曾慶亮 李揚， 張忠杰 穆飛彪 趙勉 鄧洪

隨著人口老齡化、預期壽命提高以及日益增加的全髖關節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）數(shù)量，預計未來股骨假體周圍骨折的數(shù)量將進一步增加［1-2］。法國一項關于THA登記信息研究報道假體周圍骨折是THA 翻修的第二大原因（11.8%），僅次于無菌性松動［3］。美國Mayo醫(yī)學中心報道了THA術后20年假體周圍骨折發(fā)生率為3.5%［4］。目前假體周圍骨折的分型有很多，包括Johansson 分型、UCS 分型、Beals分型以及Vancouver分型［5］。Vancouver分型綜合評估了骨折部位、假體穩(wěn)定性以及骨缺損情況，仍是臨床上使用最廣泛的分型。Vancouver B1型骨折是指股骨柄周圍骨折，股骨柄無松動及股骨無溶解缺損情況，文獻報道Vancouver B1型骨折是最常見的假體周圍骨折［6］。假體周圍骨折治療較為棘手，保守治療效果差，目前多主張采用切開復位內(nèi)固定治療Vancouver B1 型骨折，包括鋼纜、鎖定加壓鋼板、捆綁帶、鎖定輔助鋼板以及同種異體皮質(zhì)骨板單一或合并使用，術后骨折愈合率在54.5%～100.0%［7］。近端固定不充分和鋼板長度不足是影響骨折愈合的因素［8］。

帶大轉(zhuǎn)子再結合裝置（greater trochanteric reattachment，GTR）鎖定鋼板常用于大轉(zhuǎn)子骨折、股骨假體翻修、轉(zhuǎn)子截骨后固定等，其對大轉(zhuǎn)子區(qū)域的錨定以及近端轉(zhuǎn)子間鋼纜的捆扎，增加了股骨近端鋼板的抗拔出力；同時GTR鎖定鋼板增加了鋼板長度，降低了鋼板的應力［9］。因此，我們認為GTR鎖定鋼板可克服常規(guī)鎖定加壓鋼板近端抗拔出力弱的缺點，提高骨折斷端穩(wěn)定性。2015年1月至2020年2月，宜賓市第三人民醫(yī)院收治13例Vancouver B1型假體周圍骨折病人，采用股骨外側GTR 鎖定鋼板治療，本研究旨在探討GTR 治療Vancouver B1型假體周圍骨折的近期療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①Vancouver B1型假體周圍骨折合并內(nèi)側皮質(zhì)骨折；②僅采用GTR鎖定鋼板和鋼纜治療；③隨訪時間大于1年。

排除標準：①術中發(fā)現(xiàn)股骨柄松動病人；②嚴重骨質(zhì)疏松病人；③采用保守治療病人。

二、一般資料

共13 例病人納入本研究，其中男9 例，女4 例，年齡為41～72 歲，平均56.8 歲，身體質(zhì)量指數(shù)平均為23.2 kg/m2（19.2～27.3 kg/m2）。左側5例，右側8例。致傷原因均為站立高度的摔倒，行初次THA的原因：股骨頭缺血性壞死7例，發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良4 例，股骨頸骨折2 例。其中非骨水泥假體11例，骨水泥假體2例。入院檢查：攝骨盆平片、患側股骨正側位X 線片以及CT 三維重建評估骨折部位、股骨柄是否松動及是否存在骨缺損，發(fā)現(xiàn)假體柄尖端附近橫行骨折2例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折4例，斜行骨折2例。未發(fā)現(xiàn)股骨柄及髖臼側存在透亮線及骨溶解情況。13例術前均診斷為Vancouver B1型假體周圍骨折，初次THA至發(fā)生假體周圍骨折時間平均為3.2年（4個月～14年）。

三、手術方法

所有手術均由同一組高年資骨科醫(yī)生進行。所有病人均采用全身麻醉及側臥位，手術均采用直接外側入路，切口長度為16～26 cm，平均22 cm，切開皮下及脂肪組織后，分離髂脛束及股外側肌，盡可能保護骨膜及周圍軟組織，顯露骨折斷端，穩(wěn)定股骨近端并縱向牽引和旋轉(zhuǎn)活動假體遠端，觀察股骨柄與骨界面是否存在微動，若存在微動則直接改行長柄翻修術。確認股骨柄無松動后在直視下骨折復位，在股骨外側采用GTR鎖定鋼板（大博，假體周圍骨折線纜板，中國廈門）固定，近端大轉(zhuǎn)子部位注意保護好臀中肌，鋼板長度則至少超過遠端骨折線兩個皮質(zhì)寬度的距離，在確認鋼板長度后遠端有限切開，我們嚴格遵循既往相關研究已描述的植入鎖定鋼板的技術，骨折近端至少3 枚單皮質(zhì)螺釘固定，遠端至少2枚雙皮質(zhì)螺釘固定，并在股骨近端環(huán)扎鈦纜。最后放置一根引流管，逐層關閉傷口。

四、術后處理及療效評價指標

術后預防性使用抗生素3 d，使用抗凝藥物2周，引流管于術后第2 天拔除。所有病人在術后即刻進行股四頭肌主動等長收縮功能及踝泵鍛煉，術后1周開始在助行器或拐杖輔助下不負重站立和行走。根據(jù)骨折愈合情況，患肢循循漸進負重行走。分別于術后1、3、6、12個月及每年至少一次進行臨床及影像學評估，對于部分高齡病人則電話了解病人情況，記錄病人髖關節(jié)Harris 評分，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分，Parker-Palmer活動評分［10］，并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折愈合的判斷我們主要參考了Corten 等［11］描述的方法，即骨折愈合由臨床愈合評估與放射學證據(jù)共同決定，其中臨床愈合條件包括可完全負重（有或沒有輔助設備），沒有或僅有輕微的偶發(fā)性疼痛，不影響步行或基本的日常活動；骨折愈合放射學證據(jù)為股骨正側位都有橋接骨痂的形成?；斡媳欢x為矢狀面偏離解剖學標準＞5°。

五、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件（IBM 公司，美國）進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，手術前后的連續(xù)變量數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。

結 果

本組13 例病人獲得隨訪，隨訪時間為（23.3±8.7）個月。手術時間為90～165 min，平均為138.5 min；術中出血量為300～900 mL，平均為493.6 mL。所有病人術后傷口均為I 期愈合，未出現(xiàn)因血腫、感染、脫位等而行二次手術，隨訪期間未見病人出現(xiàn)股骨柄松動、鋼板和螺釘斷裂以及假體周圍感染。2 例病人出現(xiàn)行走后患側大轉(zhuǎn)子部位疼痛，Trendelenburg陰性，口服非甾體抗炎藥有所緩解。所有隨訪病人骨折均達骨性愈合，無畸形愈合，骨折愈合率為100%，愈合時間為3～8個月，平均為5.1個月。Harris評分由術前（4.13±2.36）分提高到末次隨訪時（83.88±12.28）分，VAS 評分由術前（7.50±0.93）分降低到末次隨訪時（1.75±1.28）分，Parker-Palmer活動評分術前為（8.38±0.74）分，末次隨訪時為（7.50±1.19）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。典型病例見圖1。

圖1 病人，男，49 歲，股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅳ期）行右側人工THA 術后2 年多，因滑倒摔傷致右側股骨假體周圍骨折（Vancouver B1 型）a～d：術前X線片及患側股骨三維重建；e：術后3 d股骨側X線片顯示骨折復位良好；f：術后3個月股骨側X線片顯示骨痂生成，骨折線逐漸消失；g：術后4個月股骨側X線片顯示骨折已消失；h：術后1年股骨側X線片顯示骨折已完全愈合，股骨柄周圍未見透亮線，假體及鋼板未見松動，螺釘及鋼纜未見斷裂；i、j：術后2年病人髖關節(jié)功能情況

討 論

一、GTR鎖定鋼板的特點及療效分析

GTR 鎖定鋼板是聯(lián)合大轉(zhuǎn)子加強近端固定設計的固定系統(tǒng)，其設計上的特點主要包括如下幾點：①近端大轉(zhuǎn)子部分的仿股骨上段外側解剖形態(tài)，可與股骨外側完美地貼服；②近端扁平雙鉤形態(tài)，可越過大轉(zhuǎn)子尖端實現(xiàn)錨固定；③近端轉(zhuǎn)子部分兩枚錐度螺孔設計，可旋入兩枚松質(zhì)骨拉力螺釘，進一步提高近端穩(wěn)定性及防止旋轉(zhuǎn)；④在鋼板內(nèi)有多股橫貫鋼板的通道設計，可直接穿入鈦纜，降低了鈦纜在鋼板上滑脫及斷裂可能。據(jù)我們所知，目前尚無研究報道GTR鎖定鋼板用于Vancouver B1型假體周圍骨折，其更多是用于全髖關節(jié)翻修術中轉(zhuǎn)子截骨后的固定和轉(zhuǎn)子間骨折。Kim等［12］報道了47例全髖關節(jié)翻修術中采用大轉(zhuǎn)子截骨病人均采用GTR 裝置固定近端轉(zhuǎn)子截骨處，截骨處愈合率為87.3%，而斷纜率為27.6%，未見外展肌功能差等問題。韓文峰等［13］報道了12例Vancouver AG 型股骨假體周圍骨折病人采用GTR鋼板近期療效，其中骨折愈合率為100%，未見并發(fā)癥發(fā)生。王超等［14］研究了長柄翻修聯(lián)合GTR 與異體皮質(zhì)骨板治療Vancouver B3型股骨假體周圍骨折的療效，他們平均隨訪了25 個月，骨折愈合率為100%，未見畸形愈合病人。本組中13 例Vancouver B1 型骨折全部達到骨性愈合，骨折愈合率高，髖關節(jié)功能Harris 評分顯著提高。由此我們可以看出GTR鎖定鋼板近端可達到堅強固定，并具有較好的近期臨床療效，但本研究未設立對照組，對于與目前Vancouver B1 型假體周圍骨折主流治療的優(yōu)劣尚不能明確，未來需要進一步研究來確定GTR鎖定鋼板的優(yōu)勢。

二、內(nèi)固定系統(tǒng)的選擇

盡管近年來處理假體周圍骨折的經(jīng)驗愈加豐富，但是其術后一般并發(fā)癥發(fā)生率高、骨折不愈合、再次骨折以及髖關節(jié)功能恢復差等問題仍然沒有被完美解決。Vancouver B1型骨折目前仍主張以切開復位內(nèi)固定為主，但對于內(nèi)固定方式，目前仍沒有達成共識。Kim 等［15］的一項研究中，采用鎖定加壓鋼板聯(lián)合同種異體皮質(zhì)骨板治療25例B1型和C型骨折病人，骨折愈合率為88.5%（23/26）。有研究表明同種異體皮質(zhì)骨板的使用提高了術后感染率，且皮質(zhì)骨板在提供即刻穩(wěn)定性的同時，加大了對軟組織的剝離，延長了骨折愈合時間［16］。Kim等［17］報道了成功治愈19例病人B1和C型骨折的研究，他們研究的高治愈率原因可能在于堅強的固定系統(tǒng)，股骨近端鎖定加壓鋼板上運用單皮質(zhì)螺釘使用，并且額外運用了鎖定輔助鋼板的雙皮質(zhì)螺釘固定，這使得近端固定更牢靠。但鎖定輔助鋼板的使用增加了病人經(jīng)濟負擔，且在國內(nèi)并未得到廣泛使用。雙鋼板固定是非常堅固的，一項生物力學試驗比較了雙鋼板組與單塊鎖定鋼板組的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)雙鋼板組的軸向剛度可達到普通鋼板組的10 倍以上，但是其局限性在于廣泛的軟組織剝離以及固定系統(tǒng)剛度過度增加導致骨折愈合率降低［18］。我們選擇內(nèi)固定系統(tǒng)主要根據(jù)目前BO 原則，其提倡將保護受損骨的血供和堅強的內(nèi)固定達到一個平衡。由于在之前植入股骨柄時的擴髓操作損害了內(nèi)側骨皮質(zhì)的血供，這更凸顯出保護骨折端血供的重要性，同時也應盡量提高骨折斷端的穩(wěn)定性。GTR 鎖定鋼板的優(yōu)勢在于鋼板近端雙鉤設計和大轉(zhuǎn)子區(qū)域螺釘?shù)闹踩胩岣吡私朔€(wěn)定性，在理論上其穩(wěn)定性高于普通鎖定鋼板，同時避免骨折端附近軟組織剝離。在本研究中13 例病人均采用GTR 鎖定鋼板，在近端大轉(zhuǎn)子區(qū)域均植入了至少一枚螺釘，股骨柄近端采用單皮質(zhì)螺釘和鋼纜環(huán)扎固定，遠端至少兩枚雙皮質(zhì)螺釘固定方法取得良好的療效，我們認為其可能原因在于GTR鎖定鋼板在一定程度上保護骨折端血供，同時提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，但目前尚未得到生物力學研究的支持，未來需進一步研究來證實GTR鎖定鋼板的穩(wěn)定性。

三、GTR鎖定鋼板注意事項

在植入GTR鎖定鋼板時一定要注意對臀中肌的保護，可根據(jù)骨折斷端位置將鋼板植入股骨后外側，其原則是盡量避免對臀中肌在大轉(zhuǎn)子止點上的剝離。如果不可避免的需要切斷一部分時，建議緊貼骨面剝離，并將其編織縫合于剩余肌腱止點處，配合術后康復鍛煉。本組中對2例病人進行了部分臀中肌切斷并編織后縫合于止點處，均獲得滿意的療效。另外本組中有2例病人大轉(zhuǎn)子部位疼痛，口服非甾體抗炎藥后有所緩解，這可能是內(nèi)固定系統(tǒng)刺激髂脛束誘發(fā)的疼痛，未來可能需二次手術取出內(nèi)固定，這在之前的研究中也有報道［19］。另一方面值得注意的是術前的假體穩(wěn)定性評估。Lindahl等［20］報道的研究中提到初次THA術后假體周圍骨折有70%的病人股骨柄是松動的，而47%的病人存在未發(fā)現(xiàn)的松動。即使術前診療計劃為切開復位內(nèi)固定，仍應常規(guī)備選長柄翻修器械，一旦術中測試假體松動，則果斷改行長柄翻修術。Yeo等［21］的研究中也提到了這一點，他們在術中發(fā)現(xiàn)15%（3/20）的病人存在松動股骨柄，改行翻修手術，最終骨折愈合率達88%。

綜上所述，對于Vancouver B1骨折采取切開復位內(nèi)固定治療時，采用GTR鎖定鋼板固定可取得較高的骨折愈合率以及良好的功能。另外此項研究病例數(shù)少，缺乏對照組，且是回顧性研究，難以避免的存在一些偏倚。對于內(nèi)固定系統(tǒng)的最佳選擇，未來仍需要前瞻性收集的數(shù)據(jù)進行多中心、隨機性、對比研究來確定。