高 明 董宏燕 耿艷娜 耿立梅△

(1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2020級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2021級(jí)碩士研究生，河北 石家莊 050091；3.河北省中醫(yī)院呼吸科，河北 石家莊 050011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病。在2019 年，被分別列為50～74歲和75歲以上人群全球傷殘調(diào)整壽命年 (DALYs) 的第四和第三大原因[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，至2020年，全球 COPD 發(fā)病率大約為10%，而在中國(guó)大約有2500萬(wàn)例患者，并受空氣污染、吸煙(二手煙)及年齡增長(zhǎng)等因素的影響而增加。已有研究表明，COPD的氣流受限進(jìn)行性加重與有毒顆粒或氣體引起氣道和(或)肺泡異常密切相關(guān)[2]。

耿立梅教授為河北省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，河北省第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì)主任委員，河北省中醫(yī)院重大疑難疾病呼吸專業(yè)首席專家。其致力于中西醫(yī)治療呼吸道疾病近20年，博采眾家之長(zhǎng)，自成體系?，F(xiàn)將耿立梅教授基于“濁毒理論”，以“通肺降濁”法論治霧霾暴露下COPD急性發(fā)作期(AECOPD)的思路總結(jié)分析如下。

1 AECOPD與霧霾相關(guān)性

AECOPD是COPD呼吸道癥狀短期內(nèi)急性惡化的狀態(tài)，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難加重，咳嗽加劇，咳痰量增多和(或)出現(xiàn)膿性痰液，氣道黏膜充血水腫，肺功能提示肺換氣和肺通氣功能異常，極易導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，甚者并發(fā)呼吸衰竭和多器官功能障礙，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高及死亡率高等特點(diǎn)。臨床治療以平喘、抗感染、化痰、擴(kuò)張支氣管及緩解支氣管痙攣為主要原則，以控制急性加重的病情。

吸煙和空氣污染是AECOPD的常見誘因。霧霾天氣是各種懸浮顆粒物含量超過大氣循環(huán)能力和承載度的一種大氣污染狀態(tài)，其中PM2.5被認(rèn)為是造成霧霾天氣的“元兇”。PM2.5可攜帶大量細(xì)菌、真菌和重金屬離子等有毒物質(zhì)，并隨呼吸進(jìn)入機(jī)體，刺激咽喉、氣管，隨呼吸進(jìn)入肺泡并沉積，甚至可穿透肺泡壁，破壞肺泡血—?dú)馄琳线M(jìn)入血液循環(huán)，引起機(jī)體相應(yīng)的病理生理改變[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，部分COPD患者每遇霧霾天氣時(shí)就會(huì)出現(xiàn)以胸悶、氣短為主伴或不伴咳嗽的癥狀，耿立梅教授認(rèn)為這與霧霾天氣時(shí)的低氣壓、高濕度“靜態(tài)”狀態(tài)密切相關(guān)。調(diào)查顯示，大氣污染物濃度可影響老年AECOPD的發(fā)病，月住院人數(shù)與二氧化硫(SO2)、PM2.5濃度及霧霾天數(shù)呈正相關(guān)，且老年女性AECOPD患者對(duì)SO2、PM2.5更敏感[4]。既往研究表明，PM2.5的長(zhǎng)期暴露可降低成人的肺功能，是AECOPD反復(fù)發(fā)作、急性進(jìn)展的重要因素[5]，并可通過氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答來促進(jìn)COPD進(jìn)展[6]。

2 基于“濁毒理論”探討霧霾與AECOPD

2.1 從“濁毒”認(rèn)識(shí)霧霾致病 “濁”與“毒”在歷代醫(yī)家的論著中均分而論之，國(guó)醫(yī)大師李佃貴將其歸納、總結(jié)、升華，創(chuàng)新性地提出“濁毒”這一概念。濁毒來源，無(wú)非內(nèi)外，在外者諸如外感六淫、疫毒之類，于內(nèi)者諸如臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常而內(nèi)生痰濕等，清除不及，久蘊(yùn)成毒?！督饏T要略心典》中曰“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，意為毒為邪氣積聚日久而成。濁與毒相互獨(dú)立又相互轉(zhuǎn)化[7]，二者常彼此膠結(jié)，共同致病。濁者黏膩，毒者峻猛善變，濁毒致病常具黏滯膠著，纏綿難愈，變化急劇，病勢(shì)嚴(yán)重的特性。霧霾為霧與霾的混合產(chǎn)物。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，霧為水濕，屬濕邪范疇；霾具渾穢之性，故霾混于濕則成濁毒。耿立梅教授認(rèn)為，霧霾屬于“天之濁毒”，分為“霧濁”“霾毒”，其邪氣屬性包括濁性、燥性、毒性[8]。

霧霾性濁，易化濕成痰?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》載“寅卯辰, 即厥陰也，故厥陰時(shí)無(wú)擾于筋，見霧露也，陰衰見濕，因招寒濕病”。霧霾為外邪，彌漫于天地，隨呼吸入肺。霧霾性濁黏膩，易阻遏氣機(jī)。霧霾犯肺，困阻氣機(jī)，致肺宣發(fā)肅降失調(diào)，則吸清呼濁受限，濁氣停于內(nèi)，水谷精微布散不及皮毛，營(yíng)衛(wèi)失和；氣機(jī)阻滯,氣不化津，津液輸布不利，則生水濕，水濕不散聚而為痰?；颊呙坑鲮F霾天氣而感肢體困重、疲倦無(wú)力，或有頭重昏蒙感，皆因霧霾之濁性困阻氣機(jī)或因霧霾化濕成痰，蒙蔽清竅所致[9]。霧霾黏膩，臨床見霧霾致病者，多病程纏綿，遷延反復(fù)。

霧霾性燥，易耗傷津液?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“金郁之發(fā)，天潔地明，風(fēng)清氣切，大涼乃舉，草樹浮煙，燥氣以行，霿霧數(shù)起，殺氣來至，草木蒼干，金乃有聲。故民病咳逆……”《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言“燥勝則干”。肺為清虛之臟，喜潤(rùn)惡燥，通于秋氣。霧霾發(fā)生于秋冬之季，燥為秋令主氣。秋燥本易傷肺，而霧霾與秋燥相合，更可致肺燥津虧[10]。故霧霾犯肺，臨床可見干咳聲嘶，“煙氣噴嗆感”[11]。

霧霾性毒，致病兇險(xiǎn)?！妒酚洝酚涊d：“且淮南王為人剛，今暴摧折之，臣恐卒逢霧露病死?！膘F霾是由煙塵顆粒、重金屬離子、細(xì)菌病毒等多種有毒物質(zhì)組成的氣溶膠粒子，為“外毒”[12]，侵入人體，易損傷正氣，攻擊臟腑，敗壞形體，危害生命，有發(fā)病急驟、傳變迅速、病勢(shì)危重、復(fù)雜多變的特點(diǎn)。臨床報(bào)道顯示，霧霾可誘發(fā)或加重哮喘、COPD、肺癌等多種呼吸道疾病，危及患者生命[13-14]。

綜上可見，霧霾邪氣致病兼具濁、燥、毒三性，與濁毒致病黏膩難去、常相兼夾為患、發(fā)病急驟等有著一致性。霧霾來自天地自然，故為“天之濁毒”。

2.2 基于“濁毒”認(rèn)識(shí)霧霾暴露下AECOPD病因病機(jī) AECOPD屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺脹”范疇，其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛者以肺、脾、腎三臟虛損為主，標(biāo)實(shí)主要為濁毒。耿立梅教授認(rèn)為，濁毒內(nèi)蘊(yùn)是霧霾暴露下AECOPD的核心病機(jī)，并貫穿病程始終。

2.2.1 霧霾犯肺，濁毒始生 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載“天氣通于肺”。肺為華蓋，開竅于鼻，與大氣相通。肺宣發(fā)肅降有序，氣機(jī)運(yùn)行有調(diào)，則吐故納新正常，腠理開闔有度，毛竅肌腠得養(yǎng)，布散津精有司，營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和。而肺為嬌臟，最易感邪。霧濁、霾毒等“天之濁毒”隨呼吸而入，首先犯肺，困阻氣機(jī)，損傷肺陽(yáng)，擾亂其宣發(fā)肅降。宣發(fā)肅降失常，則氣機(jī)上逆而致咳嗽，呼吸急促，連聲作嗆。氣機(jī)運(yùn)行不暢，故感困倦乏力?！独m(xù)名醫(yī)類案》曰：“肺易感受寒邪，既病于主氣之肺陽(yáng)，陽(yáng)氣益不得施化，而水中之陽(yáng)化更微，致濕淫滋患?！狈侮?yáng)主溫煦機(jī)體，司肺氣宣發(fā)，調(diào)節(jié)津液輸布代謝，防御外邪[15]。霧霾襲肺，損傷肺陽(yáng)，陽(yáng)氣不化津液,津液內(nèi)聚，久則成濕成痰，而霧霾又為“天之濁毒”，侵犯人體，難以速去，與體內(nèi)痰濕相合，阻塞氣道，從而導(dǎo)致咳、痰、喘等癥狀。現(xiàn)代研究表明，霧霾中的PM2.5可作用于氣管、支氣管，導(dǎo)致炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激和免疫失衡等，出現(xiàn)咳嗽、咯痰等癥狀[16]。霧濁、霾毒為氣道炎癥的始動(dòng)因素之一。

2.2.2 濁毒留滯，變生他證 《證治匯補(bǔ)》云：“人之氣道，貴乎清順，則津液流通，何痰之有?！膘F濁霾毒未及時(shí)肅清，亦或長(zhǎng)期暴露于霧霾環(huán)境下，霧濁霾毒在肺內(nèi)沉積日久蘊(yùn)化為毒，阻遏氣機(jī)，肺絡(luò)受阻，氣血津液運(yùn)行失常，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，瘀血內(nèi)阻[17]，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，致使肺氣不能斂降而成肺脹。《丹溪心法》記載“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。濁毒阻肺，精微宣降失司，清竅失養(yǎng)，加之濁邪害清，易神識(shí)昏蒙。痰瘀濁毒在體內(nèi)互生互化互結(jié)，深伏肺中，進(jìn)一步損傷肺臟，加之咳喘日久，傷精耗氣，肺病及脾，肺脾兩虛，水液代謝失常更劇，痰濕蘊(yùn)結(jié)易生熱毒。母病及子，肺病及腎，則腎失攝納，而見氣短喘滿不接，動(dòng)則尤甚。若傷及腎陽(yáng)，不能溫化水液，水濕內(nèi)停，犯溢肢體，則見肢體水腫；水凌心肺，則見氣喘、心悸，發(fā)為危急重癥。

2.2.3 濁毒傷正，遷延反復(fù) 濁毒蘊(yùn)藏機(jī)體，成為致病“伏邪宿毒”，損傷機(jī)體正氣的同時(shí)，又增強(qiáng)機(jī)體對(duì)外邪的易感性[18]。若復(fù)感霧濁、霾毒、六淫等邪氣時(shí)，擾動(dòng)“伏邪宿毒”，則咳喘再作，遷延反復(fù)。

因此，耿立梅教授認(rèn)為，長(zhǎng)期霧霾暴露為AECOPD形成及發(fā)作的始動(dòng)誘因；霧濁、霾毒留滯不去，繼而影響氣血津液和臟腑功能，導(dǎo)致“內(nèi)之濁毒”，內(nèi)外濁毒相合，是AECOPD病情急性進(jìn)展、病情危重的原因；霧濁、霾毒損傷正氣，肺內(nèi)穩(wěn)態(tài)環(huán)境破壞，是AECOPD病情纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)。

3 “通肺降濁”治療霧霾暴露下AECOPD

耿立梅教授深入研究“濁毒”致病特點(diǎn)，并依據(jù)多年基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，總結(jié)多年AECOPD臨床診治經(jīng)驗(yàn)，以“通肺降濁”法，“蟬龍定喘湯”治療霧霾暴露下AECOPD。

3.1 “通肺降濁”法 “通”源于《葉天士診治大全》中治奇經(jīng)之“通因”法，為通達(dá)、暢達(dá)之意。耿立梅教授認(rèn)為，此處“肺”不僅指宏觀之臟腑，更指微觀之肺絡(luò)。肺絡(luò)是肺臟正常發(fā)揮生理功能的重要組成。依據(jù)生理功能，肺絡(luò)有血絡(luò)與氣絡(luò)之別[19]。血絡(luò)行血而濡潤(rùn)臟腑，滋養(yǎng)臟神，化生神氣。氣絡(luò)行氣，溫煦機(jī)體，固護(hù)本臟。二者雖“各行其道”，但又相互交錯(cuò)，互為其用。現(xiàn)代研究顯示，肺氣絡(luò)相當(dāng)于解剖學(xué)中的主支氣管，肺血絡(luò)與肺內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)相一致，肺絡(luò)是運(yùn)行氣血的重要通道，是肺臟正常運(yùn)轉(zhuǎn)、發(fā)揮功能的重要組織基礎(chǔ)[20-21]?！敖j(luò)以通為用”，故“通絡(luò)”意為使肺絡(luò)通達(dá)、流利，則氣血運(yùn)轉(zhuǎn)通暢無(wú)阻，柔和有力，絡(luò)暢則新陳代謝有常?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌份d“夫通則不痛，理也，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也。虛者，助之使通，寒者，溫之使通，無(wú)非通之之法也。若必以下瀉為通，則妄矣”?！端貑枴ち⒅即笳摗份d“非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。所謂降濁，一為“和降”肺之上逆之氣，使咳止喘平；二為“肅降”機(jī)體內(nèi)的痰瘀濁毒，給邪以出路。

霧霾暴露下AECOPD是內(nèi)外濁毒共同作用的結(jié)果。濁毒致病具有難治性、頑固性的特點(diǎn)。若徒解其毒則濁難去，徒化其濁則毒更甚。治療濁毒所致疾病，其法有二：一者給邪以出路化濁解毒；二者截?cái)酀岫镜纳伞！巴ǚ谓禎帷狈⒆阌陟F霾暴露下AECOPD發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)，充分抓住肺絡(luò)“以通為要”的生理特性，暢肺絡(luò)而清濁毒，暢氣機(jī)而排濁毒，護(hù)正氣而御濁毒，恢復(fù)肺絡(luò)正常的生理功能，以復(fù)肺臟原本生機(jī)。

3.2 蟬龍定喘湯 該方由蟬蛻12 g、地龍12 g、桔梗12 g、杏仁12 g、川芎9 g、赤芍9 g、黃芪10 g、白術(shù)10 g組成，具有通肺化濁、祛痰通絡(luò)、固護(hù)正氣的功效。其用藥特點(diǎn)分析如下。

3.2.1 暢肺絡(luò)而清濁毒 蟲蟻之品善攻逐走竄，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，祛痰散瘀。耿立梅教授妙用蟬蛻、地龍為主藥?！侗静菥V目》載“蟬乃土木余氣所化，飲風(fēng)吸露，其氣清虛”。蟬蛻質(zhì)清味薄，入肺經(jīng)，善搜風(fēng)通絡(luò)。風(fēng)易挾痰挾瘀，以蟬蛻之性，搜風(fēng)暢通肺絡(luò)以祛除痰瘀濁毒。地龍，上可食膏壤，下可飲黃泉，其形曲似龍，故又名曲蟺[22]。地龍入肝、肺經(jīng)，性善走竄,功專通經(jīng)活絡(luò)，具祛瘀通絡(luò)、止咳平喘、清熱化痰之功。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤取其喜食沙土之性，用以清除肺中吸入的霧霾微粒，達(dá)到清肺熱、解霾毒之效，治療霧霾性肺損傷[23]。耿立梅教授取此二蟲，搜刮肺絡(luò)濁毒。無(wú)論是吸入的霧濁、霾毒，亦或內(nèi)生的痰瘀濁毒，常配伍僵蠶、全蝎等搜剔入絡(luò)之品，肅清肺絡(luò)，使肺氣、血二絡(luò)通暢。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，蟬蛻具有解痙、抗感染、祛痰、平喘的作用[24]。地龍中的活性分能抗炎，改善氣道重構(gòu)，抗肺纖維化[25-26]。

3.2.2 暢氣機(jī)而排濁毒 氣機(jī)不利則生痰濁，而霧濁霾毒又易攜濕氣。因此，耿立梅教授藥用桔梗、杏仁，以“提壺揭蓋”。桔梗性苦、辛，為肺經(jīng)引經(jīng)藥，諸藥舟楫，能載藥上行，可開提肺氣、宣肺、祛痰、平喘、排膿?！堕L(zhǎng)沙藥解》中記載：“苦杏仁疏利開通，破壅降逆……調(diào)理氣分之郁，無(wú)以易此。其諸主治，治咳逆……潤(rùn)大腸，通小便，種種功效，皆其降濁消郁之能事也。”苦杏仁擅肅降，可降氣祛痰，止咳平喘，又潤(rùn)腸通便。二者相須為用，宣降相宜，疏理?xiàng)l達(dá)氣機(jī)，恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降功能。正所謂“治痰先治氣，氣順則痰消”，張景岳亦用二者開闔肺氣，清解肺中痰熱[27]?；颊甙橛邢轮[等“溢飲”之象時(shí)，亦可用之，以助肺氣而通調(diào)水道，利水消腫[28]。

3.2.3 護(hù)正氣而御濁毒 肺絡(luò)為衛(wèi)氣營(yíng)血環(huán)流輸布的通路之一，有著細(xì)小而布散范圍廣、分支數(shù)量多、氣血運(yùn)行較緩的特點(diǎn)，這就造成了肺絡(luò)易虛、易瘀的病理特點(diǎn)[29]。宗氣乃積于胸中之大氣，為諸氣之綱領(lǐng)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“此氣一虛，呼吸即覺不利?！币虼?，治絡(luò)病必通，又寓通于補(bǔ)，耿立梅教授稱之為“護(hù)正氣而御濁毒”，藥用經(jīng)方“玉屏風(fēng)散”之黃芪、白術(shù)，以補(bǔ)中寓散。黃芪補(bǔ)肺、脾二氣，又行滯通痹，利水消腫；白術(shù)苦溫，燥濕健脾，溫化水飲。二藥合用，固護(hù)肺脾，以防痰瘀內(nèi)生，正所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”。基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)證明，玉屏風(fēng)散可以有效抑制炎性反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減少COPD急性加重[30-31]。血脈不通，氣不往來。故耿立梅教授藥用“血中氣藥”川芎，既能活血化瘀，又行氣化滯；“赤芍藥,主破散,主通利”(《本草經(jīng)疏)》，取赤藥以既散瘀又涼血活血。赤芍與川芎相伍，既可調(diào)和川芎溫燥之性，又能增強(qiáng)活氣血、化瘀毒之功，同時(shí)借川芎行氣之力，加倍行血破滯之效。

3.2.4 辨證加減 中醫(yī)講求辨證論治，治病當(dāng)“不拘泥于一方一藥”。AECOPD病機(jī)復(fù)雜，臨床癥狀隨個(gè)體不同而各有特點(diǎn)，故當(dāng)處方靈活運(yùn)用。在蟬龍定喘湯基礎(chǔ)上，若初感霧濁霾毒，困遏陽(yáng)氣偏寒者，見咳吐清稀泡沫或水樣痰涎、乏力困倦等癥，可予干姜、細(xì)辛、桂枝以溫化霧濁霾毒；若痰熱濁毒較盛者，表現(xiàn)為胸部悶滿不適，咳痰較多，痰黃而黏，甚則濃痰，可予浙貝母、瓜蔞、魚腥草、竹茹、敗醬草等藥以清化痰熱濁毒，寬胸理氣；若痰濁明顯但熱象不甚，胸悶，痰白黏、質(zhì)地清稀者，可予清半夏、芥子、陳皮、茯苓等藥以健脾化痰濁；若喘息兼咳嗽明顯者，可予白果、炙麻黃、桑白皮、紫蘇子、百部等藥以平喘止咳；若瘀滯明顯，表現(xiàn)為面色晦黯，皮膚、口唇紫紺，舌下脈絡(luò)迂曲或局部伴有刺痛者，可予桃仁、紅花、丹參、香附、白芍等藥以理氣活血化瘀。

小結(jié)《醫(yī)門棒喝》中有言：“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無(wú)伏邪?！毙岸旧凭郏舴诜?，凝結(jié)氣血，化生積熱，每每再感，引毒更劇。霧濁霾毒可與痰瘀濁毒等病理產(chǎn)物相結(jié)合，潛藏于人體。當(dāng)復(fù)感霧霾等外邪時(shí)，患者病情復(fù)發(fā)，可在短時(shí)間內(nèi)急性加重。耿立梅教授指出，臨床治療中AECOPD患者多伴有細(xì)菌或真菌等微生物感染，有些由外界傳入，有些是在體內(nèi)潛伏，這些因素往往誘發(fā)或加重患者病情，這與濁毒致病有著極為相似之處。耿立梅教授總結(jié)多年臨床診治經(jīng)驗(yàn)，臨床上辨證結(jié)合辨病，歸納認(rèn)為霧霾、濁毒為“天之濁毒”，致病兼具濁、燥、毒的特點(diǎn)，采用“通肺降濁法”，“一通一降”，給濁毒以出路，又固護(hù)正氣，御濁毒于外，治療霧霾暴露下AECOPD取得了較好的療效?；凇皾岫纠碚摗碧接戩F霾暴露下AECOPD的病因病機(jī)及治療，為科學(xué)研究和臨床診療提供了新思路。