林友飛 王姣焦 吳迪 劉毅萍 陳曉紅 陳力舟

福建省福州肺科醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院結(jié)核科，福州 350008

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndromes coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染導(dǎo)致的急性呼吸道傳染病，目前仍在全世界流行，給世界公共衛(wèi)生帶來了巨大威脅。COVID-19 患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，部分患者同時伴有食欲下降、腹瀉等胃腸道癥狀［1-2］，加之服用抗病毒藥物后常出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)［3］，無論是輕癥還是重癥COVID-19，患者普遍存在攝入不足。部分患者在起病1 周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥［4］，使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解代謝加速，引起低蛋白血癥。低蛋白血癥可影響患者呼吸肌功能和機體免疫功能，影響許多疾病的預(yù)后［5-6］。本研究回顧性分析福建省福州肺科醫(yī)院收治的國內(nèi)確診的COVID-19 患者臨床資料，探討COVID-19患者血清白蛋白水平與患者病情的相關(guān)性，以協(xié)助臨床醫(yī)生早期判斷COVID-19 患者的病情及為臨床合理實施營養(yǎng)治療提供參考。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析 2020 年 1 月 23 日至 3 月 5 日期間福建省福州肺科醫(yī)院收治的國內(nèi)確診的COVID-19 患者70 例。COVID-19 的確診標準參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》［4］，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和/或呼吸道癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)符合COVID-19 特征，呼吸道咽拭子標本實時熒光逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測SARS-CoV-2 核酸陽性。收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、入院時的臨床表現(xiàn)、既往基礎(chǔ)疾病史等情況。本研究經(jīng)福建省福州肺科醫(yī)院倫理委員會審核通過，同時申請免簽知情同意書。

2、分組和相關(guān)指標檢測

分別在入院第1 天、第7 天和第14 天抽取清晨空腹靜脈血5 ml 測定血清白蛋白水平。血清白蛋白檢測方法由福建省福州肺科醫(yī)院檢驗科按照行業(yè)標準WS/T404.2-2012 測定。根據(jù)第7 天血清白蛋白水平，將患者分為正常白蛋白組（35～55 g/L）和低蛋白血癥組（＜35 g/L）。影像學(xué)評分：評估每一個肺葉受累及范圍，分為無（0%）、輕度（1%～25%）、中度（26%～50%）、重度（51%～75%）、極重度（76%～100%）。肺葉無累及評分為0 分，肺葉輕度累及評分為1 分，肺葉中度累及評分為2 分，肺葉重度累及評分為3 分，肺葉極重度累及評分為4 分，全肺累及程度為5 個肺葉得分的總和（可能的分數(shù)范圍為0～20）［7］。第1 次呼吸道咽拭子標本核酸檢測陽性至連續(xù)2 次呼吸道咽拭子標本核酸檢測陰性（連續(xù)2 次采樣時間至少間隔24 h）所需的時間為核酸轉(zhuǎn)陰時間。

3、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料先進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般情況

共納入70 例患者，正常白蛋白組43 例，低蛋白血癥組27 例。70 例患者中，男 36 例、女 34 例，年齡 19～84（43.53±14.91）歲；低蛋白血癥組患者的年齡高于正常白蛋白組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.117，P=0.003）。正常白蛋白組有2 例（4.65%）重型/危重型患者，低蛋白血癥組有5例（18.52%）重型/危重型患者，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。27.14%（19/70）合并基礎(chǔ)疾病，最常見的是高血壓（10.00%）和慢性肝?。?.57%），其次是糖尿病、支氣管哮喘、惡性腫瘤；低蛋白血癥組患者合并基礎(chǔ)疾病的人數(shù)較正常白蛋白組多（χ2=9.807，P=0.002），但兩組患者各基礎(chǔ)疾病之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。入院時最常見的癥狀是發(fā)熱（70.00%）和咳嗽（65.71%），其次是咳痰（44.29%）、肌痛或乏力（18.57%）、腹瀉（10.00%）；兩組患者在咳嗽方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.396，P=0.007）。60.00%（42/70）患者接受了抗生素治療，84.29%（59/70）患者接受了抗病毒治療，3例患者進行了呼吸輔助支持治療，兩組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。正常白蛋白組患者無死亡，低蛋白血癥組患者死亡1 例，該患者接受了白蛋白輸注和體外膜肺氧合（ECMO）治療。見表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特點

2、血清白蛋白水平、胸部影像學(xué)評分及核酸轉(zhuǎn)陰時間

兩組患者入院后前7 d內(nèi)血清白蛋白水平逐漸下降，隨后7 d血清白蛋白水平逐漸上升，不同時間點兩組患者血清白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。低蛋白血癥組患者胸部CT 影像學(xué)評分比正常白蛋白組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。本研究中有1 例死亡患者，其死亡時核酸檢測仍為陽性。除死亡患者外，本研究所有患者平均核酸轉(zhuǎn)陰時間為20.67 d。正常白蛋白組患者最短核酸轉(zhuǎn)陰時間為12 d，最長核酸轉(zhuǎn)陰時間為37 d，核酸轉(zhuǎn)陰時間為（19.50±5.36）d；除1 例死亡患者外，低蛋白血癥組患者最短核酸轉(zhuǎn)陰時間為15 d，最長核酸轉(zhuǎn)陰時間為33 d，核酸轉(zhuǎn)陰時間為（22.68±4.60）d。兩組患者核酸轉(zhuǎn)陰時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.329，P=0.023）。

表2 新型冠狀病毒肺炎患者不同時間點血清白蛋白水平比較（g/L，）

表2 新型冠狀病毒肺炎患者不同時間點血清白蛋白水平比較（g/L，）

注：血清白蛋白水平35～55 g/L 為正常白蛋白組，＜35 g/L 為低蛋白血癥組

第14天41.82±4.87 36.20±2.27 3.090 0.003組別正常白蛋白組低蛋白血癥組t值P值例數(shù)43 27第1天43.55±5.67 39.66±3.77 2.928 0.005第7天41.18±6.16 32.58±4.00 5.982＜0.001

表3 新型冠狀病毒肺炎患者不同時間點胸部CT評分比較（分，）

表3 新型冠狀病毒肺炎患者不同時間點胸部CT評分比較（分，）

注：血清白蛋白水平35～55 g/L 為正常白蛋白組，＜35 g/L 為低蛋白血癥組

第14天3.45±1.74 4.88±2.47-2.302 0.026組別正常白蛋白組低蛋白血癥組t值P值例數(shù)43 27第1天4.85±2.76 6.88±2.80-2.174 0.037第7天4.58±3.21 6.57±2.98-2.404 0.019

討 論

2019 年12 月起，SARS-CoV-2 先后在中國及全世界暴發(fā)，給世界人民的健康帶來了重大威脅，對世界的經(jīng)濟造成了重大損失。因此，全面認識SARS-CoV-2 對疾病防控和診治十分關(guān)鍵。鐘南山團隊對全國552 家醫(yī)院1 099 例確診COVID-19 患者的臨床特征進行了詳細的描述和分析，數(shù)據(jù)顯示COVID-19 最常見的癥狀是發(fā)熱和咳嗽，大部分為輕癥患者，15.7%的患者轉(zhuǎn)為重癥，總病死率為1.4%［8］。本試驗研究結(jié)果顯示COVID-9 的臨床特征與鐘南山團隊的研究結(jié)果相符。

21 世紀以來，冠狀病毒在全球多次暴發(fā)［9］，高效、快速的病毒分離與鑒定是指導(dǎo)隔離患者決策的重要因素，對減少病毒的進一步傳播發(fā)揮著重要作用［10］。目前，臨床上常采用核酸和抗體檢測快速鑒定和分離SARS-CoV-2，對SARS-CoV-2 的防控起到了關(guān)鍵作用［11-12］。Zhou 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，對于COVID-19 幸存者患者，SARS-CoV-2 轉(zhuǎn)陰的中位時間為20 d，死亡患者死亡時核酸檢測仍為陽性。本試驗中有1 例死亡患者，其死亡時核酸檢測仍為陽性。除死亡患者外，本研究所有患者平均核酸轉(zhuǎn)陰時間為20.67 d，與Zhou 等［13］研究結(jié)果一致，這對患者隔離決策的指導(dǎo)具有重要意義。

研究顯示，及時的抗病毒治療能明顯改善流感患者的病情。延遲的抗病毒治療是延長流感病毒轉(zhuǎn)陰時間的獨立危險因素，影響患者預(yù)后［14］。同樣，及時有效的抗病毒治療也可能改善COVID-19患者的病情。本試驗有84.29%（59/70）患者采用洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療，目前部分研究結(jié)果顯示洛匹那韋/利托那韋治療后并未縮短患者核酸轉(zhuǎn)陰時間及改善患者臨床療效［13］。本研究結(jié)果顯示，與正常白蛋白組相比，低蛋白血癥組患者的影像學(xué)評分更高、核酸轉(zhuǎn)陰時間更長，表明低蛋白血癥組患者的病情更嚴重，提示血清白蛋白的水平與COVID-19患者的病情密切相關(guān)。

目前COVID-19 尚無特效的抗病毒藥物，營養(yǎng)治療是COVID-19 對癥支持治療的重要組成部分［4］?！吨匕Y新型冠狀病毒肺炎的營養(yǎng)治療》指南［15］指出單純能量供應(yīng)不能降低COVID-19 患者的病死率，只有能量與蛋白質(zhì)雙達標，才能降低其病死率。該指南推薦對COVID-19 患者要增加蛋白質(zhì)的供給，尤其是危重癥患者，以促進機體蛋白質(zhì)的合成，改善呼吸肌功能和機體免疫功能。本研究結(jié)果顯示，低蛋白血癥組有1 例患者死亡，低蛋白血癥組的重癥/危重癥患者、呼吸輔助支持治療患者較正常白蛋白組多，但兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），可能與樣本量小、重癥/危重癥患者例數(shù)少有關(guān)。但研究結(jié)果顯示，與正常白蛋白組相比，低蛋白血癥組患者的胸部CT 影像學(xué)評分更高、核酸轉(zhuǎn)陰時間更長。梁鉑銘等［16］發(fā)表了1 篇關(guān)于血清白蛋白水平與COVID-19重癥/危重癥患者病情和預(yù)后相關(guān)分析。該研究結(jié)果顯示血清白蛋白水平影響COVID-19 患者的病情嚴重程度和病死率，血清白蛋白越低，患者病情越嚴重，病死率越高。綜上所述，不管是輕癥患者還是重癥患者，整個疾病過程中都存在蛋白質(zhì)的消耗，血清白蛋白的水平與COVID-19 患者的病情密切相關(guān)。因此，注重COVID-19 患者的蛋白質(zhì)補充尤為重要。

本研究存在一定的局限性。本研究是一個回顧性研究，樣本數(shù)量少，咽拭子病毒核酸陽性率低、缺乏病毒RNA定量檢測，血清白蛋白水平對患者病情的影響尚需進一步臨床觀察?？傊贑OVID-19 缺乏特效的抗病毒藥物情況下，營養(yǎng)治療是COVID-19 治療的重要環(huán)節(jié)，尤其要關(guān)注患者白蛋白的變化并及時進行蛋白質(zhì)的補充。