張 彥 洪 燦 張 鵬 豆江移 于本畫 黃子陽 廖焦魯 茍春雁△ 王毅剛

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000；3.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以軟骨變性、骨贅形成等為特點的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，伴有不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。據(jù)國內(nèi)有關(guān)研究顯示，我國KOA患病率較高，總患病率為18%，女性KOA患病率顯著高于男性［2］。我國KOA的患病率有逐漸上升的趨勢，給患者和社會造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用內(nèi)服藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法、手術(shù)等［4-5］，積極尋求有效和安全的干預(yù)措施已成為現(xiàn)代研究的新方向。KOA歸屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇［6-7］，應(yīng)用雷火灸治療有一定優(yōu)勢［8］。筆者在臨床中運用雷火灸定點回旋透熱技術(shù)治療KOA急性發(fā)作，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國風(fēng)濕病協(xié)會1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“骨痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有疼痛、腫脹等急性期表現(xiàn)［11］；年齡40～79歲，性別不限；近1個月來未接受相關(guān)治療、未使用相關(guān)藥物；不存在嚴(yán)重軀體、精神、神經(jīng)性疾??；簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)及大骨節(jié)病、強直性脊柱炎等風(fēng)濕性疾病者，由外傷、腫瘤等疾病引起的膝關(guān)節(jié)疼痛者；伴有心、肝、腎等嚴(yán)重臟器損害者，患有哮喘及艾灸過敏體質(zhì)者；有膝關(guān)節(jié)清理術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等病史者；近1個月接受過相關(guān)治療，影響實驗指標(biāo)觀測者；妊娠期或哺乳期婦女；年齡≥80歲者。雙膝發(fā)病者，只對患者病情較重一側(cè)進行治療及療效評價。

1.2 臨床資料 選取2021年5月至2021年11月重慶市中醫(yī)院針灸科及重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所門診收治的KOA急性期患者42例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組22例與對照組20例。觀察組男性9例，女性13例；年齡42～79歲，平均（60.25±8.74）歲；病程1～15年，平均（5.03±3.94）年；急性期病程1～14 d，平均（6.91±3.62）d；患側(cè)為左側(cè)12例，右側(cè)10例。對照組男性8例，女性12例；年齡45～78歲，平均（60.25±8.74）歲；病程1～20年，平均（5.10±5.03）年；急性期病程1～14 d，平均（6.65±3.76）d；患側(cè)為左側(cè)9例，右側(cè)11例。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）觀察組：采用雷火灸定點回旋透熱技術(shù)治療，此療法為重慶市趙氏雷火灸傳承特色技法［12］。定點回旋透熱技術(shù)是傳統(tǒng)趙氏雷火灸技法中小回旋灸法、雀啄灸法與推拿點按法的結(jié)合。選穴：患側(cè)下肢內(nèi)膝眼穴。操作：患者取坐立或仰臥位，將點燃的雷火灸灸條（由趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所制作，規(guī)格25 g/支，藥物成分：艾絨、人工麝香、乳香、羌活、木香、茵陳蒿、干姜、穿山甲、沉香、柏樹莖）懸灸于內(nèi)膝眼上方3 cm處。（1）小回旋灸法：距離皮膚3 cm處，做半徑為2.5 cm的順時針回旋，每灸10次小回旋灸，用手點按施灸處，為1壯，共灸7壯。（2）雀啄灸法：距離皮膚3 cm處，如鳥雀食樣，上下移動艾條，最近距皮膚1.5 cm，最遠(yuǎn)3 cm。每灸5次雀啄灸，用手點按施灸處為1壯，灸7壯。重復(fù)初始操作，共計20 min結(jié)束，連續(xù)7 d治療。2）對照組：給予回旋灸。按照《刺法灸法學(xué)》［13］中的描述操作。體位、取穴同觀察組。具體操作：點燃雷火灸艾條，懸灸于內(nèi)膝眼穴上方3 cm處，艾條在其上方做半徑為2.5 cm的順時針回旋，施灸時間為20 min，每天1次，連續(xù)治療7 d。施灸過程中注意詢問患者感覺并隨時觀察患者皮膚情況，間斷用吸耳球吹去表面灰燼，保持灸條熱度，囑患者在雷火灸完成后飲適量溫水。

1.4 觀察指標(biāo) 1）視覺模擬量表（VAS）［14］：兩組均采用視覺模擬量表（VAS）評估治療前后膝關(guān)節(jié)的疼痛程度，于治療前、治療結(jié)束后各記錄1次。得分越高，疼痛程度越高。2）西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表評分［15］，兩組均采用WOMAC量表評價兩組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬以及關(guān)節(jié)活動功能，于治療前、治療結(jié)束后各記錄1次。其中疼痛包含5個項目，僵硬包含2個項目，日常功能活動包含17個項，24項積分總和表示積分總指數(shù)，積分指數(shù)越高，代表膝關(guān)節(jié)疾病的癥狀越重。3）不良反應(yīng)：治療治療過程中密切關(guān)注患者有無暈灸、施灸處起水泡、燙傷等不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［16］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法進行評定。改善率=［（治療前WOMAC指數(shù)評分-治療后WOMAC指數(shù)評分）/治療前WOMAC指數(shù)評分］×100%。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，改善率≥95%，X線攝片顯示正常。顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，改善率≥70%且＜95%，X線攝片顯示明顯好轉(zhuǎn)。有效：疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，改善率≥30%且＜70%，X線攝片顯示有好轉(zhuǎn)。無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，改善率＜30%，X線攝片無改變。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以例數(shù)（n）、（±s）做描述性統(tǒng)計分析。首先進行正態(tài)性分布和方差齊性分析，同組治療前后采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比做描述性統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗；檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以雙側(cè)檢驗。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評分與WOMAC指數(shù)比較 見表1。治療前兩組患者VAS評分與WOMAC指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后兩組患者VAS評分與WOMAC指數(shù)均有所降低（P＜0.05），而觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分與WOMAC指數(shù)比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分與WOMAC指數(shù)比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時間VAS評分WOMAC指數(shù)觀察組（n=22）對照組（n=20）治療前治療后治療前治療后4.95±2.03 1.68±1.25*△5.45±1.54 2.70±1.56*30.86±11.91 10.05±8.95*△38.05±13.31 18.75±11.87*

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組和對照組總有效率分別為90.91%、85.00%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.3 不良反應(yīng) 治療過程中，觀察組有1例患者在完成第7次治療后出現(xiàn)施灸處輕微燙傷，予以紫草油外擦患處，3 d后自行消退，未影響治療及療效評估。

3 討 論

KOA臨床較為常見，嚴(yán)重時可引起關(guān)節(jié)疼痛及運動功能障礙，其發(fā)病機制目前尚不明確，一般認(rèn)為是力學(xué)和生物學(xué)因素共同作用導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者降解和合成正常耦聯(lián)失衡的結(jié)果［17］。研究顯示，中國人群患KOA的危險因素主要包括：性別、家族史、年齡、BMI、關(guān)節(jié)負(fù)重、外傷史、體力勞動、寒冷環(huán)境、潮濕環(huán)境等［18］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬于“痹證”范疇，多為本虛標(biāo)實之證，本虛以肝脾腎虧虛為主，內(nèi)虛則易受風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲，痹阻筋脈，阻滯關(guān)節(jié)，經(jīng)脈不通，不通則痛。急性期以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、活動障礙為主，當(dāng)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，以治標(biāo)為主［19］。KOA急性期患者治標(biāo)當(dāng)以溫經(jīng)散寒，活血止痛為基本治法。

本研究采用雷火灸定點回旋透熱技術(shù)刺激穴位，選穴為內(nèi)膝眼穴，對照組采用雷火灸回旋灸治療。雷火灸起源于明代，又名雷火神針，是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)外治法艾灸的一種，《本草綱目》中記載雷火神針多用于風(fēng)寒濕邪所致的各種痹證。目前國內(nèi)臨床使用的雷火灸艾條多為“趙氏雷火灸”，是重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所在古代“雷火神針”的基礎(chǔ)上改良而成，其藥物組成以艾絨為主，配有沉香、木香、乳香、羌活、人工麝香等多種中藥材。其中艾絨功擅溫經(jīng)散寒止痛，為君藥；乳香長于活血定痛，沉香、木香行氣止痛，共為臣藥；干姜溫中散寒為佐藥；人工麝香芳香開竅，活血通經(jīng)，消腫止痛為使。因此雷火灸較普通艾條溫經(jīng)散寒之力更強，更有活血化瘀、消腫止痛的作用。

趙氏雷火灸第四代傳人趙時碧女士在祖?zhèn)骰A(chǔ)上，結(jié)合自己40多年的臨床經(jīng)驗，改原有的“實按灸”法為“懸灸”法。本研究所用手法“定點回旋透熱技術(shù)”系趙氏雷火灸傳承特色技法之一，是傳統(tǒng)趙氏雷火灸技法中小回旋灸法、雀啄灸法與推拿點按法的結(jié)合，配合趙氏祖?zhèn)骼谆鹁奶刂凭臈l，利用多種藥物在燃燒時產(chǎn)生的藥化因子隨燃燒的熱輻射熱量滲透到深部組織細(xì)胞，充分發(fā)揮了趙氏雷火灸藥力峻、火力猛、滲透力強的特點，使雷火灸的效應(yīng)能向深層次滲透，具有普通艾灸遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達到的滲透力，也極大地提高了艾灸的治療效果，適合KOA具有固定痛點的臨床表現(xiàn)。有研究表明［20］，雷火灸以溫促通，廣泛用于脊柱病、四肢關(guān)節(jié)病、內(nèi)臟病等所致疼痛，可有效延長持續(xù)止痛時間，縮短疼痛起效時間及疼痛持續(xù)時間，降低疼痛程度、疼痛復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。因回旋灸施灸面積大，具有清熱宣泄、溫通經(jīng)絡(luò)的作用，對于經(jīng)絡(luò)不通的風(fēng)寒痹證臨床療效顯著，故選用雷火灸回旋灸治療為對照。本研究選用內(nèi)膝眼穴，內(nèi)膝眼在膝部，髕韌帶內(nèi)側(cè)凹陷處的中央，“腧穴所在，主治所在”，KOA病位在膝，局部取穴疏通膝關(guān)節(jié)局部經(jīng)氣，“通則不痛”從而使患者疼痛癥狀得以緩解［21］，故取內(nèi)膝眼以針對性的治療KOA，發(fā)揮其近治作用。有關(guān)研究表明［22］，艾灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎選穴中內(nèi)膝眼的使用頻率為95.60%，排序第1位，艾灸內(nèi)膝眼局部具有散寒通絡(luò)、疏利關(guān)節(jié)之效，對膝關(guān)節(jié)疼痛、活動有改善作用。故取內(nèi)膝眼穴實施雷火灸定點回旋透熱技術(shù)治療KOA，可充分發(fā)揮發(fā)揮溫經(jīng)散寒、舒筋通絡(luò)、蠲痹止痛等功效，有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能。

本次研究評價了雷火灸定點回旋透熱技術(shù)治療KOA急性期的有效性和安全性。研究結(jié)果表明，觀察組與對照組治療后VAS評分、WOMAC指數(shù)評分均較治療前明顯降低，總有效率分別為90.91%和85.00%，證明雷火灸在改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者癥狀、緩解疼痛方面具有獨特優(yōu)勢。與雷火灸回旋灸治療相比，雷火灸定點回旋透熱技術(shù)對KOA患者疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能改善更為顯著，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，療效更優(yōu)。

此外，考慮到目前臨床對艾灸得氣的評價主要以患者主觀感受為評定標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀、全面的評價指標(biāo)，本課題根據(jù)施灸過程中常見的一些主、客觀表現(xiàn)以及部分文獻［23-24］中對于灸感的評價，創(chuàng)新性地將灸療過程中出現(xiàn)灸感的現(xiàn)象稱為“內(nèi)熱烘透效應(yīng)”，并提出了“內(nèi)熱烘透效應(yīng)指標(biāo)”以評價灸感，將該指標(biāo)的具體表現(xiàn)形式定義為透熱、傳熱、擴熱等不同形式的溫?zé)岣泻退崧橹赝疵?、蟻行感、癢感等非熱感覺；艾灸后局部或循經(jīng)出現(xiàn)的潮紅、花斑、汗出等外在表現(xiàn)；以及艾灸過程中的皮膚溫度分布、皮膚圖像、艾條相對皮膚位置等相關(guān)數(shù)據(jù)。根據(jù)觀察目前入組患者，初步推斷內(nèi)熱效應(yīng)指標(biāo)與療效呈正相關(guān)，而雷火灸定點回旋透熱技術(shù)較雷火灸回旋灸治療更易出現(xiàn)“內(nèi)熱烘透效應(yīng)”，但因目前相關(guān)數(shù)據(jù)較少，尚未形成系統(tǒng)的研究報告，擬后續(xù)進一步進行相關(guān)研究。

綜上，雷火灸定點回旋透熱技術(shù)治療KOA急性期在改善患者疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能等方面療效顯著，且不良反應(yīng)少、操作簡便，患者依從性較好，值得臨床推廣。但因本研究目前僅納入了42例患者，樣本量較小，且觀察指標(biāo)只評價了VAS評分、WOMAC評分及臨床療效，缺少客觀性指標(biāo)，今后將進一步改進研究方案，擴充樣本量，并增加膝關(guān)節(jié)活動度、實驗室指標(biāo)等客觀指標(biāo)進行綜合評價，以期為進一步推廣雷火灸定點回旋透熱技術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性期提供更多依據(jù)，并進一步研究“內(nèi)熱烘透效應(yīng)指標(biāo)”，為評價灸感提供一個更加客觀、全面的指標(biāo)。