陸 倩， 吳意赟， 王麗娟， 許華寧

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210029

2型糖尿病是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見和多發(fā)的疾病，糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)為其常見慢性并發(fā)癥之一[1]。DPN早期臨床癥狀不顯著，常以患者雙側(cè)肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性自發(fā)感覺異常為主，可出現(xiàn)麻木、疼痛等癥狀[2]。剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)技術(shù)采用彩色編碼顯示組織硬度、彈性模量值定量評(píng)價(jià)組織硬度，廣泛應(yīng)用于腹部、淺表、肌骨神經(jīng)等[3-4]。本研究旨在探討SWE技術(shù)對(duì)2型糖尿病DPN的評(píng)價(jià)價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院自2018年5月至2019年8月收治的40例2型糖尿病患者的臨床資料。所有患者均接受了肌電圖檢查，脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度<40 m/s為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，即伴發(fā)DPN。根據(jù)是否伴有DPN將患者分入非DPN組和DPN組，每組各20例。非DPN組中，男性10例，女性10例，年齡50～80歲，中位年齡70歲。DPN組中，男性10例，女性10例，年齡50～87歲，中位年齡72歲。另將同期血糖正常、無神經(jīng)相關(guān)性疾病的20名健康志愿者納入健康組，其中，男性10例，女性10例，年齡50～75歲，中位年齡68歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿?。贿z傳性、酒精性、代謝性因素或炎性、毒性因素引發(fā)的多發(fā)性神經(jīng)??；干擾神經(jīng)傳導(dǎo)的皮膚損傷或腫脹；糖尿病足潰瘍和壞疽；有下肢骨折或手術(shù)病史；腰椎管狹窄；周圍血管病變嚴(yán)重。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 由具有5年以上專門從事肌骨超聲檢查的醫(yī)師對(duì)所有受檢者進(jìn)行超聲檢查，采用Supersonic Imagine Aixplorer彩色超聲診斷儀L2-10線陣探頭，頻率2～10 MHz。受檢者仰臥于床，足踝略向外旋轉(zhuǎn)，使下肢處于松弛位置。首先進(jìn)行二維超聲檢查，將探頭置于內(nèi)踝關(guān)節(jié)近端4 cm處掃查脛神經(jīng)，于橫斷面測(cè)量脛神經(jīng)橫截面積(cross-sectional area，CSA)，之后將探頭旋轉(zhuǎn)90°沿神經(jīng)長(zhǎng)軸掃查。切換至SWE模式，量程范圍為0～150 kPa，感興趣區(qū)為直徑2.0 mm圓形，置于脛神經(jīng)內(nèi)，測(cè)量感興趣區(qū)內(nèi)脛神經(jīng)彈性模量平均值(Emean)，每區(qū)域重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。再按照同樣要求測(cè)量對(duì)側(cè)肢體。

2 結(jié)果

2.1 3組受檢者脛神經(jīng)超聲表現(xiàn)及CSA比較 常規(guī)超聲長(zhǎng)軸切面上表現(xiàn)為前后方向高回聲結(jié)構(gòu)，中間穿插基本平行的線狀高回聲和低回聲結(jié)構(gòu)，橫截面呈篩網(wǎng)狀；SWE表現(xiàn)為感興趣區(qū)神經(jīng)被亮度不同的藍(lán)色均勻充填。見圖1。健康組、非DNP組、DNP組右側(cè)脛神經(jīng)CSA分別為(0.10±0.04)cm2、(0.12±0.03)cm2、(0.12±0.03)cm2，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；左側(cè)脛神經(jīng)CSA分別為(0.13±0.06)cm2、(0.12±0.03)cm2、(0.12±0.03)cm2，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 3組受檢者脛神經(jīng)SWE表現(xiàn)(a～b.DPN組，女性，55歲，2型糖尿病10年，左側(cè)脛神經(jīng)彈性模量值為56.9 kPa；c～d.非DPN組，女性，53歲，2型糖尿病11年，左側(cè)脛神經(jīng)彈性模量值為41.0 kPa；e～f.健康組，女性，66歲，右側(cè)脛神經(jīng)彈性模量值為30.5 kPa)

2.2 3組受檢者脛神經(jīng)Emean比較 非DNP組、DNP組右側(cè)脛神經(jīng)Emean分別為(40.50±9.64)kPa、(44.50±11.30)kPa，均高于健康組的(29.60±8.17)kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非DNP組、DNP組左側(cè)脛神經(jīng)Emean分別為(43.00±8.91)kPa、(46.10±11.87)kPa，均高于健康組的(31.50±11.40)kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 脛神經(jīng)Emean診斷2型糖尿病DPN的受試者工作特征曲線 曲線下面積為0.78，約登指數(shù)最大時(shí)的臨界值為39.65 kPa，此時(shí)的敏感度為70.00%、特異度為75.00%。見圖2。

圖2 脛神經(jīng)Emean診斷2型糖尿病DPN的受試者工作特征曲線

3 討論

隨著糖尿病的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的DNP癥狀[5-6]。目前，診斷DNP主要根據(jù)患者的主觀癥狀和臨床評(píng)估，包括臨床評(píng)分系統(tǒng)、肌電圖、磁共振成像等。臨床評(píng)分系統(tǒng)多采用多倫多評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺功能檢查，總分19分，屬于主觀檢查。肌電圖是診斷DPN的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其具有有創(chuàng)、無法精準(zhǔn)觀察神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變、結(jié)果顯示專業(yè)復(fù)雜、檢查耗時(shí)、患者接受度差等不足[7]。磁共振成像雖有較高的軟組織分辨率，可直觀顯示神經(jīng)病變，但其掃描時(shí)間長(zhǎng)，且數(shù)據(jù)處理復(fù)雜，價(jià)格昂貴，不易作為隨訪復(fù)查的方法。如今，高頻超聲檢查已廣泛應(yīng)用于肌骨和神經(jīng)病變的診斷領(lǐng)域，其能夠清晰顯示患者的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。有研究表明，與非增強(qiáng)型磁共振成像相比，高頻超聲具有較高的淺表軟組織圖像分辨率，可清晰顯示周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)，且能夠進(jìn)行反復(fù)多次的測(cè)量[8-9]。本研究結(jié)果顯示：3組受檢者右側(cè)脛神經(jīng)CSA和左側(cè)脛神經(jīng)CSA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明，超聲脛神經(jīng)CSA難以反映神經(jīng)病變的早期變化。另外，脛神經(jīng)的測(cè)量還可能被受檢者體形影響，受檢者若體形壯實(shí)，脛神經(jīng)CSA可能會(huì)偏高[10]。本研究結(jié)果還顯示：非DNP組、DNP組右側(cè)和左側(cè)脛神經(jīng)Emean均高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，脛神經(jīng)彈性模量值可反映神經(jīng)組織的硬度特征。有研究報(bào)道，DNP的原因是糖尿病造成的局部微循環(huán)障礙及供血不足，其以細(xì)胞水腫為主要病理改變，這種病變會(huì)隨著病程延長(zhǎng)而加劇，脛神經(jīng)的硬度也會(huì)相應(yīng)增加[11-12]。

本研究以肌電圖為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制脛神經(jīng)Emean診斷2型糖尿病DPN的受試者工作特征曲線，得到曲線下面積為0.78，約登指數(shù)最大時(shí)的臨界值為39.65 kPa，敏感度為70.00%、特異度為75.00%。這表明，脛神經(jīng)的彈性模量值差異除了能夠反映糖尿病對(duì)周圍神經(jīng)的影響以外，對(duì)于DNP也有一定的預(yù)測(cè)能力。

綜上所述，剪切波彈性成像技術(shù)可以檢測(cè)外周神經(jīng)硬度，2型糖尿病患者外周神經(jīng)彈性模量值有升高趨勢(shì)。剪切波彈性成像技術(shù)可為臨床提供神經(jīng)硬度學(xué)上的客觀指標(biāo)，具有一定的參考價(jià)值。本研究樣本量較少，后續(xù)可以擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察。