吳俊慧，武軼群，吳 瑤，王紫荊，吳 濤，秦雪英，王夢瑩，王小文，王伽婷，胡永華

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，北京 100191)

2型糖尿病是以高血糖為特征的全身代謝紊亂性疾病。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)估計(jì)，2017年全球有4.51億成年糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2045年，這一數(shù)字將增加到6.93億[1]。缺血性腦卒中是2型糖尿病重要的并發(fā)癥之一[2-3]。糖尿病伴缺血性腦卒中患者的預(yù)后差，致殘率和致死率較高，給個人、家庭及社會帶來了巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)越來越多學(xué)者的關(guān)注[4-6]。

以往研究顯示，2型糖尿病患者缺血性腦卒中的發(fā)病情況存在地區(qū)差異[7]。英國全科醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫在對糖尿病患者進(jìn)行7年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，腦卒中的累積發(fā)病率約為6.35%[8]。意大利一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究隨訪4年后發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者中腦卒中的累積發(fā)病率約為2.28%[9]。一項(xiàng)針對中國黑龍江省大慶市糖尿病人群的預(yù)防研究中，隨訪6年糖尿病患者心腦血管疾病(心肌梗死、心力衰竭、腦卒中)的累積發(fā)病率約為10.05%[10]。我國糖尿病人群基數(shù)大，并發(fā)癥發(fā)病率增長速度較快，腦卒中的分布情況與國外存在差異，但目前我國缺少在糖尿病人群中開展的相關(guān)的長期、大樣本、多中心流行病學(xué)研究，對2型糖尿病患者缺血性腦卒中發(fā)病情況及影響因素的探究十分有限。之前的研究中納入的多為現(xiàn)患2型糖尿病患者，考慮到糖尿病的病程可能對腦卒中的發(fā)病情況存在影響，從以往這些研究的結(jié)果中難以獲得確切的新發(fā)2型糖尿病患者的腦卒中發(fā)病情況[11]。另外，以往研究中對于2型糖尿病患者缺血性腦卒中發(fā)病的危險因素分析較少。

為此，本研究對北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，采用前瞻性隨訪的方法，篩選新發(fā)糖尿病患者并進(jìn)行長時間追蹤，對2型糖尿病患者缺血性腦卒中的發(fā)病特點(diǎn)和影響因素進(jìn)行分析，明確2型糖尿病患者中腦卒中防治工作的重點(diǎn)人群，了解確切的疾病負(fù)擔(dān)，為制定有針對性的預(yù)防措施和策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫收集的資料包括個人基本信息(性別、年齡)、疾病相關(guān)信息(具體診斷、就診時間、伴隨疾病等)、治療相關(guān)信息和醫(yī)藥費(fèi)用相關(guān)信息等。本研究納入該數(shù)據(jù)庫中2010年1月1日至12月31日首次診斷為2型糖尿病的患者，共185 813例，構(gòu)成本研究的樣本。收集這些患者隨后7年的就診信息。納入研究的病例包含住院患者和門診患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)參考國際疾病分類第10次修訂版(International Classification of Diseases 10th Revision，ICD-10)和對應(yīng)的中文診斷及降糖藥的使用情況診斷為2型糖尿病的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有糖尿病史或卒中史的患者；(2)個人信息缺失或疾病診斷不明確的患者。

1.2 相關(guān)定義

參考ICD-10(編碼為I63)及中文診斷(血栓性偏癱、腦栓塞性偏癱、腦干梗塞、多發(fā)性腦梗塞、腦梗塞、腔隙性腦梗塞、小腦梗塞)，結(jié)合患者就診期間的臨床特征和影像學(xué)資料，確定缺血性腦卒中的病例。本研究以隨訪期間首次出現(xiàn)缺血性腦卒中診斷作為結(jié)局。

累積發(fā)病率(cumulative incidence，CI)的計(jì)算公式為：CI=I/N，其中I表示隨訪期間新發(fā)的缺血性腦卒中例數(shù)，N是被觀察的2型糖尿病患者的例數(shù)。本文分別計(jì)算了不同年齡段和不同隨訪時間的累積發(fā)病率。

發(fā)病密度(incidence density)的計(jì)算公式為：發(fā)病密度=觀察期內(nèi)新發(fā)病例數(shù)/隨訪人年，其中隨訪人年為各隨訪對象觀察人年數(shù)的和。本研究分別計(jì)算了不同年齡段和不同性別的發(fā)病密度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究資料基本情況

本研究共納入2010年北京市新發(fā)2型糖尿病患者185 813例，平均年齡(58.5±13.2)歲。其中男性90 948例(49.0%)，平均年齡(59.33±13.63)歲；女性94 865例(51.0%)，平均年齡(57.78±12.76)歲。男性患者在隨訪期間出現(xiàn)冠心病、心力衰竭、腎衰竭等合并癥的比例高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 2型糖尿病患者缺血性腦卒中的累積發(fā)病率

新發(fā)2型糖尿病患者在隨訪期間累積出現(xiàn)新發(fā)缺血性腦卒中10 393例，累積發(fā)病率為5.6%(表2)。其中，男性累積發(fā)病率(6.8%，95%CI：6.7%～7.0%)高于女性(4.4%，95%CI：4.3%～4.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪期間，缺血性腦卒中累積發(fā)病率最高的年齡組為≥65歲組(9.2%，95%CI：9.0%～9.4%)，累積發(fā)病率最低的為≤44歲組(1.5%，95%CI：1.3%～1.6%)。累積發(fā)病率隨年齡組的升高而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。按年齡和性別對2型糖尿病患者缺血性腦卒中的累積發(fā)病率進(jìn)行分層分析后發(fā)現(xiàn)，<80歲患者中，男性在各年齡段累積發(fā)病率均高于女性；≥80歲患者中，女性累積發(fā)病率(9.2%)高于男性(7.9%，圖1)。

表1 北京市成年2型糖尿病患者的一般情況Table 1 Characteristics of adult type 2 diabetes patients in Beijing

表2 北京市成年2型糖尿病患者缺血性腦卒中的累積發(fā)病率Table 2 Cumulative incidence of ischemic stroke in adult type 2 diabetes patients in Beijing

2.3 2型糖尿病患者缺血性腦卒中的密度發(fā)病率

隨訪7年內(nèi)，新發(fā)2型糖尿病患者缺血性腦卒中發(fā)病密度為8.1/1 000人年。男性發(fā)病密度為9.9/1 000人年，女性發(fā)病密度為6.4/1 000人年。發(fā)病密度最大的年齡組為≥65歲組(13.0/1 000人年)，發(fā)病密度最小的為≤44歲組(2.1/1 000人年)，發(fā)病密度隨年齡的升高而增加(表4)。

2.4 2型糖尿病患者缺血性腦卒中發(fā)病的危險因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性(OR=1.39，95%CI：1.33～1.45)、年齡較大(OR=1.04，95%CI：1.04～1.04)，以及患有冠心病(OR=3.18，95%CI：2.72～3.72)、心力衰竭(OR=1.53，95%CI：1.32～1.79)和腎衰竭(OR=1.45，95%CI：1.20～1.75)等合并癥的2型糖尿病患者缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險增加。使用胰島素(OR=0.51，95%CI：0.49～0.54)或二甲雙胍(OR=0.57，95%CI：0.54～0.59)的患者缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險降低(表5)。

表3 北京市成年2型糖尿病患者各年齡段缺血性腦卒中的累積發(fā)病率Table 3 Cumulative incidence of ischemic stroke in adult type 2 diabetes patients in Beijing (stratified by age)

圖1 北京市不同性別和年齡段成年2型糖尿病患者缺血性腦卒中的累積發(fā)病率Figure 1 Cumulative incidence of ischemic stroke in adult type 2 diabetes patients in Beijing (stratified by gender and age)

3 討論

近年來，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，生活方式逐漸轉(zhuǎn)變，2型糖尿病和缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險明顯上升，嚴(yán)重威脅著人們的健康。本研究基于現(xiàn)有的大數(shù)據(jù)，對北京地區(qū)新發(fā)2型糖尿病患者缺血性腦卒中的發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行了較系統(tǒng)的分析。本研究在對2010年北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中新發(fā)2型糖尿病患者進(jìn)行7年的隨訪追蹤后發(fā)現(xiàn)，北京市2型糖尿病患者缺血性腦卒中的累積發(fā)病率為5.6%，發(fā)病密度為8.1/1 000人年。研究結(jié)果中2型糖尿病患者缺血性腦卒中的發(fā)病水平高于國內(nèi)一般人群，例如本研究中兩年累積發(fā)病率為1.56%，高于2015年一項(xiàng)針對甘肅省金昌市職業(yè)人群隊(duì)列研究中腦卒中的兩年累積發(fā)病率1.36%，也高于國內(nèi)外其他相關(guān)研究的水平[12-13]。

本研究中2型糖尿病患者缺血性腦卒中的累積發(fā)病率和發(fā)病密度與以往同類型研究相比略有差異。浙江省余杭市一項(xiàng)對2型糖尿病患者進(jìn)行34～46個月追蹤的前瞻性研究顯示，缺血性腦卒中的累積發(fā)病率為4.96%，高于本研究隨訪4年累積發(fā)病率3.11%，這種差異可能是由于該研究納入研究對象時未排除有卒中史的患者[14]。根據(jù)我國香港地區(qū)糖尿病登記中心的數(shù)據(jù)顯示，2010—2012年香港地區(qū)2型糖尿病病史為6～8年的患者腦卒中發(fā)病密度為6.86/1 000人年，略低于本研究結(jié)果(8.1/1 000人年)[15]。一項(xiàng)意大利的前瞻性研究在對14 432例無心血管疾病史的2型糖尿病患者進(jìn)行了4年隨訪后發(fā)現(xiàn)腦卒中的累積發(fā)病率為2.28%[9]，略低于本研究結(jié)果(3.11%)。英國一項(xiàng)同類型大樣本研究中，隨訪7年時糖尿病患者腦卒中的發(fā)病密度是11.9/1 000人年，高于本研究結(jié)果，這可能與該數(shù)據(jù)庫中人群平均年齡較大(男性65歲，女性68歲)有關(guān)[8]。這些地區(qū)2型糖尿病患者缺血性腦卒中的發(fā)病水平與本研究結(jié)果之間的差異可能與不同地區(qū)生活方式、人口構(gòu)成、篩查手段的差異有關(guān)[16]。

表4 北京市不同性別成年2型糖尿病患者缺血性腦卒中的發(fā)病密度Table 4 Incidence density of ischemic stroke in adult type 2 diabetes patients in Beijing

表5 2型糖尿病患者發(fā)生缺血性腦卒中危險因素的多因素 Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the risk factors of ischemic stroke in type 2 diabetes mellitus patients

以往研究中各國2型糖尿病患者缺血性腦卒中的發(fā)病率存在性別間的差異，一般男性高于女性[17-19]。本研究的分析顯示，在<80歲的患者中，男性累積發(fā)病率高于女性，而在≥80歲的患者中，女性累積發(fā)病率高于男性。這種現(xiàn)象可能與女性首次中風(fēng)時間偏晚有關(guān)，在美國弗明翰心臟研究(Framingham heart study)中也發(fā)現(xiàn)了類似的規(guī)律[20]。這提示需要對患糖尿病的男性患者和老年女性患者加強(qiáng)關(guān)注[21-22]。另外，與以往研究相似的是，本研究也發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者缺血性腦卒中的發(fā)病率隨年齡的增加而上升[8, 13]。≥65歲組的患者發(fā)病率和累積發(fā)病率最高，提示應(yīng)對老年糖尿病患者進(jìn)行更嚴(yán)格的危險因素管理。此外，我們還注意到，≥80歲的人群缺血性腦卒中的累積發(fā)病率有所下降，這與之前一項(xiàng)全國性醫(yī)保調(diào)查的發(fā)現(xiàn)類似。以往文獻(xiàn)顯示，2005—2016年中國腦卒中發(fā)病人群中年齡70歲以下的患者比例持續(xù)增加，腦卒中呈現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢[23]，因此，建議相關(guān)部門在腦卒中的防治工作中重視這一現(xiàn)象。

以往多項(xiàng)研究顯示，性別、年齡、并發(fā)癥數(shù)量等是2型糖尿病患者腦卒中發(fā)病的危險因素[24]。本研究結(jié)果顯示，性別、年齡、并發(fā)癥類型、是否使用胰島素治療、是否使用二甲雙胍治療等因素均與2型糖尿病患者發(fā)生缺血性腦卒中有關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)與英國全科醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(the UK general practice research database)等研究的結(jié)果類似[8, 25]。在調(diào)整了常見的影響因素后，我們發(fā)現(xiàn)患有冠心病、心力衰竭、腎衰竭等合并癥的2型糖尿病患者缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險增加，提示應(yīng)盡早篩查2型糖尿病患者的合并癥情況，將已經(jīng)患有合并癥的2型糖尿病患者列為腦卒中防治工作的重點(diǎn)人群，針對性地采取多種危險因素的聯(lián)合控制措施，加強(qiáng)隨訪追蹤工作，可能對腦卒中的防治起到積極的作用。

本研究對相關(guān)因素的探索也存在一定的局限性。研究資料納入的不是完全的社區(qū)人群，部分慢性疾病使用首次診斷時間代替發(fā)病時間，研究結(jié)果的外推需要慎重。另外，由于數(shù)據(jù)的限制，本研究未對其他危險因素(如吸煙、飲酒等)的影響做進(jìn)一步探究，僅僅初步探討了部分相關(guān)因素，這些問題有待于在人群研究中做更為細(xì)致的分析。

本研究資料來源于北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，囊括了北京市所有醫(yī)療參保職工的就診數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)庫覆蓋人群較廣，診斷信息真實(shí)可靠，有較好的代表性。本研究利用該大型醫(yī)療數(shù)據(jù)，對2型糖尿病患者缺血性腦卒中的發(fā)病情況進(jìn)行了長時間的追蹤，為將來進(jìn)一步研究提供了發(fā)病率這一基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過對2型糖尿病患者缺血性腦卒中的發(fā)病規(guī)律和特點(diǎn)的分析，初步確認(rèn)了2型糖尿病患者缺血性腦卒中發(fā)病的危險因素，揭示了糖尿病患者中腦卒中防治工作的重點(diǎn)人群，明確了在北京市患2型糖尿病的城鎮(zhèn)職工中開展腦卒中預(yù)防的關(guān)鍵點(diǎn)，使腦卒中防治工作更加有針對性，方向性更加明確，為有針對性地制定預(yù)防控制措施提供了科學(xué)依據(jù)，也為開展更大規(guī)模及更深入的調(diào)查研究積累了經(jīng)驗(yàn)。