王賽賽，亓 勇

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院 山東 泰安 271000）

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起，并在患者體內(nèi)復(fù)制損傷肝細(xì)胞產(chǎn)生肝臟組織學(xué)炎癥，最終導(dǎo)致肝臟功能受損的一種疾病，具有病程長、纏綿難愈、易惡化的特點(diǎn)。本病早期多無明顯癥狀，一般多在體檢時發(fā)現(xiàn)。雖然現(xiàn)在隨著乙肝疫苗接種的普及以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，我國乙肝患病率較前下降。但由于我國人口基數(shù)大，目前我國仍有大約兩千萬人被診斷為慢性乙型肝炎，并隨著乙肝病毒的復(fù)制，病情可朝著肝硬化，甚至肝衰竭、肝癌的方向進(jìn)展［1-2］。最大限度地抑制乙型肝炎病毒（HBV）復(fù)制，延長患者的生存時間，提高患者生活質(zhì)量是慢性乙型肝炎的主要治療目標(biāo)［1］。目前西醫(yī)使用的抗病毒藥物主要是核苷酸類似物和干擾素。但是現(xiàn)有的抗病毒藥物尚不能完全治愈該病，且存在著副作用大、耐藥性強(qiáng)、價格高昂等方面的問題。而中醫(yī)藥在改善患者癥狀、延緩病情進(jìn)展等方面有著較好的療效。

趙學(xué)印教授是全國第四、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，曾任中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合肝病專家委員會副主任委員，中國民族醫(yī)藥學(xué)會肝病分會副會長，中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會常務(wù)委員，山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會主任委員。趙教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療肝病已有50余年，對肝系疾病的診療有豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是在改善慢性乙型肝炎患者癥狀、抗炎、抗纖維化、提高患者免疫力、提高乙肝病毒表面抗原（HBsAg）轉(zhuǎn)陰率等方面有較深的研究?，F(xiàn)將趙教授治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 對慢性乙型肝炎病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 肝郁脾虛為本 趙學(xué)印教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，結(jié)合肝病患者體質(zhì)、生活習(xí)慣，認(rèn)為慢性乙型肝炎患者的發(fā)病基礎(chǔ)以肝郁脾虛為主，肝為剛臟，體陰而用陽，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·陰陽合》曰：“肝臟足厥陰脈，主守神氣出入，通塞悲樂……”《靈樞·本神》曰：“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精。”皆說明情緒變化易傷及肝［3］。趙教授在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎患者大多脾氣暴躁，或情志抑郁，并且由于慢性乙型肝炎纏綿難愈的特點(diǎn)，會在一定程度上加重患者的心理負(fù)擔(dān)，郁而傷肝。肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，出現(xiàn)脅肋脹痛、走竄不定、厭食油膩、善太息、噯氣、脈弦等癥狀、體征?！督饏T要略》云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝脾同居中焦，在生理病理上都有著密切的聯(lián)系。脾統(tǒng)血，肝藏血，共同統(tǒng)攝血液在體內(nèi)的運(yùn)行，營養(yǎng)全身。此外，肝主疏泄，影響脾胃的運(yùn)化。病理上肝為木，脾為土，肝郁脾虛，易致木旺乘土，出現(xiàn)倦怠乏力、頭身困重、不欲飲食、消瘦、腹脹、納呆、大便溏瀉、舌苔粘膩等。日久土壅木郁則成肝脾兩傷、木賊土敗之候，邪氣入血、入絡(luò)，氣血津液失于運(yùn)行，濕濁、痰飲、瘀血互相膠著，可進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化、肝臟腫瘤等危候。

1.2 肝陽不足為輔 古代醫(yī)家并沒有將肝陽虛的理論單獨(dú)提出［4］，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“肝陰肝血常不足，肝氣肝陽常有余”“肝有瀉無補(bǔ)之論”，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾闡述五臟皆有“陽虛、陰虛之別”，肝臟亦不例外?！短绞セ莘健吩弧案翁搫t生寒”，亦說明肝陽不足的存在［5-6］。趙教授認(rèn)為患者素體虧虛，寒邪易直中厥陰肝經(jīng)導(dǎo)致肝陽虛之證，或患者陰血不足，日久血傷及氣或陰損及陽，或慢性病久治不愈，由氣虛發(fā)展到陽虛，由他臟進(jìn)展到肝臟，或肝系疾病遷延不治，逐漸損傷肝氣肝陽，均會導(dǎo)致肝陽虛之證。氣虛為陽虛之始，陽虛為氣虛之漸。這與王恩成運(yùn)用溫補(bǔ)肝陽之法治療慢性乙型肝炎的觀點(diǎn)不謀而合［7］。

此外，趙教授進(jìn)一步提出“見肝之病，知肝傳腎，當(dāng)先益腎”的觀點(diǎn)。肝腎同源，同寄相火，源于命門。腎中陽氣可借助肝臟少陽之氣的升發(fā)起到溫煦全身的作用。同理，虛則補(bǔ)其母，肝陽亦可借助腎陽的溫煦作用來達(dá)到主疏泄、調(diào)理全身氣機(jī)的功能。肝陽虧虛，四肢筋脈失于溫煦，陽氣不能上溫于面目，則可見肝經(jīng)之循行處巔頂、胸脅、少腹處冷痛，筋脈拘急，或陽虛不能溫化血液而見面色黧黑，或陽虛失于氣化而見腹水、下肢浮腫等肝硬化失代償期之癥。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 辨證論治，整體治療 雖然慢性乙型肝炎的病因?yàn)闈駸嵋叨局扒忠u人體，但若大量使用苦寒之清熱解毒之品，則會損傷人體正氣，使正氣虛而邪自盛，病情纏綿難愈。趙教授認(rèn)為在慢性乙型肝炎的治療中要遵循祛邪而不傷正的原則，使正盛而邪自祛?！峨y經(jīng)·七十七難》曰：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪?！北M管慢性乙型肝炎病機(jī)相當(dāng)復(fù)雜，但因?yàn)楦纹⒃谏聿±砩厦芮新?lián)系，故治療本病時應(yīng)疏肝而不忘健脾。

在慢性乙型肝炎患者的初期治療中，趙教授以疏肝健脾為主，注重調(diào)暢患者的情志，重用大量的疏肝解郁藥物，以逍遙散、柴胡疏肝散化裁，自創(chuàng)了泰安市中醫(yī)醫(yī)院自制制劑——舒肝健脾丸（由柴胡、當(dāng)歸、白芍、麩炒白術(shù)、青皮、靈芝、枳殼、醋郁金、陳皮、山藥、黑螞蟻等組成）。方中柴胡、白芍二者合用一疏一斂，相得益彰，使得肝氣不郁，陰血又能固守，相互為用，疏肝而不傷陰血，斂肝而不郁滯氣機(jī)，共為君藥。白術(shù)、山藥合用健脾益氣，不寒不燥，既補(bǔ)脾氣，又益脾陰；青皮、枳殼、陳皮三藥合用能夠疏肝行氣調(diào)中；醋郁金疏肝解郁；靈芝、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，以上共為臣藥。黑螞蟻溫補(bǔ)肝腎，為佐使藥。諸藥合用，共奏疏肝解郁、健脾益氣之功。

趙教授認(rèn)為，陽氣不足、稟賦虧虛是慢性乙型肝炎纏綿難愈的內(nèi)在原因。因此，在疾病中期，趙教授注重補(bǔ)益患者陽氣，在用藥時重用黃芪、附子、干姜等溫陽之品，以李東垣的補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，自創(chuàng)溫陽調(diào)肝方（由附子、黃芪、人參、枸杞子、沙苑子、通草、丹參、大棗等組成）治療本病。趙教授認(rèn)為附子能溫一身之陽氣，故在臨床應(yīng)用中經(jīng)常會運(yùn)用大量附子等溫陽之品。另外，趙教授臨證用藥注重化裁，若伴有口苦較重者加用菊花、大黃，口干較甚者加用麥冬，心煩者加用百合、淡竹葉，眠欠安者加用朱砂、磁石等。

在疾病后期，日久氣虛及陽或陰損至陽，導(dǎo)致肝脾腎三臟俱虛，據(jù)此趙教授提出“肝脾腎三臟同補(bǔ)”論，自創(chuàng)扶陽通絡(luò)方（由熟附子、干姜、黃芪、水蛭、澤蘭、當(dāng)歸尾、檀香、白術(shù)、炙甘草、桂枝、茯苓等組成），在治療乙肝后肝硬化取得了較好的療效。

2.2 外治為輔，增強(qiáng)療效 趙教授在臨床治療中重視內(nèi)外治法的聯(lián)合，重視中醫(yī)外治法的應(yīng)用，如頭針治療、穴位貼敷療法等。頭針治療選取的部位為從枕外隆凸開始沿頭部正中矢狀線至巔頂處，每間隔1.5 cm定一個穴位，每次治療時選擇2個穴位進(jìn)行治療。術(shù)者采用原機(jī)針，以45°角度進(jìn)針破皮，使其刀刃在淺筋膜層停留，然后扶正針體，勻速入骨0.5 cm后快速垂直拔針。每天治療1次，3周為1個療程。針灸具有調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)陰陽、提高患者免疫力的作用［8］。頭針作用于督脈之上，督脈行于脊背正中，自下而上，起于會陰，與腦相聯(lián)絡(luò)，主一身之陽氣，為陽脈之海?！稏|醫(yī)寶鑒》云“神為一身之主”“頭為水谷以藏神”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》亦云：“諸陽之神氣，上會于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為腦髓精明之府?！币陨辖哉f明頭與人體陽氣以及五臟六腑密切相關(guān)。慢性乙型肝炎后期由實(shí)至虛，正氣不足，病邪肆虐，加速疾病的進(jìn)展。對于慢性乙型肝炎發(fā)展過程中出現(xiàn)的陽虛癥狀，趙教授認(rèn)為可采用頭針治療，頭針能夠溫補(bǔ)一身之陽氣，加速氣血津液的運(yùn)行，刺激機(jī)體對病毒的應(yīng)激能力，改善患者倦怠乏力、納差、腹脹等癥狀。

中藥穴位貼敷療法以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，通過所選藥物對穴位的刺激以及藥物揮發(fā)性的透皮作用改善穴位對相應(yīng)臟腑的刺激［9］。趙教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制了院內(nèi)自制制劑——乙肝貼敷靈膏（Ⅰ號膏、Ⅱ號膏），Ⅰ號膏由大黃、苦參、紫草、重樓等組成，具有清熱利濕、涼血止痛的功效。Ⅱ號膏由黃芪、黨參、靈芝、肉桂、黑螞蟻等組成，具有益氣健脾、養(yǎng)肝補(bǔ)腎的作用。Ⅰ號膏貼敷于雙側(cè)期門穴，Ⅱ號膏貼敷于雙側(cè)肝俞穴、脾俞穴。貼敷7天后揭去，休息3天后貼敷第2次，3次為1個療程。穴位選擇募俞穴配合，一背一腹，一陰一陽，肝脾同治，既能調(diào)和人體陰陽，又能調(diào)節(jié)臟腑功能，對肝郁脾虛型慢性乙型肝炎的治療有著較好的療效。俞募穴分別是臟腑精氣輸注人體背部和胸腹部的腧穴，是臟腑之氣通達(dá)體表的部位，二者氣機(jī)相通，能夠反應(yīng)出相應(yīng)臟腑的病變［10］。中藥外用，既能減緩藥物的首過效應(yīng)，而且攜帶方便，解決部分患者不耐湯藥之苦，患者更易接受。

3 病案舉隅

患者，男，44歲，2015年4月初診。主訴：右脅部間歇性疼痛1周?；颊?990年查乙肝五項(xiàng)示：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒核心抗體（HBcAg）均陽性，當(dāng)時未感不適，遂未系統(tǒng)治療。近一周來患者右脅部間歇性疼痛，痞悶納差，時有噯氣，口苦，乏力，四肢沉重，體質(zhì)量無明顯變化。舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)。查乙肝五項(xiàng)定量示：HBsAg 6759 COI，HBeAg 1.01 COI，HBcAg 1.05 COI；肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）91I U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）81 U/L；腹部彩超示：肝實(shí)質(zhì)稍粗，輕度脂肪肝，肝內(nèi)結(jié)節(jié)，膽囊炎。中醫(yī)診斷：肝著（肝郁脾虛證）；西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎。治療以疏肝解郁、健脾理氣為法。處方：柴胡、陳皮、砂仁、炙甘草各15 g，茯苓、白術(shù)、黃芪、黨參、丹參、山楂各30 g，大黃6 g。每日1劑，水煎至300 ml，分兩次溫服。同時輔以頭針治療，每日1次，共計21天；乙肝貼敷靈膏外用1個療程。囑患者注意休息，調(diào)暢情緒。

2015年7月6日二診：患者訴未感明顯右脅部隱痛，口干口苦明顯減輕，但仍有噯氣、納差、厭食油膩。上方加半夏、炒麥芽各10 g，繼續(xù)予以乙肝貼敷靈膏外用1個療程。

2015年12月16日三診：患者訴上述癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，體力可，眠可，二便調(diào)。復(fù)查肝功能示：ALT 22I U/L，AST 18 U/L?？紤]乙肝是慢性疾病，需長期服藥，遂未予以湯藥口服，改用舒肝健脾丸，每次9 g（1包），每日3次，口服，并輔以乙肝貼敷靈膏外用1個療程。囑門診定期復(fù)查乙肝五項(xiàng)、乙肝病毒標(biāo)志物、肝功能。

患者依從性較好，其后每3個月來門診定期復(fù)查，并堅持每半年予以乙肝貼敷靈膏治療1個療程。2017年查乙肝五項(xiàng)定量示：HBsAg 620 COI，HBeAg 4.74 COI，HBcAg 12.34 COI；繼續(xù)鞏固治療至2019年3月30日，查乙肝五項(xiàng)定量示：HBsAg707.10 COI，HBcAg 10.58 COI，患者病情好轉(zhuǎn)，為慢性乙型肝炎攜帶狀態(tài)。治療期間患者堅持口服疏肝健脾丸，2020年8月7日患者復(fù)查乙肝五項(xiàng)，HBsAg轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)予以乙肝貼敷靈膏鞏固治療1個療程。停藥至2022年1月，患者HBsAg、HBeAg持續(xù)陰性，HBV DNA＜20 IU/ml，肝功無明顯異常。

按語：患者為中年男性，平時脾氣暴躁易怒，怒則傷肝，日久導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝經(jīng)循行之右脅部疼痛不適；肝郁日久，疏泄失司，脾胃運(yùn)化失常，無以運(yùn)化水谷精微營養(yǎng)四肢則見痞悶納差、肢體沉重；膽汁上溢或郁而化火上擾，則見口苦。四診合參，考慮患者的病機(jī)為肝郁脾虛，病位在肝、脾兩臟，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，治以疏肝解郁、健脾益氣為法。方中柴胡疏肝解郁，升舉陽氣，為君藥。白術(shù)、陳皮既可調(diào)理氣機(jī)以消胸脘痞悶，又能和胃止嘔以降胃氣之逆，還能燥濕化痰以消濕聚之痰；茯苓健脾滲濕，以上諸藥共為臣藥。大黃清熱解毒，攻除毒邪，丹參活血祛瘀，黃芪、黨參健脾益氣，山楂健胃消食，共為佐藥。砂仁化濕行氣，溫中止嘔，行氣助痰消且為醒脾調(diào)胃之要藥，與炙甘草合用調(diào)和諸藥為使藥。患者二診時，仍感噯氣、納差，故加用半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，炒麥芽疏肝理氣消食?；颊咴谌\時癥狀基本緩解，遂改用攜帶與服用都較方便的舒肝健脾丸口服鞏固治療，并予乙肝貼敷靈外用，內(nèi)外聯(lián)合治療，取得了較好的療效。

4 小結(jié)

趙教授遵循《素問·至真要大論》中“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”之論，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，將辨證論治和整體觀念理論相結(jié)合，認(rèn)為慢性乙型肝炎的病機(jī)以肝郁脾虛為主、肝陽不足為輔，進(jìn)一步完善了肝陽虛辨證體系，針對不同時期疾病的演變提出針對性治療方案。中醫(yī)湯劑長久以來一直是中醫(yī)治病的主要手段，據(jù)證立方，具有加減靈活之便，可根據(jù)疾病在發(fā)病期間的演變情況來隨證加減。待病情穩(wěn)定后，趙教授常用丸藥以鞏固療效，或在應(yīng)用湯劑的同時，適當(dāng)加入以增強(qiáng)藥力達(dá)到“丸者緩之”之功。對乙肝病毒攜帶者，臨床無證可辨，無藥可服，教授認(rèn)為此時應(yīng)提前干預(yù)治療，以外治法為主，既病防變，以提高機(jī)體免疫力。