李玉美,張沂潔,劉燕,衛(wèi)紅利,姜紅

(青島大學附屬醫(yī)院新生兒科,山東 青島 266003)

牛奶是人類生命早期最常見的食物過敏原之一[1]。牛奶蛋白過敏(CMPA)是機體針對牛奶蛋白產(chǎn)生的一種免疫介導的反應[2]。近年來，CMPA逐漸得到大家認識和重視，但新生兒嚴重CMPA，特別是免疫球蛋白E(IgE)介導的過敏性休克較少見。本文報告1例早產(chǎn)兒嚴重CMPA，并進行文獻復習。

1 病例報告

病兒，女，23 min。因“母孕33+2周早產(chǎn)，窒息復蘇后23 min”收入青島大學附屬醫(yī)院。病兒系第5胎第1產(chǎn)，剖宮產(chǎn)娩出，出生體質(zhì)量1 950 g，1、5、10 min Apgar評分分別為6、7、7分。母親既往3次因“胚胎停育”流產(chǎn)，1次因“胎兒臍血流消失，發(fā)育遲緩”行引產(chǎn)術(shù)。母親為過敏體質(zhì)，既往有“高泌乳素血癥”史2年和“免疫相關(guān)疾病”史1年。入院體檢：體溫36.1 ℃，脈搏123 min-1，呼吸52 min-1，血壓7.98/3.59 kPa，體質(zhì)量1.95 kg；早產(chǎn)兒外貌；呼吸節(jié)律欠規(guī)則，三凹征弱陽性，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心率123 min-1，心音有力，律齊，未聞及明顯雜音；腹軟，肝脾肋下未觸及；肌張力偏低，原始反射部分引出。

入院第1天給予早產(chǎn)兒奶每次2 mL、每3 h 1次微量喂養(yǎng)，多次殘奶，且胃內(nèi)引流出咖啡色絮狀物，考慮喂養(yǎng)不耐受，予禁飲食。入院第6天，給予深度水解配方奶(藹爾舒)喂養(yǎng)，病兒耐受好，逐漸過渡為全腸內(nèi)營養(yǎng)，奶量達每次45 mL、每3 h給予1次，無其他靜脈液體。入院第27天，給予母乳45 mL喂養(yǎng)2次，病兒消化吸收好。入院第28天，給予早產(chǎn)兒奶45 mL喂養(yǎng)1次，喂奶后30 min病兒出現(xiàn)煩躁哭鬧，伴有氣促，全身皮膚潮紅，可見紅色風團樣皮疹，雙側(cè)耳廓紅腫。查體：血壓9.18/4.12 kPa，呼吸65 min-1；心率205 min-1，律齊，心音稍低，毛細血管充盈時間4 s。急查血氣分析，pH值為7.43，二氧化碳分壓為4.00 kPa，氧分壓13.27 kPa，鉀離子4.6 mmol/L，鈣離子1.3 mmol/L，氯離子109.0 mmol/L，葡萄糖6.2 mmol/L，乳酸2.7 mmol/L，實際堿剩余-4.3 mmol/L，實際碳酸氫鹽19.2 mmol/L。鑒于病兒近1周無輸液及用藥史，考慮CMPA合并過敏性休克。立即取出胃內(nèi)未消化奶液15 mL，行洗胃治療，給予腎上腺素0.02 mg靜注、9 g/L氯化鈉溶液25 mL擴容及地塞米松0.5 mg靜注。10 min后監(jiān)測病兒血壓升至9.17/6.25 kPa，皮膚潮紅漸緩解，呼吸平穩(wěn)；30 min后心率降至160 min-1。當日更改為氨基酸奶喂養(yǎng)，未再出現(xiàn)異常表現(xiàn)。

輔助檢查：當日(入院第28天)行血常規(guī)檢查示嗜酸性粒細胞計數(shù)0.17×109/L，嗜酸性粒細胞百分比2.3%，血紅蛋白99 g/L。次日復查血常規(guī)示嗜酸性粒細胞計數(shù)1.81×109/L，嗜酸性粒細胞百分比為27.2%。第4天復查血常規(guī)示嗜酸性粒細胞計數(shù)2.22×109/L，嗜酸性粒細胞百分比32.4%。第9天查牛奶蛋白特異性IgE濃度為1.2 kU/L，血清特異性IgE濃度分級為2級。第11天復查血常規(guī)示嗜酸性粒細胞計數(shù)0.70×109/L，嗜酸性粒細胞百分比15.2%，血紅蛋白91 g/L。

病兒診斷為低出生體質(zhì)量兒、早產(chǎn)兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、CMPA、過敏性休克、早產(chǎn)性貧血、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息等，在我院新生兒科住院治療41 d。出院后繼續(xù)氨基酸奶喂養(yǎng)，定期門診隨訪，循序過渡為深度水解奶及母乳喂養(yǎng)，病兒生長發(fā)育良好,病情未再反復。

2 討 論

食物過敏是全球關(guān)注的公眾衛(wèi)生問題，其發(fā)生率呈上升趨勢，CMPA是嬰兒最常見的食物過敏[3-4]。發(fā)達國家1歲內(nèi)兒童CMPA的患病率為0.5%～3.0%[5-6]，在我國其患病率約為2.69%[7]。關(guān)于新生兒CMPA發(fā)病率的研究較少，目前尚無定論。有研究顯示，新生兒期男嬰CMPA發(fā)生率明顯高于女嬰[8-9]，且與剖宮產(chǎn)、過敏相關(guān)疾病家族史有明顯相關(guān)性[7]。研究表明，早產(chǎn)兒CMPA起病時間多在生后3～4周，足月兒起病時間多在生后1～2周，早產(chǎn)兒CMPA起病時間晚，可能由于其免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，導致發(fā)生過敏癥狀延遲[10]。

CMPA是對牛奶的免疫介導反應，根據(jù)免疫反應機制，CMPA可分為IgE介導、非IgE介導和混合介導(IgE與非IgE結(jié)合)3種類型[11-13]。但新生兒CMPA多為非IgE介導或混合介導，僅有少量IgE介導CMPA的報道，且多為足月兒。不同類型CMPA表現(xiàn)各異，IgE介導的CMPA屬于Ⅰ型超敏反應，通常進食數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)癥狀，臨床主要表現(xiàn)為皮膚黏膜癥狀(蕁麻疹、血管性水腫)、呼吸系統(tǒng)癥狀(喉頭水腫、呼吸困難、咳嗽和喘息)、消化道癥狀(腹痛、嘔吐和腹瀉)和心血管癥狀(頭暈、意識模糊和低血壓)等，嚴重者會出現(xiàn)過敏性休克等表現(xiàn)[14-16]。

目前，開放性口服食物激發(fā)試驗是診斷CMPA的“金標準”[16]。由于IgE介導的CMPA會發(fā)生嚴重過敏癥狀，食物誘發(fā)存在風險，故口服食物激發(fā)試驗適用于非IgE介導和混合介導CMPA的診斷。血清牛奶蛋白特異性IgE檢測和皮膚點刺試驗對診斷IgE介導的CMPA具有重要意義。有研究結(jié)果顯示，臍血IgE水平升高且有過敏家族史對嬰兒過敏性疾病的發(fā)生具有預測價值[17]，但對新生兒CMPA是否具有預測作用尚無研究。特應性斑貼試驗、診斷性回避試驗對CMPA均有一定診斷價值。外周血嗜酸性粒細胞水平檢測為CMPA的非特異性檢測方法，研究表明，CMPA可以引起早產(chǎn)兒外周血嗜酸性粒細胞增多[18]。新生兒嗜酸性粒細胞計數(shù)相對較高，以絕對計數(shù)大于0.7×109/L為嗜酸性粒細胞增多癥標準[19]。但新生兒嗜酸性粒細胞水平可受多種因素的影響。

嚴重的CMPA事件，特別是過敏性休克的發(fā)生較為少見，且報道多為足月兒。CANTANI等[20]分析總結(jié)了143例1～8月齡CMPA病兒的病例資料，其中9例出現(xiàn)過敏性休克。TARIM等[21]報道了1例有特應性疾病家族史的7周齡的足月兒，在給予部分水解配方奶喂養(yǎng)后死于過敏性休克。DEMIRD?VEN等[22]報道1例胎齡38周的足月兒，在生后16 d給予配方奶喂養(yǎng)后出現(xiàn)了蕁麻疹和休克癥狀，予以腎上腺素、抗組胺藥物、地塞米松、沙丁胺醇霧化治療后癥狀緩解。LIFSCHITZ等[23]報道1例足月兒，在生后8 d給予配方奶喂養(yǎng)后發(fā)生CMPA性休克。

本例病兒系早產(chǎn)兒，剖宮產(chǎn)娩出，母親為過敏體質(zhì)，在生后28 d(糾正胎齡37+2周)換用配方奶喂養(yǎng)30 min后發(fā)生IgE介導的過敏性休克，給予腎上腺素靜注、生理鹽水擴容及地塞米松靜注治療后，病兒癥狀緩解。當日查血常規(guī)示嗜酸性粒細胞水平處于正常范圍，次日復查示嗜酸性粒細胞計數(shù)及百分比升高，并呈上升趨勢，嗜酸性粒細胞計數(shù)最高達2.22×109/L，已達到嗜酸性粒細胞增多癥標準。換用氨基酸奶后，動態(tài)監(jiān)測嗜酸性粒細胞水平呈下降趨勢，考慮為CMPA引起的反應性嗜酸性粒細胞增多癥。另外，行牛奶蛋白特異性IgE濃度檢測為2級，且食物回避后未再出現(xiàn)過敏表現(xiàn)，CMPA診斷明確。

綜上所述，新生兒嚴重CMPA較為少見，本例IgE介導的早產(chǎn)兒嚴重CMPA鮮有報道。目前對于新生兒CMPA尚無統(tǒng)一診斷標準，且缺乏可靠的檢測方法。CMPA確診病兒母親要注意飲食回避，給予氨基酸配方奶或深度水解配方奶喂養(yǎng)。對于有高風險家族史新生兒應加強早期喂養(yǎng)指導，要做到早期識別、診斷，及時干預，重視對嚴重CMPA嬰兒的急救。