張穎

蘇州市廣濟醫(yī)院，江蘇 蘇州 215137

0 引言

為了規(guī)范病區(qū)備用藥品的管理，促進醫(yī)療安全，提高病區(qū)備用藥品管理的綜合水平，本院自2017年12月引進智能藥品儲存柜，是蘇州市首家全院全病區(qū)覆蓋使用智能藥柜管理備用藥品的三級甲等醫(yī)院[1]。它將人工智能與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)了病區(qū)臨時醫(yī)囑的自動分流，智能藥柜有的品種自動進入藥柜方便護士及時處理臨時緊急醫(yī)囑的調配，智能藥柜沒有的品種則自動發(fā)往住院藥房，藥師發(fā)藥從人工向智能化，自動化轉變[2]。目前除中心藥房配備一臺主機和一個副柜，其他所有病區(qū)都配置一臺智能藥柜，包括電休克室和急診搶救室共21臺智能藥柜。智能藥柜在醫(yī)院人工智能化建設中，實現(xiàn)了病區(qū)備藥的多樣性和個性化處理，同時提高了臨時醫(yī)囑的及時性和高效性，降低了藥品發(fā)放過程中的差錯率，使得病房的備用藥品管理更加高效規(guī)范[2]，實現(xiàn)了藥品流轉的可追溯。同時設置智能藥柜的管理權限，為嚴格管理特殊藥品，保證特殊藥品的合法、安全、合理使用，根據(jù)有關法律、法規(guī)，結合本院情況對高警示藥品實行權限管理，對二類精神藥品實行權限管理，降低特殊管理藥品的使用風險。

1 智能藥柜工作流程分析

1.1 提高備用藥品的管控水平，保證臨床用藥安全

原先病區(qū)科室取用備用藥品是護士遵醫(yī)囑直接人工取藥，然后手工登記取藥情況，往往存在用藥安全和記錄不實的醫(yī)療隱患。啟動智能藥柜管理系統(tǒng)后，主班護士必須通過指紋識別登錄藥柜，系統(tǒng)根據(jù)相應醫(yī)囑打開對應的抽屜，護士拉升抽屜，相應的藥盒會自動彈開，并優(yōu)先彈開近效期藥包，確保護士取到正確的藥品。同時取藥的操作過程和患者的信息都會在系統(tǒng)后臺全程記錄，包括開處方醫(yī)生，取藥護士的操作時間等，方便追溯藥品流向[3]。同時，我們利用護士的職務設置智能藥柜的取藥權限，如只有護士長有清點高警示藥品功能，普通護士無此權限。二類精神藥品為特殊管理藥品，需班班交接每日清點，普通護士均開通了清點權限。護士在病區(qū)清點藥品時不能更改庫存，只有專職藥師有庫存的入庫和卸載功能權限。簡單來說，只有臨時醫(yī)囑發(fā)往病區(qū)智能藥柜，護士才能取藥，其他時間藥盒不會打開，有效防止特殊藥品的丟失，避免藥品追溯信息不完整。

1.2 提升護士和藥師的工作效率

自本院使用智能藥柜后，不僅可以根據(jù)各病區(qū)收治病人的特點個性化選擇備用藥品，還增加了病區(qū)備用藥品的數(shù)量，傳統(tǒng)模式下病區(qū)一般只儲存一天的藥量，第二天護士把臨時醫(yī)囑補充到備用藥品盒里。目前我們在智能藥柜里存儲了一周的藥量，也可根據(jù)每個病區(qū)的需要及時調整備藥基數(shù)，如因季節(jié)性原因突發(fā)高熱病人，藥師可以通過遠程監(jiān)控藥品的使用與管理，普通病區(qū)每周二為智能藥柜補藥1次，PICU病區(qū)每周二和周五為藥柜補藥2次，電休克室有麻醉用藥需每日補藥，這樣能及時保證病區(qū)備用藥品的儲備和用藥安全，使住院藥房的工作流程更加高效和有序[4]。

1.3 實現(xiàn)備用藥品的效期和庫存的精細化管理

病區(qū)使用備用藥品時，一般除了在保存條件和存儲位置等方面存在問題外，還有個突出的問題就是藥品的庫存量和有效期問題。對于備用的普通片劑，護士在實際操作中很難做到近效期優(yōu)先，使用智能藥柜管理備藥后，藥品在入庫時增加分包日期、批號和有效期字段，我們利用自動分包機為藥品做單劑量包裝，每個藥包里面只有一片藥品，藥包上自動記錄分包日期，藥品的批號及有效期字段，取藥時智能藥柜遵循近效期先出原則，藥柜優(yōu)先彈出同品種近效期藥品的藥盒，保證備用藥品的先進先出，如圖1，2。

圖1 優(yōu)先彈開近效期藥盒

圖2 單劑量分裝的藥包

另外，對于高警示藥品以前我們實行專柜專區(qū)存放，護士每日清點，工作煩瑣，安全性不高，權限管理不明。現(xiàn)在利用智能藥柜，對存放在病區(qū)的高警示藥品實現(xiàn)單支管控模式，大大提高了藥品的安全管控，很好的實現(xiàn)了對藥品的分級管理（如圖3，4）。護士必須執(zhí)行此條醫(yī)囑才能取藥，取藥時藥柜自動彈開相應藥盒，如需取兩支氯化鉀注射液，藥盒會自動先彈開近批號的藥盒，護士拿出藥品，蓋上藥盒后，系統(tǒng)才會自動彈開第二個藥盒，杜絕護士在取藥過程中的差錯率。普通護士交班時也不需要清點高警示藥品，藥品的使用情況，智能藥柜后臺會自動記錄，有效的提高了護士的工作效率和服務質量。

圖3 單支管控藥品的藥盒

圖4 貼上專用標識的管控藥盒

通過開發(fā)智能藥柜的近效期預警功能，我們增加了近一個月，近三個月，近六個月和近九個月的藥品有效期預警，并采用色標管理藥品效期，住院藥房的智能藥柜能遠程查看各病區(qū)的近效期藥品。病區(qū)智能藥柜常用的是六個月和九個月的預警模塊，一般藥品九個月內為黃色預警標識起警示作用，提醒各病區(qū)護士長在每月藥品清點督查時，重點關注黃色預警色標的藥品。病區(qū)效期六個月之內做橙色色標預警，如病區(qū)出現(xiàn)橙色色標預警，藥學部質控組每月去病區(qū)做藥事管理督查時，我們會把藥品做卸載處理，回收至住院藥房，無質量問題的藥品回收至包藥機循環(huán)有效利用，避免藥品的報損和浪費。住院藥房智能藥柜常用的是三個月和一個月的有效預警模塊。一般藥品三個月內做紅色色標預警，主要是針對高警示藥品和不常用的搶救藥品的存儲，這類藥品一個月內會及時卸載報損處理，避免藥品過期[5]。智能藥品儲存系統(tǒng)能在后臺自動監(jiān)控藥品的流向，形成有效的電子表格，并具有實時查詢功能，隨時調取數(shù)據(jù)查詢某一區(qū)間的藥品使用情況，實現(xiàn)了藥品使用環(huán)節(jié)的追溯問題。

2 工作模式轉變

智能藥柜的引進大大轉變了藥師和護士的工作模式，病區(qū)備用藥品從包裝到儲存都充分體現(xiàn)了自動化、信息化與藥房實踐相結合，為臨床提供有價值的藥學服務。

2.1 以在藥房調劑為中心轉變?yōu)樵谂R床保障藥品供應

智能藥柜使用后，藥師以在藥房調劑為中心轉變?yōu)樵谂R床保障藥品供應[12]。智能藥柜所調撥的藥品都需要在住院藥房終端藥柜上維護，所有病區(qū)使用的藥品目錄，住院藥房終端電腦都要一一對應廠家和規(guī)格，便于備藥數(shù)據(jù)與醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)有效對接，保障醫(yī)生開具臨時醫(yī)囑時，病區(qū)智能藥柜能順利取出藥品使用。這項維護數(shù)據(jù)的工作由專職藥師承擔，藥師在給病區(qū)補藥時需時時關注住院藥房備用藥品的庫存是否充足，補藥品種的批號和有效期是否一致。如庫存不足，需先為病區(qū)分包單劑量藥包保證病區(qū)備藥及時。如批號、有效期不一致則必須先把現(xiàn)有的藥品用完，再從住院藥房數(shù)據(jù)庫調撥現(xiàn)有藥品到住院藥房終端藥柜，病區(qū)補藥時若出現(xiàn)兩種批號的藥品，智能藥柜會自動彈開對應的藥盒，提醒護士該批號藥品數(shù)量，然后再彈開下一個藥盒提醒護士把剩余的不同批號的同一藥品放置在對應的位置，保證智能藥柜的賬務相符。

2.2 對病區(qū)備用藥品的管理，從以護士管理為主轉變?yōu)樗帋煂Ｂ毠芾砟Ｊ?/h3>

通過在智能藥柜中增加低頻用量藥品的模塊，我們能更直觀地統(tǒng)計出每個病區(qū)的備用藥品未使用情況，及時做好藥品的回收工作，保證病區(qū)備用藥品的安全有效；并及時與病區(qū)主任溝通，是否需要更換備用藥品目錄或調整相應備用藥品基數(shù)[6]。

根據(jù)近五年本院智能藥柜用藥情況的使用分析，發(fā)現(xiàn)近一個月未使用的備用藥品平均有16種，三個月未使用的備用藥品平均13種，六個月未使用的備用藥品平均9種，九個月未使用的備用藥品平均6種，這些數(shù)據(jù)充分體現(xiàn)了我們持續(xù)管理病區(qū)備藥品種和備藥數(shù)量的智能性和有效性。另外，全院近一年未使用的藥品一共八種，我們全部卸載處理，相關病區(qū)不再備用此目錄藥品。通過調整備藥目錄，大大減少了藥品因長期不用導致質量下降引起的不必要損耗，有效地提高了備用藥品使用的周轉率，提高藥品使用的安全性和可靠性。

3 工作效果分析

本院利用智能藥柜的副柜有效的實現(xiàn)了A級高警示藥品的有效管控。

3.1 提高高警示藥品管控水平，保證臨床用藥安全

一般管理高警示藥品只是專區(qū)存放，專冊登記，藥師憑醫(yī)囑取藥，藥品暴露在藥柜上，存取方便，但安全隱患很大，庫存出錯時很難追溯到人[7]?，F(xiàn)在我們利用智能藥柜的副柜存放A級高警示藥品，有效杜絕這類安全隱患，藥師取用高警示藥品必須指紋登錄智能藥柜，后臺自動記錄存取時發(fā)生的數(shù)量及操作類型，顯示操作人、操作時間、入庫或者卸載數(shù)量和現(xiàn)有庫存等信息，根據(jù)藥師的職稱設計智能藥柜的操作權限，形成有效的電子表格，具有實時查詢功能，隨時調取數(shù)據(jù)查詢某一區(qū)間的藥品使用情況，也可以按藥師調取藥品的使用情況，實現(xiàn)了藥品使用環(huán)節(jié)的追溯問題，保證臨床用藥安全和藥品的賬物相符。

3.2 提高藥師的工作效率

傳統(tǒng)的模式下，藥師在使用A級高警示藥品時，要時時記錄，工作強度大的時候很難做到，往往都是事后補記，保證藥品的賬物相符。利用智能藥柜后，無須人工登記使用情況，后臺自動統(tǒng)計相關數(shù)據(jù)，大大減少了紙質登記賬冊，提高了藥師的工作效率[8]。另外，傳統(tǒng)模式下盤點時，藥師必須逐個清點A級高警示藥品?，F(xiàn)在利用智能藥柜的后臺數(shù)據(jù)可以時時查詢藥品基數(shù)明細，包括住院藥房智能藥柜現(xiàn)有的藥品明細和所有病區(qū)現(xiàn)有藥品明細，并可以打印出所有病區(qū)智能藥柜里存儲的A級高警示藥品的數(shù)量及批號、有效期，方便庫存清點及管理。

4 權限設置的持續(xù)改進

在近五年的智能藥柜使用過程中，也發(fā)現(xiàn)使用的弊端，比如設置模塊時，簡單地分護士和護士長模塊，護士和護士長的權限可以登錄所有病區(qū)的智能藥柜，只是各自權限不一樣，即護士A可以登錄本病區(qū)的智能藥柜也可以登錄其他病區(qū)的智能藥柜，護士長可以清點本病區(qū)的智能藥柜也可以清點其他病區(qū)的智能藥柜，這就會造成藥品取用的不確定性。因為智能藥柜除了指紋登錄還可以使用工號密碼登錄，如果護士A未更改自己的密碼，護士B也可以使用護士A的賬戶信息登錄智能藥柜。針對這一不確定因素，我們聯(lián)合智能藥柜開發(fā)工程師設定了以病區(qū)為基本單位的權限設置，取消之前的單獨護士模塊，即護士A在一病區(qū)工作，她只能登錄使用一病區(qū)的智能藥柜，其他病區(qū)的智能藥柜無登錄權限，如護士A因工作調動到三病區(qū)，那么則需要一病區(qū)的護士長取消她一病區(qū)的使用權限，同時讓三病區(qū)的護士長添加護士A的信息才能操作三病區(qū)的智能藥柜，從源頭上保證智能藥柜藥品使用的安全性和有效性。

5 提高病區(qū)對智能藥柜的滿意度

智能藥柜目前只針對臨時醫(yī)囑接收信息發(fā)送藥品，一些病區(qū)在使用過程中會發(fā)現(xiàn)常用的一些藥品不在備藥目錄里面，只能由住院藥房配送藥品，配送時間上存在很多不確定因素，如遇氣道物流故障只能改人工配送，配送過程中可能會耽誤病人的最佳用藥時間。這時可以由病區(qū)主任向藥學部發(fā)起備用藥品目錄變更申請，住院藥房負責人接受具體申請信息，直接在住院藥房智能藥柜終端按病區(qū)最新的備用藥品目錄及時調整備藥信息，及時為病區(qū)補充新的備藥品種，操作高效。病區(qū)接收備藥需簽署病區(qū)備藥明細單，一式二份，住院藥房和病區(qū)各留一份，以備查閱。為更好地管理病區(qū)備藥，藥學部為病區(qū)一年調整一次備藥目錄信息。住院藥房根據(jù)近五年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，病區(qū)調整普通片劑的種類數(shù)量逐年增加，二類精神藥品和注射劑種類也有所增加，說明病區(qū)會按自己病區(qū)實際使用情況調整各自病區(qū)的備藥品種，干預和管理有效，見圖5。護士對智能藥柜系統(tǒng)的認知和滿意程度較高，智能藥柜可以提高藥物治療過程的效率，進而提高藥品配送質量。

圖5 近五年病區(qū)備用藥品調整數(shù)據(jù)統(tǒng)計

6 結論

智能藥柜管理系統(tǒng)的應用使得病區(qū)基數(shù)藥品管理由封閉式改變成開放式、智能化和權限式管理，藥品的庫存和成本管理更科學[9]。智能藥柜打破了常規(guī)備用藥品基數(shù)管理模式，每個病區(qū)可以根據(jù)病區(qū)患者自身情況的變化臨時向藥房提出申請調整藥品基數(shù)，備藥的目錄根據(jù)病區(qū)的特點及使用情況進行調整，備藥的數(shù)量根據(jù)季節(jié)性、突發(fā)性進行調整，病區(qū)的低頻用藥建議取消，藥房24小時值班可以保證病區(qū)的及時用藥，藥房至少每周一次補充智能藥柜的藥品，以滿足臨床的合理用藥，大大減少了護士往返藥房的取藥時間，讓護士能有更多參與臨床的時間，更能體現(xiàn)護士和藥師的專業(yè)價值，是一種值得推廣應用的新模式[10]。智能藥柜通過指紋鎖和電子設備指引，提高了病區(qū)備用藥品的安全管控，智能藥柜的應用可以提高藥品配送質量[11-12]，通過醫(yī)院HIS的軟件開發(fā)，實現(xiàn)了自動化、信息化，通過智能藥柜后臺監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析，提高了病區(qū)藥品管理的綜合水平。