楊立紅，朱正業(yè)

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，安徽 合肥 230012；2.安徽大學(xué) 歷史學(xué)院，安徽 合肥 230039)

黑熱病(Kala-azar)又稱內(nèi)臟利什曼病(Visceral Leishmaniasis)，是由杜氏利什曼原蟲(Leishmanis Donovania)引起、經(jīng)白蛉叮咬傳播的慢性地方性傳染病。該病于19世紀(jì)中葉盛行于印度阿薩姆山區(qū)，患者因膚黑發(fā)熱，故中文譯為“黑熱病”。1904年，德國醫(yī)生Marchand確認(rèn)其在一名僑居中國青島的德國死亡士兵脾臟、肝臟和骨髓巨噬細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)的小體為利什曼原蟲，初次證實中國有黑熱病存在[1]。在中國，患者典型臨床癥狀為脾臟、肝臟腫大并變硬成塊，故又有“痞塊病”“大肚子病”“大肚子痞”之稱。該病于清末民初傳入淮河流域，主要分布在農(nóng)村。在多種因素的耦合作用下，黑熱病蔓延迅速，至1937年，淮河上下游一帶，“幾無縣無之”[2]。從流行病學(xué)角度看，傳染病在人群中傳播，必須具備三個環(huán)節(jié)，即傳染源、傳播途徑、易感人群，只有這三個環(huán)節(jié)同時存在，傳染病才能傳播與流行?？v觀民國時期淮河流域黑熱病流行史，正是上述三個環(huán)節(jié)的相互作用、不斷強化，導(dǎo)致黑熱病在淮河流域長期肆虐。那么，引致這三個環(huán)節(jié)不斷強化、黑熱病愈演愈烈的深層次因素又有哪些？就目前所及，尚未有學(xué)者對此問題做專門研究①。鑒于此，本文擬從傳染源、傳播途徑、易感人群三個層面，對民國時期淮河流域黑熱病長期流行的原因做一探析。

一、“無力就醫(yī)”——傳染源越來越多

民國時期，淮河流域農(nóng)家主要以農(nóng)作物經(jīng)營收入為主，畜業(yè)及副業(yè)收入為數(shù)極少；而農(nóng)作物的經(jīng)營，因土地貧瘠及生產(chǎn)技術(shù)落后，收入很低。收入甚微決定了其消費水平亦較低，為了維持最低生存需求，淮河流域農(nóng)家習(xí)慣于“量入為出”，即便如此，多數(shù)農(nóng)家仍處于入不敷出、朝不保夕的貧困狀態(tài)。

收支情況是反映百姓經(jīng)濟狀況的一個重要維度。根據(jù)卜凱調(diào)查，1921—1925年，懷遠(yuǎn)縣124戶農(nóng)家平均年收入189.94元，年支出185.16元，其中，食物支出107.17元，占總支出的57.88%；宿縣286戶農(nóng)家平均年收入258.99元，年支出259.26元，其中，食物支出153.48元，占總支出的59.20%[3]85，512。兩縣收支情況與消費結(jié)構(gòu)也從一個側(cè)面反映農(nóng)民生活十分貧苦。1922年夏，馬倫等對宿縣558戶農(nóng)家收入情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果詳見表1。

表1 1922年宿縣農(nóng)家年收入情況一覽表

由表1可見，宿縣558戶農(nóng)家總收入為153 973元，戶均275.94元。其中，年收入在200元以下者共計400家，占總戶數(shù)的71.68%；年收入在200—300元者50家，占總戶數(shù)的8.96%，戶均256.04元；年收入在300元以上者108家，占總戶數(shù)的19.36%[4]96-97。從調(diào)查情況看，介于戶均收入?yún)^(qū)間者最少，高于戶均收入者其次，低于戶均收入者最多，以卜凱調(diào)查的宿縣戶均年支出259.26元為參照，約80%的農(nóng)戶處于入不敷出的境況。

由于材料缺乏，我們無法對民國時期淮河流域農(nóng)民的收支情況做出一個準(zhǔn)確統(tǒng)計。但通過上述收支數(shù)據(jù)的比較可以看出，其時淮河流域廣大農(nóng)村呈現(xiàn)一種“共同貧困”的局面，大部分農(nóng)民終歲勤勞，收入仍不夠支出，解決溫飽成為其生活核心問題，用于醫(yī)藥方面的支出微乎其微。根據(jù)卜凱調(diào)查，1921—1925年，懷遠(yuǎn)縣124戶農(nóng)家年均醫(yī)藥支出3.77元，占總支出的2.04%；宿縣286戶農(nóng)家年均醫(yī)藥支出3.03元，占總支出的1.17%[3]85，512。誠如麥克尼爾所述：“醫(yī)學(xué)對人口的影響還是顯得微不足道，因為很少有人付得起昂貴的醫(yī)療費用。”[5]194

民國時期，淮河流域部分醫(yī)院雖已有療效較好的進(jìn)口藥可以醫(yī)治黑熱病患者，但價格高昂。1920年，連云港境內(nèi)開始用吐酒石、新斯銻波霜等進(jìn)口藥治療黑熱病，醫(yī)治1例需30元[6]2464。1925年前后，沭陽縣使用土酒石進(jìn)行治療，但需注射30—40次才能達(dá)到總劑量，一個療程往往需要幾個月，每例藥價折合小麥500斤[7]172。1934年，沛縣西醫(yī)使用新斯銻波霜進(jìn)行治療，每支收取20元，治療1例藥費折合小麥1 500斤[8]33。1937—1940年期間，莒南縣使用銻劑治療，每例折合500—1 000斤糧食或5—10斤生絲[9]101-102。1943年，西醫(yī)吳興邦在鳳臺縣劉樓使用新斯銻波霜治療黑熱病，每例折合小麥近1 000斤[10]587。1946年，虞縣楊集一帶采用德國進(jìn)口的斯銻黑克治療黑熱病，每例折合小麥400斤左右[11]443。由上可見，使用進(jìn)口藥治療黑熱病的費用沒用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因時因地而異，但總體上講費用奇高，治療1例折合小麥400—1 500斤，故此病也被群眾懼稱為“錢塊”或“錢痞”。

淮河流域一帶罹患黑熱病的多為貧苦農(nóng)民，“生活且不可得，醫(yī)費復(fù)從何來？”[12]因此，他們雖明知有進(jìn)口藥可以救命，但因支付不起昂貴的醫(yī)療費用，不得不放棄治療。眾多無錢醫(yī)治的患者不僅隨時有死亡的危險，而且在中華白蛉吸食人血時，它會將疾病傳染給患者家人或周邊人。有人指出：“這個人家只要有一個人死了，接下去就有第二個生病，第二個死亡，等到第二個死亡時又有第三個患病了，這樣一個兩個死下去，往往不到兩三年，可以把一個人家的人完全死光?！盵13]1927年，沭陽縣龍廟區(qū)仲灣鄉(xiāng)18戶人家中有18人患黑熱病，先后死亡16人[7]172。1932—1935年，宿遷縣來龍鄉(xiāng)雙張圩子27戶患黑熱病，死亡82人，其中張統(tǒng)龍一家16人、張繼英一家6人全部死亡[14]105。1934年，在漣水境內(nèi)病區(qū)，竟有多數(shù)村莊，“死亡至不剩一人者”[15]。據(jù)調(diào)查，淮陰黑熱病患者因未接受正規(guī)有效的治療，死亡率高達(dá)90%以上[14]105。因此，在淮河流域民眾中流傳著“得了痞塊病，全身沒得勁，有錢打新霜(藥名)，無錢就送命”[16]680-681，“大肚子痞纏了身，閻王拴著腳后跟”，“大肚痞，快三月，慢三年，不快不慢活半年”，“得了大肚子痞，十患九人死”等民謠[17]150。

患者是淮河流域黑熱病最主要的傳染源。因此，對患者進(jìn)行藥物治療，使其早日恢復(fù)健康，是防控黑熱病蔓延的有效措施。然而，“勞動人民因無錢醫(yī)治，國民黨政府不予問津”[8]33，淮河流域染患黑熱病的人數(shù)呈幾何級數(shù)增長。生長于斯的人們被黑熱病的超長傳播鏈所纏繞，沒人能預(yù)知誰是下一個“倒霉蛋”。以蘇北為例，黑熱病最初傳入時，不過數(shù)人患病。至1935年，蘇北各縣“竟有十余萬人之眾，且蔓延迅速，愈傳而愈眾，村舍為墟，整個社會而呈朝不保暮之勢”[18]。據(jù)調(diào)查，淮陰農(nóng)村82%的村莊都有黑熱病，戶口感染率有的高達(dá)83%，幾乎每戶有1—2人患病。漣水縣50萬人口就有15萬多人發(fā)病[14]105。人類宿主數(shù)量的不斷激增，使黑熱病在淮河流域的地理擴張變得異常容易。至1948年，蘇北各縣患者高達(dá)120萬人，農(nóng)民及難民占63%。其中，僅淮陰、淮安、泗陽、漣水4縣患者就有30萬人[19]。

二、“生有白蛉子”——傳播媒介的天堂

黑熱病在我國分布很廣，曾在山東、安徽、江蘇、河南、河北、湖北、四川、新疆、青海、甘肅、寧夏、陜西、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、北京等16個省、市、自治區(qū)665個市縣有不同程度的流行，其中，尤以淮河流域為重[20]。中華白蛉為我國黑熱病的主要傳播媒介，性喜陰暗，多居于潮濕的房屋，喜歡夜間出來吸食人血，飛行時聲音很小，不易察覺[21]。雌蛉吸吮患者血液后，即把病原體利什曼原蟲吸入胃內(nèi)，逐漸生長成為帶有鞭毛能活動的原蟲，并且一個分為兩個，兩個分為四個，愈變愈多。當(dāng)其再去吸食另一個人的血液時，便如同注射針劑一樣把利什曼原蟲注入人體內(nèi)。因此，中華白蛉數(shù)量的多少也是決定淮河流域各地黑熱病流行程度的重要變量。

中華白蛉主要分布于北緯180—420，東經(jīng)1020—1240的廣大地區(qū)，其地理分布與我國黑熱病的地理分布相一致。除新疆、內(nèi)蒙古和甘肅西部外，凡是有黑熱病流行的地方，均有中華白蛉存在。尤其在黑熱病流行比較嚴(yán)重的淮河流域地區(qū)，中華白蛉占已鑒定蛉種總數(shù)的80%以上，有的地區(qū)甚至高達(dá)90%以上，而在長江以南的非黑熱病流行地區(qū)，這一蛉種極為罕見[22]285。時人研究發(fā)現(xiàn)，“蘇北一帶亂草污土之間，生有白蛉子一種，此為傳染黑熱病之媒介物”[23]?！斑@種小蟲在長江以南不大見到，在蘇北、淮北、山東、河南等處卻是最普通的蟲，所以黑熱病也在那些地方流行著”[24]10。1948年1月，上海衛(wèi)生局巡回醫(yī)防隊為各區(qū)難民診病，先后發(fā)現(xiàn)黑熱病患者9人，分送幾處醫(yī)院隔離治療?！吧虾０l(fā)現(xiàn)黑熱病”的消息在報紙上刊登后，不僅衛(wèi)生局急忙著手防治，而且也引起了市民的恐慌。然而，經(jīng)過多天防治，除那9位患者外，再沒有人被傳染上此病。在淮河流域如同洪水猛獸般肆虐的黑熱病為什么在上海沒有蔓延開來？通過流行病學(xué)追蹤得知，那9位患者是在蘇北染上黑熱病后來到上海。他們雖然患了病，但上海沒有白蛉，“這種病就決不會傳到別人身上的”[24]10-11。人—中華白蛉—黑熱病這一循環(huán)鏈的中斷，使得在淮河流域異?！盎钴S”的黑熱病在上海戛然而止。從流行病學(xué)角度看，自然環(huán)境因素決定了中華白蛉的分布及其在不同蛉種中的數(shù)量比，進(jìn)而決定了長江成為我國黑熱病流行區(qū)與非流行區(qū)的地理分界線，同時亦是淮河流域成為黑熱病流行重災(zāi)區(qū)的關(guān)鍵性因素。

與農(nóng)村相比，城市人口相對集中，人們之間交往與流動的頻率亦較高，這也意味著城市罹患各種傳染病的風(fēng)險更大。然而，黑熱病的分布則恰恰相反，人口相對分散稀疏的農(nóng)村反而成了黑熱病橫行的“樂園”，這主要與城鄉(xiāng)不同的生活環(huán)境與衛(wèi)生狀況密切相關(guān)。如在睢寧農(nóng)村，“一座小茅草屋，可以容納全家的人口。屋子的建筑，也特別簡單：只要四圍用泥涂起來，上面蓋一點草就成功的。鄉(xiāng)間最堅固的屋子，是純粹用泥土筑墻的一種，大多數(shù)是用蘆柴或是高糧(粱)桿子札(扎)成一個籬笆，外面加上幾寸厚的泥土就算完事了。他們的住屋，從來沒有窗子，那是為防御土匪的槍彈的”[25]。在淮河流域農(nóng)村，不僅百姓住屋低濕陰霾，而且百姓的衛(wèi)生意識也極為淡薄，“其畜有雞、鴨、豬、犬等者，往往距離宿所僅隔一蓬壁耳，幾與人喧奪幾席”[26]37-38。一床被，從新到爛也不洗一次?！八麄冋绽锕ぷ鞯酵黹g極疲憊的時候，可以隨便地倒床上睡去，這樣，身上的污泥和汗液排泄出來的內(nèi)部分泌物，在他們的衣服上和被褥上，都可以找得到。如此的衣服和被褥，正好被蟲子(白蛉)找到了，于是蟲子繁殖起來。由于蟲子的傳染，痞塊病應(yīng)運而生，很普遍地流行了”[26]。相較于農(nóng)村，“城內(nèi)家畜既少，缺乏繁殖牲畜之場所，白蛉必少，或竟無此種昆蟲”[27]，因此城里染患此病的人較少。

民國時期，淮河流域農(nóng)村生活條件低下，民眾衛(wèi)生意識淡薄，村民居所多為低矮潮濕的“草屋茅廬，十?dāng)?shù)人寄居一室”[28]，衣被不潔，人畜雜處，廁所糞坑緊鄰住房，垃圾盈門，便溺遍地，一到夏季，蟲蚤蚊蠅觸目皆是，且為貪圖涼快，百姓“夜間袒背露宿，與白蛉以吸血之機會，而病人即增多乎”[27]。無論是自然環(huán)境還是人居環(huán)境，淮河流域廣袤的農(nóng)村都堪稱是中華白蛉理想的棲息場所?；颊?、傳播媒介與易感人群小則生活于同一屋檐之下，大則聚居于同一村落，每個生活于此的人隨時都有可能被白蛉強行“吸”入黑熱病傳播鏈。就這樣，在白蛉“美餐”之際，微小病原體輕松完成了在宿主與易感人群中的不間斷轉(zhuǎn)移，于是，黑熱病在淮河流域農(nóng)村肆意流行開來?？谷諔?zhàn)爭前，民國中央衛(wèi)生署孫志戎曾在蘇北組織黑熱病研究隊深入農(nóng)村，“努力撲滅這種小蟲，黑熱病也跟了逐漸減少。戰(zhàn)爭中，無人顧及此事，以致黑熱病又在蘇北猖獗起來，并且蔓延到河南、山東各省。據(jù)考察的報告，單是蘇北已有四十萬以上的病人”[24]10。這也是中華白蛉數(shù)量的多少與黑熱病流行程度成正相關(guān)的力證。

三、“營養(yǎng)不足”——人群的易感性極高

在傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會，土地與農(nóng)業(yè)是農(nóng)民賴以生存的根本。民國時期，淮河流域農(nóng)村土地瘠薄，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力水平低下，農(nóng)民終日辛勤勞作，仍在溫飽線上苦苦掙扎。如在睢寧，每畝地最多只能收七八斗麥子，平常只能收五六斗糧食。所以，即使有10畝田地，也不能養(yǎng)活三四口人的小家庭。就是有三四十畝田地的人家，每年也只能收十?dāng)?shù)石糧食，除掉家中生活所需之外，余下的一兩石糧食所賣的錢，根本不夠滿足全家日常最低限度的花銷[26]。由于經(jīng)濟衰微，生活水平低下，農(nóng)民的飯食非常粗劣。在泰縣，佃農(nóng)、半自耕農(nóng)及自耕農(nóng)等，一年到底只吃大麥粥，蔬菜大部分只有野菜，“鹽和豆油都是不肯濫用的，至于葷味更不必說了”[29]。在睢寧，農(nóng)民一年當(dāng)中吃得最適時的食物是用麥糠做的。純粹的麥面，雖然也存一些，但那是專門留著過年過節(jié)或是招待貴客食用的。到了農(nóng)歷九至十月收獲了白芋，每日兩餐都“放白芋在酸湯里吃”，這種生活由十月到下一年四五月間收獲新麥才結(jié)束。即便是這種食品也還算是好的，有的人家到了春天，連白芋都吃不上，只好將紅蘿卜切成很細(xì)的絲，搓成像肉圓子的樣兒，放在鍋里煮熟了吃。這樣的食品，也只能在每天上午10時左右和午后4時左右吃上兩頓。農(nóng)民們“那許多食物，寫來都還是可以進(jìn)得嘴的東西，實際上不如說是垃圾箱里的污穢的雜物來得切當(dāng)”。吃得不好，又時常“在饑餓的圈子里打轉(zhuǎn)”，一眼望去，農(nóng)民臉上“堆滿了憔悴的神情和牛皮紙一樣色彩的皮色”[26]。在正常年份里，“半糠半菜”的生活，雖然令農(nóng)民不致有立刻死亡的危險，但卻無法從食物中攝足身體所需的營養(yǎng)物資。營養(yǎng)不良、抵抗力低下是民國時期淮河流域農(nóng)民的普遍樣態(tài)。

在“望天收”的傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟極其脆弱，在一般情況下，勉強可以維持最低標(biāo)準(zhǔn)的生活，一旦遇到天災(zāi)人禍，立即就被拋到死亡線上。民國時期，生態(tài)環(huán)境不斷惡化，社會持續(xù)動蕩不安，淮河流域成了水、旱、蝗、蝻等各種自然災(zāi)害頻繁光顧的區(qū)域。每遇較大災(zāi)害，莊稼大面積減產(chǎn)甚至絕收，在災(zāi)荒中幸存下來的災(zāi)民為了保命，正常年份連牲畜都不吃的所謂“食物”都成了稀缺的搶手貨。如1928—1929年，水、旱、蝗、風(fēng)、霜、雹各災(zāi)交相侵襲河南。災(zāi)民除食用麩子、粃糠、榆樹皮、棉籽、棉餅、榆葉、杏葉、桑葉、柿葉、楮樹葉、柳絮、楊花、蕎麥花、蕎麥葉、苜蓿、紅薯葉外，魯山等縣甚至以觀音粉、臨汝等地以蛤蚧充饑。除上述所食之物外，“其他不堪作為食品，竟為災(zāi)民求之不得者甚多”[30]119-122。

食物粗劣匱乏，大大小小的災(zāi)荒接連上演，食不果腹成為民國時期淮河流域農(nóng)村常態(tài)。國醫(yī)姜貫虹指出“寒暖不勻，飲食不周，未病而身體先傷”[31]實為淮河流域貧苦農(nóng)民大量染患黑熱病的重要因素之一。長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)的農(nóng)民，身體素質(zhì)與免疫力普遍低下，對任何傳染病都格外敏感，幾乎全部農(nóng)民都成為黑熱病潛在的易感人群。

四、結(jié)語

民國時期，淮河流域地瘠民貧，天災(zāi)人禍交相侵襲，到處都是衣食不周、身體羸弱、缺乏免疫力的易感人群。適宜的自然生態(tài)條件，低濕陰霾的人居環(huán)境，不良的衛(wèi)生習(xí)慣，使淮河流域廣袤的農(nóng)村成為中華白蛉生活的天堂。由于貧困與衛(wèi)生觀念淡薄，他們未病不知防范，已病沒錢醫(yī)治。于是，黑熱病如同恐怖的野火一般，在淮河流域人與人、家與家、村與村之間恣意蔓延。

民國時期，淮河流域除了黑熱病廣泛流行外，天花、霍亂、傷寒等急性傳染病亦輪番登場。相較于黑熱病，這些急性傳染病更能引發(fā)社會關(guān)注。因此，政府將有限的資源用于種痘、傷寒、霍亂等急性傳染病的防治工作，對于黑熱病這種廣泛流行于農(nóng)村的慢性傳染病“事前多疏于預(yù)防，及此病發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)藥人才設(shè)備方面，俱感缺乏，對于患者之施行診治，殊感困難，以是流行頗烈，死亡甚多”[32]。此外，頻發(fā)的戰(zhàn)亂、災(zāi)荒以及現(xiàn)代交通的發(fā)展，時常引發(fā)人們的聚集與長距離移動，作為一種“副產(chǎn)品”，黑熱病也隨之被帶到更廣闊的地區(qū)。同時，科學(xué)研究的滯后，相關(guān)知識與衛(wèi)生常識宣傳的不力，人們“不知該病系借何種方法傳染，則防止工作，無從著手”[28]。于是，民間出現(xiàn)諸如鬼神司疫、口鼻傳染、皮膚侵入[33]、濕痰瘀血[34]、沙蠅田鼠傳播[35]等種種對黑熱病的錯誤認(rèn)知，甚至認(rèn)為病尸、能燒得出水的黑窯碗、吃病人痰液的母雞所孵出的雞蛋等，都可能是傳染的媒介[36]。相應(yīng)地，諸如針刺手指、用刀割拇指與掌心相連處、外貼各種化痞膏、按摩[37]、撲滅沙蠅田鼠[35]、摔掉黑窯碗、不吃雞蛋[38]等五花八門的治病防病方式亦紛紛登場。在諸多無效的應(yīng)對中，越來越多的民眾染患黑熱病。

人類活動與致病微生物之間的關(guān)系是共生互動的。上述每一種因素以相互支持的方式耦合起來，不間斷地交互作用著。其中，任何一個變量的強化都以不規(guī)則的頻率改變著疫病的規(guī)模，尤其是某些關(guān)鍵性變量的增強，必將引發(fā)新一輪的疫病暴發(fā)。就這樣，日復(fù)一日，年復(fù)一年，傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)相互支持、不斷強化，于是，患者愈來愈多，流行范圍愈來愈廣，死亡也愈來愈眾。當(dāng)今，如何有效防控傳染病，仍然是我們面臨的重要課題與任務(wù)。歷史經(jīng)驗證明，在研究與制定傳染病防控策略時，除想方設(shè)法切斷傳染源、傳播途徑、易感人群三個主導(dǎo)環(huán)節(jié)外，還要高度重視醫(yī)療衛(wèi)生條件、生活習(xí)慣、居住環(huán)境、習(xí)俗信仰、人口流動等引發(fā)傳播鏈不斷延續(xù)的因素。

注釋：

① 相關(guān)研究成果有：朱甲利《保障生命健康：阜陽專區(qū)的黑熱病流行與防治(1951—1958)》，《錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》2021年第5期；楊金客、朱正業(yè)《南京國民政府時期淮河流域黑熱病傳播及救治》，《太原理工大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》2019年第4期；楊立紅、朱正業(yè)《民國時期淮河流域黑熱病分布研究》，《信陽師范學(xué)院學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2018年第2期；楊立紅、朱正業(yè)《民國時期淮河流域黑熱病的社會影響》，《淮北師范大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)2018年第1期；王凱、朱正業(yè)《國家與社會：南京國民政府時期淮北黑熱病的防治》，《佳木斯大學(xué)社會科學(xué)報》2017年第6期。上述成果主要對民國時期淮河流域黑熱病的流行狀況、分布特征、防治舉措與社會影響等進(jìn)行探討。