司曉華 陳 迪 車有路 呂子萌 占茂林 陳亞峰（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

腰椎間盤突出癥系腰椎間盤退變、損傷，應(yīng)力不均，導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫鄰近脊神經(jīng)根，從而引起腰腿痛的一種病癥，以L4～L5和L5～S1節(jié)段為多［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)約50%的腰椎間盤突出癥患者伴有骶髂關(guān)節(jié)紊亂，本病遷延難愈，影響患者正常的工作和生活，甚則心理健康，是目前臨床亟須解決的一大難題［2］。臨床單一采用腰椎斜扳法或骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整手法治療腰椎間盤突出癥、骶髂關(guān)節(jié)紊亂有一定療效，但易反復(fù)。對(duì)于此類疾病，從骶髂關(guān)節(jié)論治還是從腰論治，目前并沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，并且缺乏系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究。為尋求更有效的治療方案，本研究對(duì)90例腰椎間盤突出癥伴骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者，在常規(guī)推拿手法放松基礎(chǔ)上，分別用腰椎斜扳法、骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整手法及二者聯(lián)合治療，并進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］有關(guān)腰椎間盤突出癥、骶髂關(guān)節(jié)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腰椎間盤突出癥》［4］有關(guān)腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；18歲≤年齡≤65歲；病程≤3個(gè)月，未達(dá)手術(shù)指征；對(duì)治療方案無不良反應(yīng)，能夠配合完成全程治療；自愿加入本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)者；滿足手術(shù)手術(shù)指征或有腰椎手術(shù)史，近3個(gè)月接受過保守治療無效及近1周內(nèi)服或外用相關(guān)消炎鎮(zhèn)痛藥；有腰椎骨折、滑脫、椎管狹窄、腰椎結(jié)核、腫瘤等；治療區(qū)域有皮損、影響治療的皮膚病等，合并有嚴(yán)重心血管疾患、肝腎功能不全以及血液病等；妊娠期或哺乳期婦女；不愿或不配合完成治療方案的患者。

1.2 臨床資料 90例腰椎間盤突出癥伴骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者均來自2020年2月至2021年7月安徽省中醫(yī)院推拿診療中心門診。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法，將患者隨機(jī)分為3組，每組30例。腰椎斜扳組男性16例，女性14例；年齡（40.03±11.46）歲；病程（30.33±11.46）個(gè)月。骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整組男性15例，女性15例；年齡（41.40±12.30）歲；病程（32.03±12.31）個(gè)月。腰-骶手法調(diào)整組男性 14例，女性 16例；年齡（41.80±13.61）歲；病程（31.28±10.58）個(gè)月。各組患者的性別、年齡、病程等方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。腰骶手法調(diào)整組、腰椎斜扳組各有1例患者療程后期因出差、搬家未能嚴(yán)格執(zhí)行療程觀察，對(duì)缺失值的處理采用了將最近一次觀察結(jié)果轉(zhuǎn)到終點(diǎn)的方法處理。本研究已通過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 各組治療前均用常規(guī)推拿手法［5］放松腰骶部肌肉，操作：患者俯臥位，醫(yī)生用、按、揉手法施術(shù)于患者腰骶部，約5 min；拇指點(diǎn)壓腎俞、大腸俞、居髎、環(huán)跳、陽陵泉、委中、承山、阿是穴，約5 min。1）腰椎斜扳組患者側(cè)臥，腰椎棘突偏歪方向的下肢在下，自然伸直，健側(cè)在上，屈髖屈膝。術(shù)者位于其前，一手食指置于病變棘突上，一手握住在上踝關(guān)節(jié)，調(diào)整下肢屈髖屈膝角度，使病變棘突上下椎間隙打開。一肘抵患者肩前，另一肘抵其臀部，兩肘協(xié)調(diào)用力使患者腰部放松，腰部扭轉(zhuǎn)受阻時(shí)，快速扳動(dòng)，?？陕牭健翱Α表懧?。2）骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整組予（1）前錯(cuò)位復(fù)位法：患者健側(cè)臥位，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)下肢屈髖屈膝，術(shù)者位于其前，一手按其肩前部向后固定，另一肘部按其臀部，向前移動(dòng)受阻時(shí)兩手同時(shí)用力推動(dòng)，使腰骶椎向上后方伸牽，髂骨向下外方牽移致復(fù)位，可反復(fù)頓錯(cuò)性操作1～3次。（2）后錯(cuò)位復(fù)位法：患者健側(cè)臥位，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)下肢屈膝，術(shù)者位于其身后，以一手掌根抵其骶髂關(guān)節(jié)（以骶骨為主），另一手握其患肢踝部，向后扳至最大限度，然后兩手用力做相反方向推拉動(dòng)作，如此反復(fù)操作2～3次。3）腰-骶手法調(diào)整組先調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)再采用腰椎斜扳法，手法同腰椎斜扳法組、骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整手法組。各組均隔日治療1次，10次為1個(gè)療程，共觀察1個(gè)療程。

1.4 觀察項(xiàng)目 分別于各組治療前、第10次治療后進(jìn)行疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［］、日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)定量表（JOA）評(píng)分［］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］痊愈：腰腿痛等相關(guān)癥狀消失，恢復(fù)正常生活和工作。顯效：腰腿痛等癥狀明顯改善，勞累后偶有輕度疼痛，基本能正常工作，或病情明顯轉(zhuǎn)輕。好轉(zhuǎn)：腰腿痛等癥狀有所好轉(zhuǎn)，但病情不穩(wěn)定，不能重體力勞動(dòng)。無效：癥狀無明顯減輕，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。定量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，非正態(tài)分布資料描述使用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）：M（IQR）描述。計(jì)量資料滿足正態(tài)性、獨(dú)立性、方差齊性時(shí)前后組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組比較用成組F檢驗(yàn)；P＜0.05，多重比較時(shí)采用Bonferroni方法；不滿足正態(tài)分布時(shí)組內(nèi)治療前后比較用符號(hào)秩和檢驗(yàn)，多組間比較用成組多樣本秩和分析（Kruskal-Wallis檢驗(yàn)）；多組率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床療效比較 見表1。腰椎斜扳組、骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整組有效率分別為76.67%、73.33%，均低于腰-骶手法調(diào)整組的96.67%（P＜0.05）。

表1 各組臨床療效比較（n）

2.2 各組治療前后VAS、JOA評(píng)分比較 見表2。各組患者VAS評(píng)分治療后均降低（P＜0.05），腰-骶手法調(diào)整組VAS評(píng)分低于腰椎斜扳組、骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整組（P＜0.05）。治療后各組JOA評(píng)分均增加（P＜0.05），且腰-骶手法調(diào)整組高于腰椎斜扳組、骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整組（P＜0.05）。

表2 各組治療前后VAS、JOA評(píng)分比較（分）

3 討 論

隨著電子產(chǎn)品在日常工作生活中應(yīng)用增加，久坐、缺乏鍛煉成常態(tài)化，腰椎間盤突出癥逐漸年輕化，其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活工作［7］。腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰腿痛”“腰痛病”“痹證”“筋出槽、骨錯(cuò)縫”范疇。清代鄭樹珪《素問·脈要精微論》指出“痛有虛實(shí)之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也。所謂實(shí)者……不通而為痛”。腰痛病因，亦有內(nèi)外虛實(shí)之分，虛則責(zé)之肝腎虧虛，實(shí)則責(zé)之外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪；內(nèi)則責(zé)之骨疏筋弛、內(nèi)傷久病，外則責(zé)之勞欲過度、扭挫跌閃，腰節(jié)受損，脊竅錯(cuò)移，筋肌攣急，腰府失養(yǎng)，經(jīng)筋不通。因此，其病理性質(zhì)虛實(shí)不同［8］。

得益于影像學(xué)的發(fā)展，腰腿痛致病因素的研究不斷深入。脊柱可看作人體矢狀面和冠狀面的中軸，骨盆可看作為人體矢狀面和水平面的中軸，二者共同構(gòu)成人體承重的中軸，也是維持人體靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡的核心，不僅解剖結(jié)構(gòu)上密切相關(guān)，生物力學(xué)相互協(xié)調(diào)，生理功能相互為用，病理表現(xiàn)也相互影響。骶髂關(guān)節(jié)作為三面中軸的交點(diǎn)，連接脊柱和骨盆，既是維持上半身的支點(diǎn)，也是上下力學(xué)的交點(diǎn)，還是人體承力、緩沖的中心樞紐。骶髂關(guān)節(jié)紊亂，脊柱兩側(cè)應(yīng)力不均，繼而出現(xiàn)脊柱兩側(cè)肌肉張力、肌腱的收縮能力動(dòng)態(tài)失衡，肌張力高的一側(cè)椎旁肌會(huì)牽拉椎體及相應(yīng)的韌帶、筋膜，久則可能發(fā)生微小位移，出現(xiàn)棘突、橫突偏歪的內(nèi)源性靜態(tài)失衡。腰椎間盤作為椎體間承力、緩沖的重要結(jié)構(gòu)，兩側(cè)受力不均，受力更重的一側(cè)更易出現(xiàn)纖維環(huán)破裂、髓核擠出，成為誘發(fā)腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵［9］。腰椎間盤突出會(huì)使得腰背部及腹部肌肉肌張力不對(duì)稱，生物力軸的改變，繼而腰椎側(cè)彎，導(dǎo)致兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受力不均勻，長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致骨盆旋轉(zhuǎn)、側(cè)移。有研究表明骶髂關(guān)節(jié)紊亂是腰椎間盤突出的危險(xiǎn)因素之一，髂骨旋轉(zhuǎn)移位可引起L4～5椎間盤突出，骶骨傾斜移位可導(dǎo)致L5～S1椎間盤突出［10］。突出的椎間盤刺激臨近神經(jīng)根、軟組織，產(chǎn)生充血、水腫等炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)疼痛、神經(jīng)刺激癥狀，疼痛、神經(jīng)刺激癥狀又進(jìn)一步加重肌張力、肌腱收縮力的失衡狀態(tài)。腰椎間盤突出和骶髂關(guān)節(jié)紊亂相互影響，使腰腿痛遷延難愈［11］。

目前臨床對(duì)于本病一部分醫(yī)生從調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)來達(dá)到骨盆的平衡，進(jìn)而也改變整個(gè)脊柱的力學(xué)平衡；另一部分是調(diào)整腰椎小關(guān)節(jié)，改變椎間盤突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓，降低骶骨與髂骨移位危險(xiǎn)因素。但從上面的分析不難看出，骶髂關(guān)節(jié)紊亂與腰椎間盤突出互為因果，如果僅從一方論治，其療效也大打折扣，因此，將兩者共同進(jìn)行診斷和治療的整體觀，是治療本病的關(guān)鍵所在。使用腰椎斜扳可調(diào)整紊亂的腰椎小關(guān)節(jié)，調(diào)整椎旁肌肉張力、肌腱收縮力，促進(jìn)動(dòng)態(tài)平衡的恢復(fù)；脊柱側(cè)彎的狀態(tài)得到矯正，矢狀位、冠狀位中軸的平衡得以恢復(fù)；改善腰椎間盤突出物壓迫神經(jīng)根的狀態(tài)，促進(jìn)突出物臨近周圍軟組織、神經(jīng)根的非特異性炎癥的消除，從而減輕神經(jīng)根刺激癥狀［12-13］。然而骶髂關(guān)節(jié)紊亂、水平位中軸的平衡失調(diào)，日久依舊會(huì)影響矢狀位、冠狀位中軸的平衡，因此水平位中軸的平衡必不可少，骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整手法是一種復(fù)合手法，在調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)的同時(shí)可以兼顧腰骶關(guān)節(jié)，恢復(fù)水平位的中軸平衡，從而起到維持骨盆和脊柱的生物力學(xué)平衡的作用。本研究結(jié)果顯示，腰-骶調(diào)整手法療效優(yōu)于單獨(dú)使用腰椎斜扳法、骶髂關(guān)節(jié)整復(fù)手法。故治療腰椎間盤突出癥伴骶髂關(guān)節(jié)紊亂，選擇腰椎斜扳法聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)整復(fù)手法，治病求本，標(biāo)本兼顧，在提高臨床療效，減輕患者痛苦，提高依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用方面具有重要意義［14］。

“三分治七分養(yǎng)”，健康宣教不容忽視。不當(dāng)?shù)淖⑴P姿勢(shì)可導(dǎo)致脊柱兩側(cè)應(yīng)力差異性加大，加重動(dòng)態(tài)平衡的失調(diào)，應(yīng)囑患者糾正不良坐臥姿勢(shì)，多臥硬板床休息，避免久坐，尤其治療期間少走多躺忌坐，平時(shí)活動(dòng)佩戴腰圍?；謴?fù)期應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)腰背肌及腹部肌肉的功能鍛煉，保持三維中軸平衡，維持骶髂關(guān)節(jié)、脊柱的穩(wěn)定［15］。

腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂臨床應(yīng)多加重視，治療上應(yīng)從整體出發(fā)，采用腰椎斜扳法聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)整復(fù)手法治療本病，三維共調(diào)，標(biāo)本兼治，以期獲得良效。因研究條件限制，本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)中未采用生化指標(biāo)，影像學(xué)指標(biāo)療程結(jié)束后遠(yuǎn)期隨訪中尚未采集，未開展多中心、大樣本研究，治療結(jié)束后未對(duì)不同整復(fù)手法治療本病遠(yuǎn)期療效和影響進(jìn)行評(píng)價(jià)。筆者將在后續(xù)研究中將優(yōu)化試驗(yàn)方法，增大樣本量，采用客觀的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)本研究結(jié)論予以進(jìn)一步臨床驗(yàn)證和闡釋。