郭 莉 肖美玲 強(qiáng)金偉

宮頸癌是世界上發(fā)病率和死亡率第四高的女性惡性腫瘤[1]。每年約有52.8萬例女性發(fā)生宮頸癌，并有26.6萬例女性死于宮頸癌。宮頸癌的發(fā)病率在25歲之前較低，25~40歲之后呈持續(xù)、大幅度上升。近些年來，宮頸癌患者發(fā)病年齡越來越趨于年輕化。

歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)（European Society on Gynecological Oncology，ESGO）指南指出，對(duì)于未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期宮頸癌患者，根治性子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃是其標(biāo)準(zhǔn)治療方案。術(shù)前或術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)受累，應(yīng)避免對(duì)患者進(jìn)行子宮切除，首選治療方案為根治性放射治療。早期宮頸癌患者通?？沙晒χ斡?，5年總體生存率約為91%。然而，一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率可急劇下降至16%［2］。另一方面，隨著標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案的廣泛應(yīng)用，約90%的非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)被常規(guī)切除，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，如盆腔淋巴管囊腫、神經(jīng)血管損傷和粘連等［3］。

目前用于評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查方法主要有前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）、MRI、PET?CT以及PET?MRI等。SLNB通常于宮頸深部間質(zhì)注射吲哚菁綠，前哨淋巴結(jié)為最先出現(xiàn)固定強(qiáng)度熒光信號(hào)處的淋巴結(jié)，然后將此淋巴結(jié)切除并送冰凍及常規(guī)病理檢查。SLNB是對(duì)早期宮頸癌進(jìn)行病理超分期的有效手段，宮頸癌的前哨淋巴結(jié)常出現(xiàn)在閉孔及髂外淋巴結(jié)［4］。有研究［5］報(bào)道，對(duì)于腫瘤直徑<4 cm，術(shù)前和術(shù)中診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，且國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期低于ⅡA的患者而言，SLNB診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的假陰性率為0.08%，靈敏度為99.6%，陰性預(yù)測值高達(dá)99.9%。影響SLNB評(píng)估局域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能的關(guān)鍵危險(xiǎn)因子是腫瘤大小。當(dāng)腫瘤直徑<2 cm時(shí)，SLNB對(duì)前哨淋巴結(jié)的檢出率為94.5%，靈敏度為100%，陰性預(yù)測值高達(dá)100%；而當(dāng)SLNB應(yīng)用于腫瘤直徑>2 cm時(shí)，前哨淋巴結(jié)的檢出率僅為80.1%，靈敏度下降為89.3%，陰性預(yù)測值為94.9%［6］。因此，SLNB僅適用于直徑<2 cm的腫瘤；此外，關(guān)于如何規(guī)范地進(jìn)行SLNB，例如進(jìn)行雙側(cè)還是單側(cè)淋巴結(jié)切除，臨床尚存在爭議。因?yàn)镾LNB具有一定的侵入性及有創(chuàng)性，目前在臨床廣泛開展尚有一定的局限性［3］。

MRI具有優(yōu)越的軟組織分辨率及多方位、多參數(shù)、功能成像等特點(diǎn)，可清晰地顯示宮頸的解剖層次，較準(zhǔn)確地判斷腫瘤的部位及大小，腫瘤對(duì)宮旁、鄰近器官及盆壁的浸潤程度，目前已成為宮頸癌診斷及分期最常用的影像檢查手段［7-8］。盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MRI形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：淋巴結(jié)短軸>0.8 cm；形態(tài)呈圓形，輪廓不規(guī)則，脂肪門缺失；彌散加權(quán)成像呈高信號(hào)；增強(qiáng)后呈不均勻增強(qiáng)，中央可見壞死［3，9］。但常規(guī)MRI判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性一般。一項(xiàng)基于15項(xiàng)研究（997例宮頸癌患者）的薈萃分析［3］結(jié)果顯示，常規(guī)MRI形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的合并靈敏度僅為51.2%，合并特異度為89.2%。這主要是因?yàn)樾螒B(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不能準(zhǔn)確診斷出正常大小淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移，也不能準(zhǔn)確區(qū)分炎性腫大淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)［3］。Wu等［10］利用單指數(shù)、雙指數(shù)和拉伸指數(shù)模型評(píng)估彌散加權(quán)成像在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的D和α值要顯著高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，D和α在鑒別轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ROC曲線下面積（AUC）值分別為0.63和0.62；與淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特征一樣，多b值彌散加權(quán)成像得出的彌散參數(shù)同樣無法可靠地區(qū)分轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。其可能的原因如下：首先，周圍組織的容積效應(yīng)可能影響彌散參數(shù)。其次，在淋巴結(jié)中經(jīng)常觀察到壞死，尤其是在較大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，導(dǎo)致細(xì)胞密度降低和細(xì)胞外空間擴(kuò)大，水分子運(yùn)動(dòng)受限變小。第三，除了腫瘤細(xì)胞密度外，基質(zhì)微環(huán)境，包括結(jié)締組織分?jǐn)?shù)和間質(zhì)流體壓力，也會(huì)影響彌散參數(shù)。

PET?CT及PET?MRI不僅可提供直觀的解剖信息，亦可從細(xì)胞層面提供相關(guān)分子代謝的信息，從而能較全面地評(píng)估宮頸癌原發(fā)病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移病灶的情況。PET?CT評(píng)估宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)為SUVmax>2.5，淋巴結(jié)短徑>0.5 cm［11］。研究［12-13］報(bào)道PET?CT對(duì)評(píng)估宮頸癌原發(fā)灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的靈敏度，尤其是對(duì)直徑0.5~1.0 cm淋巴結(jié)的檢出，彌補(bǔ)了常規(guī)MRI對(duì)正常大小淋巴結(jié)內(nèi)微轉(zhuǎn)移的局限性。目前關(guān)于PET?MRI評(píng)估宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究并不多。Weissinger等［14］報(bào)道PET?MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為100%，但靈敏度僅為33.3%。淋巴結(jié)大小是檢測轉(zhuǎn)移的最重要影響因素，因?yàn)镻ET?MRI僅能識(shí)別直徑大于0.5 cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。PET?MRI和前哨淋巴結(jié)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像(SPECT）?CT的聯(lián)合應(yīng)用可將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率提高至75%［14］。但PET?CT和PET?MRI也有局限性：①對(duì)直徑<0.5 cm淋巴結(jié)的檢出靈敏度較低，對(duì)無明顯18F?FDG攝取的微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶存在一定的假陰性；②18F?FDG并不具備腫瘤特異性，也不能準(zhǔn)確區(qū)分炎性腫大淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。③昂貴的檢查費(fèi)用限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。

近年來，影像組學(xué)與深度學(xué)習(xí)等智能影像計(jì)算方法成為了醫(yī)學(xué)影像研究及計(jì)算機(jī)科學(xué)領(lǐng)域新興的研究熱點(diǎn)。影像組學(xué)的核心是通過提取感興趣區(qū)內(nèi)的高維特征數(shù)據(jù)來定量描述病變的屬性，識(shí)別不同癌癥間以及癌癥不同亞型間影像表型的差別，通過標(biāo)準(zhǔn)化圖像獲取和自動(dòng)化圖像分析，影像組學(xué)能為疾病的診斷、療效及預(yù)后預(yù)測提供精確的信息。深度學(xué)習(xí)是模仿人腦的工作模式，通過已標(biāo)注數(shù)據(jù)，使用多層神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對(duì)數(shù)據(jù)集進(jìn)行訓(xùn)練并形成自動(dòng)預(yù)測。相較于其他的機(jī)器學(xué)習(xí)，深度學(xué)習(xí)具有更強(qiáng)的自我驅(qū)動(dòng)性，在分析圖像等復(fù)雜數(shù)據(jù)時(shí)表現(xiàn)良好。Xiao等［15］和Wu等［16］分別報(bào)道影像組學(xué)與深度學(xué)習(xí)模型均可準(zhǔn)確預(yù)測宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在Xiao等的研究中，影像組學(xué)列線圖在訓(xùn)練組和驗(yàn)證組的診斷效能，即AUC分別為0.882和0.893。在Wu等的研究中，基于腫瘤區(qū)域和瘤周區(qū)域的對(duì)比增強(qiáng)T1加權(quán)成像的深度學(xué)習(xí)模型表現(xiàn)出較好的診斷效能（AUC為0.844）?；谏疃葘W(xué)習(xí)模型和MRI上淋巴結(jié)狀態(tài)的混合模型的診斷效能可進(jìn)一步提升（AUC為0.933）［16］。

綜上所述，SLNB對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率最高，但僅適用于直徑<2 cm的宮頸腫瘤，且因?yàn)槠渚哂星秩胄约坝袆?chuàng)性，目前在臨床廣泛開展尚有一定困難。而MRI形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不能準(zhǔn)確診斷出正常大小淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移，也難于準(zhǔn)確區(qū)分炎性腫大淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。多b值彌散加權(quán)成像的彌散參數(shù)亦無法可靠地區(qū)分轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。PET?CT和PET?MRI從分子代謝的角度評(píng)價(jià)宮頸腫瘤的功能代謝狀態(tài)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可提高早期宮頸癌灶的檢出率和0.5～1.0 cm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷率，但由于受部分容積效應(yīng)的影響，對(duì)直徑<0.5 cm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率較低。基于MRI的影像組學(xué)與深度學(xué)習(xí)在宮頸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮旁浸潤的初步研究中顯示了很好的診斷效能，但該診斷模型尚未在前瞻性、多中心的研究中驗(yàn)證。