楊芳宇， 高 旭， 劉佳明， 陳立剛， 趙玉龍， 陳 鶴， 梁國(guó)標(biāo)

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110016

血流導(dǎo)向裝置2008年面市，其治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的安全性和有效性已獲得普遍認(rèn)可[1-2]。雙聯(lián)抗血小板藥物治療通常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血流導(dǎo)向裝置置入術(shù)后防止支架內(nèi)血栓形成和動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成速度過快，但目前雙聯(lián)抗血小板藥物的使用多為經(jīng)驗(yàn)性用藥，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科自2013年1月至2019年12月收治了29例使用血流導(dǎo)向裝置治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中，2例患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥與改變雙聯(lián)抗血小板藥物有關(guān)。本研究通過分析2例術(shù)后遠(yuǎn)期癥狀性并發(fā)癥患者，探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血流導(dǎo)向裝置置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物的治療方案及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 治療方法

1.1 術(shù)前藥物準(zhǔn)備 術(shù)前7 d給予患者雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷75 mg/d)口服，控制血壓和血糖，完善心肺功能評(píng)估。待血栓彈力圖和凝血指標(biāo)合格后行血流導(dǎo)向裝置治療。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，股動(dòng)脈seldinger穿刺后置入6F長(zhǎng)鞘管，將中間導(dǎo)管(Navien)送至動(dòng)脈瘤近端，對(duì)于動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈迂曲者，將中間導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端流出道以確保支架釋放完全覆蓋瘤頸，全身肝素化(靜脈注射50～70 U/kg，每小時(shí)追加首次計(jì)量的1/2)，導(dǎo)引導(dǎo)管及微導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)加壓，滴注肝素鹽水。支架微導(dǎo)管(marksman)在微導(dǎo)絲(synchro、transend)指引下置入動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈，將彈簧圈輸送微導(dǎo)管(SL-10、ECHELON-10)在微導(dǎo)絲(synchro、transend)的指引下置入夾層動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)，選用適當(dāng)規(guī)格彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤，基本致密填塞防止支架塌陷，填塞過程中釋放支架，覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸，重建病變動(dòng)脈，術(shù)畢造影證實(shí)病變動(dòng)脈瘤造影劑留滯、載瘤動(dòng)脈通暢。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)術(shù)后CT和術(shù)中數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)結(jié)果，術(shù)后給予3 d低分子肝素鈉或低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，口服阿司匹林100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)3～6個(gè)月后停用硫酸氫氯吡格雷，無出血傾向者長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg/d。

2 典型病例

病例1?；颊吣行?，63歲，以“間斷頭暈伴頭痛1年余”為主訴入院。既往高血壓和冠心病病史7年，神經(jīng)查體未見明顯異常。術(shù)前DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤(3.20 cm×3.28 cm×2.95 cm)，載瘤動(dòng)脈近端3.16 mm、遠(yuǎn)端3.48 mm。術(shù)前DSA后，經(jīng)規(guī)范雙聯(lián)抗血小板藥物治療1周后監(jiān)測(cè)凝血檢查合格，期間對(duì)側(cè)壓頸代償治療，術(shù)中接受血流導(dǎo)向裝置(4.0 mm×35.0 mm)治療，并放置彈簧圈2枚(25 mm×50 mm，美國(guó)Axium.EV3；22 mm×50 mm，美國(guó)Axium.EV3)擾流支撐，術(shù)程順利。DSA示少量動(dòng)脈瘤充盈，雙容積成像示支架釋放良好，貼壁性良好。術(shù)后規(guī)范雙聯(lián)抗血小板藥物治療，期間監(jiān)測(cè)凝血。術(shù)后9個(gè)月臨床隨訪，患者癥狀恢復(fù)，DSA示動(dòng)脈瘤充盈較前好轉(zhuǎn)，彈簧圈受壓?；颊呒韧谛牟。虼宋赐Ｓ秒p聯(lián)抗血小板藥物治療，劑量維持在阿司匹林100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷75 mg/d?；颊咝g(shù)后13個(gè)月因行白內(nèi)障手術(shù)停用雙聯(lián)抗血小板藥物治療11 h(末次用藥35 h)后出現(xiàn)構(gòu)音障礙、左側(cè)偏癱、左側(cè)面部下垂伴漸進(jìn)性意識(shí)不清，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分24分。DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)端閉塞，患者接受急診取栓治療。初始血管造影示完全頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，股動(dòng)脈穿刺后使用長(zhǎng)鞘至頸總動(dòng)脈。Navien 6F-105 cm(Medtronic，Irvine，CA)中間導(dǎo)管通過rebar-18微導(dǎo)管(Medtronic，Irvine，CA)和Avigo微導(dǎo)絲(Medtronic，Irvine，CA)進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞近端，微導(dǎo)管造影示支架內(nèi)血栓形成。將中間導(dǎo)管置入血流導(dǎo)向裝置并進(jìn)行抽吸，多次抽吸可見少量碎末樣血栓，但并未達(dá)到支架內(nèi)血流通暢。隨后使用4 mm Solitaire支架(Medtronic Neurovascular，Irvine，CA)進(jìn)行機(jī)械取栓，術(shù)后血流通暢，DSA示支架內(nèi)未見狹窄。因急性血栓形成，術(shù)后患者持續(xù)服用雙聯(lián)抗血小板藥物，2個(gè)月后臨床隨訪，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分3分。見圖1～4。

圖1 瘤內(nèi)造影劑停滯，血流導(dǎo)向明確 圖2 支架形態(tài)良好，貼壁性良好，術(shù)程順利 圖3 急性血栓形成后載瘤動(dòng)脈完全閉塞 圖4 取栓后載瘤動(dòng)脈通暢

病例2?；颊吲?，61歲，以“體檢示右側(cè)海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤1周”為主訴入院。既往體健，神經(jīng)查體未見明顯異常。術(shù)前DSA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤(2.22 cm×2.67 cm×2.35 cm)，載瘤動(dòng)脈近端4.26 mm、遠(yuǎn)端3.88 mm。術(shù)前DSA后，經(jīng)規(guī)范雙聯(lián)抗血小板藥物治療1周后監(jiān)測(cè)凝血檢查合格，期間對(duì)側(cè)壓頸代償治療，術(shù)中接受血流導(dǎo)向裝置(4.0 mm×35.0 mm)治療，因術(shù)前評(píng)估動(dòng)脈瘤瘤頸較小、瘤內(nèi)血流速度較慢，未給予彈簧圈擾流治療，術(shù)程順利。DSA示動(dòng)脈瘤內(nèi)血流基本消失，患者術(shù)后出現(xiàn)漸進(jìn)性海綿竇綜合征(頭痛、惡心嘔吐、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)及三叉神經(jīng)第1、2支受損癥狀明確)，采用規(guī)范激素沖擊治療(甲潑尼龍160 mg/d，持續(xù)3 d)和后期激素維持治療(潑尼松5 mg/d，持續(xù)30 d)，期間雙聯(lián)抗血小板藥物治療并監(jiān)測(cè)凝血檢查。術(shù)后3個(gè)月，患者癥狀持續(xù)加重，右側(cè)面肌重度萎縮，復(fù)查DSA示動(dòng)脈瘤體少量充盈，支架內(nèi)膜化不佳。血流導(dǎo)向裝置術(shù)后瘤內(nèi)血栓形成及瘤頸血流沖擊效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致海綿竇綜合征[3-4]，因此，患者術(shù)后3個(gè)月停用硫酸氫氯吡格雷，停藥后2個(gè)月，患者癥狀緩解，并于術(shù)后6個(gè)月停用阿司匹林，停藥后結(jié)合激素治療和局部物理治療[5]，術(shù)后9個(gè)月癥狀完全緩解。見圖5～6。

圖5 治療后即刻動(dòng)脈瘤DSA示造影劑滯留明顯，血流導(dǎo)向確切，貼壁性良好，術(shù)程順利 圖6 術(shù)后3個(gè)月DSA示動(dòng)脈瘤較術(shù)前明顯減小，血流導(dǎo)向確切

3 討論

血流導(dǎo)向裝置治療機(jī)制為：(1)導(dǎo)流。密網(wǎng)的置入器械部分阻擋了從動(dòng)脈流入動(dòng)脈瘤的血液，動(dòng)脈瘤中的血流減慢導(dǎo)致血栓形成，使動(dòng)脈瘤栓塞，逐漸完全閉塞[6]。(2)內(nèi)膜化。動(dòng)脈瘤頸口被密集的金屬網(wǎng)覆蓋為血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)提供載體，頸口逐漸被內(nèi)皮細(xì)胞和生物組織完全覆蓋[7]，從而使動(dòng)脈瘤完全封閉，達(dá)到治愈效果，并消除了破裂及再通的風(fēng)險(xiǎn)[8]。瘤頸口完全內(nèi)膜化才能實(shí)現(xiàn)血管重建，達(dá)到真正的治愈。有研究報(bào)道，血流導(dǎo)向裝置于置入后7 d開始逐漸內(nèi)膜化，14 d后內(nèi)膜化達(dá)60%，21～28 d后完全內(nèi)膜化[9]，但此研究是在理想化動(dòng)物模型上建立的，除外了雙聯(lián)抗血小板藥物的影響；Azzedine等[10]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)膜化良好，雙聯(lián)抗血小板藥物的使用可能會(huì)導(dǎo)致支架完全內(nèi)膜化延遲，進(jìn)而影響血流導(dǎo)向裝置遠(yuǎn)期動(dòng)脈瘤愈合時(shí)間。

病例1中，患者術(shù)后首次復(fù)查DSA示動(dòng)脈瘤雖有所減小，但未完全閉合，證明血流導(dǎo)向裝置內(nèi)膜化不佳，但血流導(dǎo)向現(xiàn)象明確。血流導(dǎo)向裝置治療巨大動(dòng)脈瘤2年內(nèi)延遲愈合的情況常見，因此，給予患者臨床對(duì)癥觀察處置。患者因行白內(nèi)障手術(shù)停用雙聯(lián)抗血小板藥物后急性血栓形成，DSA示載瘤動(dòng)脈近端血流為楔形，造影劑緩慢上升，結(jié)合既往患者無心房顫動(dòng)等高致栓基礎(chǔ)疾病，考慮此次畸形血栓事件為血流導(dǎo)向裝置內(nèi)膜化不佳導(dǎo)致的支架內(nèi)急性血栓形成。Anna等[11]曾報(bào)道2例患者在血流導(dǎo)向裝置置入后1 h內(nèi)發(fā)生急性血栓形成，使用機(jī)械取栓技術(shù)并獲得成功,證實(shí)該技術(shù)在急性血栓形成的治療中是安全的。Daou等[12]報(bào)道了1例血流導(dǎo)向裝置置入術(shù)后遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓形成并機(jī)械取栓成功的患者，其發(fā)生閉塞時(shí)間為停用雙聯(lián)抗血小板藥物后3個(gè)月。病例1患者在停藥后11 h出現(xiàn)癥狀，直接提示血栓形成與停用雙聯(lián)抗血小板藥物及內(nèi)膜化相關(guān)，急診取栓過程順利，術(shù)后血流導(dǎo)向裝置支架內(nèi)未見殘余狹窄。血流導(dǎo)向裝置術(shù)后非急性期機(jī)械取栓可能是安全的，術(shù)后需根據(jù)血流導(dǎo)向裝置內(nèi)膜化情況使用雙聯(lián)抗血小板藥物預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。

病例2中，患者術(shù)后即刻DSA示動(dòng)脈瘤體內(nèi)血流流量較術(shù)前明顯降低，但釋放血流導(dǎo)向裝置后，瘤頸口血流動(dòng)力學(xué)由之前的環(huán)形擾流更改為單方向射流，改變患者的瘤頸口血流動(dòng)力學(xué)可形成動(dòng)脈瘤頸口“單向閥門”效應(yīng)，比較患者術(shù)前和術(shù)后的即刻DSA可以發(fā)現(xiàn)其符合血流導(dǎo)向裝置術(shù)后射流改變[13-14]。此例患者出現(xiàn)重度海綿竇綜合征的原因可能有2個(gè)：(1)患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物導(dǎo)致支架內(nèi)膜化速度延緩，瘤頸口直接血流沖擊流量較大，對(duì)于動(dòng)脈瘤體持續(xù)的沖擊效應(yīng)壓迫海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)；(2)雙聯(lián)抗血小板藥物的使用延緩了瘤內(nèi)的血栓形成速度，緩慢持續(xù)生成的瘤內(nèi)血栓對(duì)于海綿竇的壓迫進(jìn)一步增加了患者的臨床癥狀?；颊咝g(shù)后3個(gè)月DSA示動(dòng)脈瘤內(nèi)并未見明確顯影，考慮停止雙聯(lián)抗血小板藥物使用，之后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，考慮支架內(nèi)膜化速度與藥物使用可能直接相關(guān)。

血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的專家共識(shí)[15]對(duì)圍術(shù)期用藥提出以下建議：(1)術(shù)前抗血小板聚集推薦劑量為阿司匹林100～300 mg+氯吡格雷75 mg，至少持續(xù)3～5 d。(2)術(shù)后阿司匹林100～300 mg+氯吡格雷75 mg，持續(xù)治療3～6個(gè)月以上；如無缺血癥狀發(fā)生，且復(fù)查支架內(nèi)無狹窄發(fā)生，可改為單一抗血小板藥物治療，并持續(xù)治療12個(gè)月以上。

我科2例患者出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥均與支架內(nèi)膜化不佳存在直接關(guān)聯(lián)，提示雙聯(lián)抗血小板藥物的使用對(duì)于血流導(dǎo)向裝置內(nèi)膜化存在影響。臨床醫(yī)師在關(guān)注防治并發(fā)癥的同時(shí)，也應(yīng)在充分評(píng)估支架內(nèi)膜化程度后調(diào)整雙聯(lián)抗血小板藥物治療方案。定期規(guī)范有效的影像學(xué)檢查和內(nèi)膜化評(píng)估可早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，利于指導(dǎo)雙聯(lián)抗血小板藥物治療方案的及時(shí)調(diào)整，對(duì)患者預(yù)后具有重要意義。