馬常青

(暨南大學(xué)第六附屬醫(yī)院江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床上比較常見，發(fā)生率約為1.25 %，占所有骨折的17 %左右[1]，見于各個(gè)年齡段患者，以老年人居多，患者往往懼怕手術(shù)再次創(chuàng)傷，傾向于接受非手術(shù)的傳統(tǒng)中醫(yī)正骨夾板固定的方法。手法復(fù)位杉樹皮夾板固定，結(jié)合中藥、功能鍛煉的綜合治療，效果良好，也是中醫(yī)正骨的特色技術(shù)，被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)綜述如下。

1 杉樹皮夾板在骨折固定的臨床現(xiàn)狀

1.1 杉樹皮夾板廣泛運(yùn)用于骨折的固定

杉樹皮夾板在肢體骨折的固定廣泛使用，特別是對橈骨遠(yuǎn)端骨折的固定報(bào)道比較多。白雪[2]對120例Colles骨折(橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折)進(jìn)行手法整復(fù)、杉樹皮夾板外固定治療，進(jìn)行了平均9個(gè)月的隨訪，分別從疼痛、功能、活動(dòng)范圍和握力4個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，都取得了良好的效果(P<0.05)。丁志云等[3]對200例老年Colles骨折(橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折)進(jìn)行手法復(fù)位杉樹皮夾板固定后，臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，杉樹皮小夾板外固定對老年人Colles骨折固定臨床效果較好(P<0.05)，對老年患者骨折斷端的穩(wěn)定有良好作用，同時(shí)縮短愈合時(shí)間(P<0.05)，對患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥也少，對腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也有幫助。洪波[4]對58例Colles骨折進(jìn)行手法復(fù)位杉樹皮夾板固定，固定時(shí)強(qiáng)調(diào)了控制旋后位，以消除旋前方肌牽拉，總有效率為100 %，治愈率79.3 %。褐柱能等[5]采取手法復(fù)位杉樹皮夾板結(jié)合駁骨油治療橈骨遠(yuǎn)端骨折(包括Colles骨折、Smith骨折)，臨床觀察197例，取得良好的效果(治愈率96.45 %，其中Colles為99.5 %)，認(rèn)為杉樹皮夾板與駁骨油結(jié)合治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有疊加作用，兩者結(jié)合能夠達(dá)到良好的固定、透氣性，并改善局部循環(huán)，促進(jìn)血腫的吸收，起到抗炎消腫、促進(jìn)骨折愈合的作用。盧炬鋒等[6]則對AO-C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折采取了手法復(fù)位杉樹皮夾板固定與手術(shù)鋼板內(nèi)固定對比進(jìn)行臨床研究，每組80例，杉樹皮夾板組明顯優(yōu)于手術(shù)組(P<0.05)，優(yōu)良率分別是92.5 %、78.8 %。

杉樹皮夾板還應(yīng)用于肱骨外科頸骨折、肱骨近端骨折、手足關(guān)節(jié)骨折、肱骨髁上骨折等部位的骨折，均取得了良好的效果。鄭清對90例肱骨外科頸骨折的患者在臂叢神經(jīng)麻醉下進(jìn)行手法復(fù)位，超肩關(guān)節(jié)杉樹皮夾板固定，通過1 a的隨訪觀察，優(yōu)良率達(dá)96.7 %[7]。劉丹瓊[8]對老年肱骨近端骨折腎虛血瘀證的患者采取手法復(fù)位杉樹皮夾板固定聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯口服治療的方法，并與手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法進(jìn)行了臨床研究和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)兩種方法的臨床療效相當(dāng),但前者骨折愈合比后者快(P<0.05)，而且無手術(shù)創(chuàng)傷，不需要二期手術(shù)取內(nèi)固定。王振盛等[9]對兒童的肱骨髁上骨折采取手法復(fù)位杉樹皮夾板固定，也取得了良好效果，兒童的肱骨髁上骨折腫脹明顯，肢體腫脹與消腫進(jìn)展快，如果采取單純石膏固定，往往不能及時(shí)調(diào)整松緊，以至于骨折移位，單純靠杉樹皮固定雖然調(diào)整方便，但是控制力線、防止旋轉(zhuǎn)方面略顯欠缺，兩者結(jié)合起來，能夠互相彌補(bǔ)缺陷。李孟澤等[10]則對兒童肱骨髁上骨折采取了杉樹皮夾板固定結(jié)合中藥熏洗進(jìn)行臨床觀察對比研究，總體優(yōu)良率為91.49 %(129/141)，發(fā)現(xiàn)杉樹皮夾板結(jié)合敷藥的優(yōu)良率明顯高于單純杉樹皮夾板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.124,P=0.004,P<0.01)，在前3 d，兩組的消腫情況沒有差異(χ2=1.590,P=0.207，P>0.05)，在第7天及以后，杉樹皮夾板配合敷藥對消腫有明顯的優(yōu)勢(χ2=6.641,P=0.010，P<0.05)。不難發(fā)現(xiàn)，杉樹皮夾板對兒童肱骨髁上骨折固定的臨床效果比較理想，配合中藥外敷對消腫起到更好的作用。謝心軍等[11]采用杉樹皮夾板固定治療新鮮閉合性小兒尺橈骨雙骨折，避免了神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮等并發(fā)癥，取得了良好效果，總體優(yōu)良率達(dá)100 %(其中，優(yōu)71.4 %)。手足骨折復(fù)位固定比較困難，臨床上往往傾向于手術(shù)內(nèi)固定，也有不少文獻(xiàn)報(bào)告手法復(fù)位杉樹皮夾板固定也可以達(dá)到良好的效果。伍輝國等和徐偉玲分別通過手法復(fù)位杉樹皮固定治療閉合性指骨骨折，對多種類型、不同手指的指骨骨折與手術(shù)切開內(nèi)固定進(jìn)行對比觀察研究，杉樹皮固定非手術(shù)方法均獲得了良好的效果，外觀和功能都比較理想，而且避免了手術(shù)創(chuàng)傷。研究發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位杉樹皮小夾板固定治療兒童閉合性指骨骨折，能夠縮短愈合時(shí)間，有利于骨折愈合和手指功能恢復(fù)，降低總體費(fèi)用，減輕患兒的軀體和心理痛苦[12～13]。第5掌骨基底部骨折成年人比較多見，往往有明顯的“拳擊”傷的病史，由于骨折不穩(wěn)定，臨床上多傾向于手術(shù)內(nèi)固定，張魁等[14]對30例第5掌骨頸骨折(均為屈曲型)采取手法復(fù)位杉樹皮夾板固定進(jìn)行觀察治療，取得良好效果。馬常青[15]研究發(fā)現(xiàn)取傳統(tǒng)手法復(fù)位結(jié)合屈曲位繃帶安瓿瓶或杉樹皮固定的方法，可以獲得良好效果，其機(jī)理可能是掌骨骨折多由直接或間接暴力導(dǎo)致，由于手部的內(nèi)在肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶等因素相互牽制，掌骨骨折往往不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)短縮、成角、旋轉(zhuǎn)移位，臨床上往往傾向于采取手術(shù)切開內(nèi)固定或者閉合穿針內(nèi)固定的方法才能達(dá)到理想效果，而采取伸直位固定也往往不穩(wěn)定。另外，杉樹皮夾板也應(yīng)用于跟骨骨折、踝部骨折的固定，取得了良好的效果，分別優(yōu)良率達(dá)到95.7 %和97 %[16～17]。

1.2 杉樹皮夾板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)與注意事項(xiàng)

1.2.1 杉樹皮夾板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)

具有中醫(yī)優(yōu)勢：杉樹皮夾板是一種透氣、輕便、制作簡單且易于塑形的天然材料，既能形成足夠強(qiáng)度作為外部支撐固定，又可控制肌肉的反作用力，符合中醫(yī)正骨動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外統(tǒng)一、辨證論治的理念，較石膏托存在明顯優(yōu)勢；其次配合外敷中藥膏或中藥油有活血化瘀、消腫止痛及續(xù)筋接骨的功效，從而促進(jìn)血液循環(huán)，有利于骨折愈合；此外，杉樹皮夾板固定較石膏托固定能給腕關(guān)節(jié)獲得更大的活動(dòng)范圍，杉樹皮夾板限制了骨折移位方向的運(yùn)動(dòng)，有利于骨折穩(wěn)定的方向運(yùn)動(dòng)和不影響骨折愈合的方向運(yùn)動(dòng)則不做限制，在指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生的應(yīng)力能夠促進(jìn)消腫、止痛、預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)能夠刺激骨痂生長，利于骨折的愈合；最后，杉樹皮夾板固定骨折不影響X線拍攝，不造成偽影，便于攝片復(fù)查[5～6]。

1.2.2 杉樹皮夾板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折的注意事項(xiàng)

應(yīng)注意以下幾個(gè)方面[18～19]：①懸吊患肢于胸前，抬高患肢，以利于患肢消腫。②嚴(yán)密觀察肢端血運(yùn)，特別是固定后1 d～4 d內(nèi)更應(yīng)注意皮膚溫度、顏色、感覺、腫脹程度，手指主動(dòng)活動(dòng)等，若有血運(yùn)障礙，須及時(shí)放松扎帶；如仍未好轉(zhuǎn)，應(yīng)拆開繃帶，重新調(diào)整包扎；如若出現(xiàn)手腕及手指劇痛麻木，應(yīng)警惕肢體缺血性壞死，須及時(shí)做出診斷和必要的處理。③若夾板兩端或骨突部位出現(xiàn)疼痛點(diǎn)，須拆開夾板檢查，以防發(fā)生皮膚壓迫性潰瘍。④注意經(jīng)常調(diào)整夾板的松緊度；若肢體腫脹嚴(yán)重，須適當(dāng)放松扎帶或在掌橈側(cè)將繃帶剪斷約1 cm長缺口以減張，若腫脹逐漸消退，須及時(shí)逐漸緊縮扎帶，保持夾板固定的一定的松緊度。⑤定期復(fù)診及復(fù)查X線片，觀察夾板松緊度及骨折對位情況。一般骨折固定后的次日來門診復(fù)診，固定第1周，一般復(fù)查2次～3次，以后每周1次；成人固定一般4周，兒童3周；復(fù)位固定前2周，每周復(fù)查1次X線片，而后根據(jù)情況再次復(fù)查X線片，直至臨床愈合。⑥夾板長短及是否加壓墊和壓墊放置的位置要根據(jù)骨折的類型與移位傾向決定，以限制和阻止移位傾向給予加長的夾板與壓墊，不影響骨折移位的關(guān)節(jié)不予固定。⑦及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行伸指，握拳功能鍛煉，發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，以加速骨折愈合。

2 杉樹皮夾板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折的作用機(jī)理

橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)盡可能解剖對位，精準(zhǔn)的手法復(fù)位非常重要，穩(wěn)固而有效的固定更加重要，否則橈骨遠(yuǎn)端骨折容易再次移位，反復(fù)移位就會(huì)增加創(chuàng)傷和局部的不穩(wěn)定性。通過可塑型的杉樹皮夾板可以良好固定，四塊夾板與肢體相互擠壓形成的作用力與反作用力，以及壓墊產(chǎn)生的壓力，起到夾板對橈骨遠(yuǎn)端骨折的固定作用；扎帶產(chǎn)生的約束力與肌肉收縮產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)力，達(dá)到橈骨遠(yuǎn)端骨折穩(wěn)定的平衡；同時(shí)，肌肉收縮時(shí)可產(chǎn)生縱向擠壓力，促進(jìn)患者的骨折端緊密接觸，從而促進(jìn)骨折端的愈合[4～6]。

3 杉樹皮夾板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折與功能鍛煉、中藥應(yīng)用相結(jié)合

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折中藥三期辨證施治[18，20]

按照中醫(yī)治療骨折的三期辨證用藥：早期以活血化瘀、消腫止痛為主，選用三七、紅花、乳香(制)、沒藥、蘇木、延胡、澤蘭、川芎、當(dāng)歸、赤芍、桃仁等藥物為主煎藥或?yàn)橥枭⒎?；中期和營生新、接骨續(xù)損，選用當(dāng)歸、土鱉蟲、乳香、沒藥、丹參、煅自然銅、骨碎補(bǔ)、澤蘭、延胡索、蘇木、續(xù)斷、桑枝、桃仁等藥加減；后期益氣血、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，選用熟地、當(dāng)歸、牛膝、山萸肉、茯苓、續(xù)斷、杜仲、白芍、青皮、五加皮等藥加減。待骨折愈合去除夾板后，傷肢用中藥熏洗以活血通絡(luò)、和營衛(wèi)、潤腠理，方藥選用海桐皮、桑枝、伸筋草、透骨草、白芷、紅花、桃仁、獨(dú)活、羌活、威靈仙、赤芍、寬筋藤，川芎、桂枝等加減。

3.2 橈骨遠(yuǎn)端骨折杉樹皮夾板固定與功能鍛煉相結(jié)合

骨折復(fù)位杉樹皮夾板固定后即開始早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，循序漸進(jìn)，越早進(jìn)行效果越好。當(dāng)肌肉收縮后周徑變粗發(fā)生彈性變形，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)能向勢能的轉(zhuǎn)化，隨著肌肉松弛恢復(fù)原本狀態(tài)，釋放出儲存的能量，靜脈及淋巴系統(tǒng)在肌肉收縮運(yùn)動(dòng)的這一動(dòng)能與勢能的轉(zhuǎn)化過程中，對肢體有擠壓和舒張的作用，有利于靜脈的回流(靜脈有靜脈瓣，會(huì)單向向心性流動(dòng))和淋巴的回流(淋巴管通過擠壓、舒張，也是向心性流動(dòng))，肌肉收縮帶動(dòng)肌腱移動(dòng)，以及關(guān)節(jié)的活動(dòng)，從而達(dá)到促進(jìn)消腫、減少損傷引起的組織粘連、預(yù)防肌肉萎縮，預(yù)防手及腕關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生[4][7]。

4 結(jié)論與展望

杉樹皮夾板具有材質(zhì)輕盈、富有彈性、透氣性好，宋代醫(yī)家驗(yàn)案的《傳信適用方》中也記載其有疏風(fēng)、易于更換等優(yōu)點(diǎn)，千百年來，杉樹皮研究已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，大量的文獻(xiàn)報(bào)道與臨床觀察表明，杉樹皮夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果良好，簡、便、廉，設(shè)備要求不高，治療過程無創(chuàng)傷，掌握該項(xiàng)技術(shù)難度不大，適合在基層推廣，值得推薦。

目前研究杉樹皮夾板治療骨折固定的臨床意義上，主要集中在夾板的特性、物理性質(zhì)、生物力學(xué)的作用，而杉樹皮里含有的紫杉醇已經(jīng)是抗腫瘤的常規(guī)藥物[21]，對骨折后創(chuàng)傷修復(fù)是否也起到調(diào)節(jié)作用未見研究報(bào)告。已有研究表明，紫杉醇能夠影響細(xì)胞內(nèi)微管蛋白的裝配和紡錘絲的形成，從而抑制細(xì)胞的有絲分裂，使有絲分裂停止在細(xì)胞增殖周期的M期，避免過度增殖，屬于周期特異性調(diào)節(jié)藥物[22]。鑒于杉樹皮夾板在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療起到良好效果，紫衫醇是否在調(diào)節(jié)陰陽平衡中起到重要作用，值得進(jìn)一步研究。