鄭毅

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012

0 引言

食管癌也稱之為食道癌，是一種食管上皮產(chǎn)生的惡性腫瘤。主要呈現(xiàn)為吞咽食物中存在哽咽感、異物感以及胸骨后疼痛；一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或侵犯周圍器官，就會(huì)發(fā)生疼痛以及被累及器官的不適。在食管癌早期階段因不具有明顯特征，所以在患者確診時(shí)多為中期或者晚期，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，即使進(jìn)行手術(shù)治療，患者在五年內(nèi)的生存率也僅僅達(dá)到20.00%左右[1]。因此目前中晚期食管癌患者，臨床行放射治療。醫(yī)用電子直線加速器[2]是一種放射治療中采用的設(shè)備。主要是指應(yīng)用微波電磁場(chǎng)加速電子，同時(shí)具備直線運(yùn)動(dòng)軌道的加速裝置，通過產(chǎn)生高能X射線，達(dá)到直接照射腫瘤病灶，縮小或消除腫瘤目的。但定位方法的不同，對(duì)治療效果也會(huì)產(chǎn)生一定影響?；诖?，本文將分析定位方法對(duì)直線加速器放射治療晚期食管癌患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取本院于2018年2月-2019年2月接收的晚期食管癌患者48例，采用抽簽法均分為觀察組（n=24）和對(duì)照組（n=24）。觀察組中男13例，女11例，年齡44～74歲，平均（53.62±3.67）歲，卡氏（Karnofsky，KPS）[3]功能狀態(tài)評(píng)分（百分法）中，80分1例，90分20例，100分3例。對(duì)照組中男14例，女10例，年齡47～75歲，平均（55.98±3.38）歲，KPS功能狀態(tài)評(píng)分（百分法）中，80分2例，90分19例，100分3例。兩組基本資料（年齡、性別、KPS評(píng)分）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行下一步研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲；②行胃鏡/病理檢查確診為晚期食管癌；②對(duì)本次研究知情，簽訂同意書；③患者生存期≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①化療禁忌；②精神障礙；③心血管疾病；④血液免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

對(duì)照組通過模擬定位，行鋇劑X定位后，實(shí)施直線加速器治療：照射野X軸5～6cm，Y軸上下邊界3cm，中點(diǎn)為病變縱軸核心位置的管腔；應(yīng)用直線加速器予以三野中線外照射，劑量在56Gy開始縮野，同時(shí)將總劑量增加到66Gy，每次分割劑量2Gy，每日1次，每周5次。

觀察組通過CT模擬定位，進(jìn)行直線加速器放射治療，應(yīng)用CT從C4下方到L2位置予以平掃以及增強(qiáng)掃描，層厚設(shè)定3mm，對(duì)食管和肺病變位置檢查；檢查完成后掃描圖像勾勒靶向區(qū)域以及風(fēng)險(xiǎn)器官，將大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）[4]和腫瘤周圍器官勾勒，將GTV前后以及左右淋巴結(jié)引流位置作為臨床靶體積（clinical target volume，CTV），將上下兩端延伸3～5cm左右；其中CTV外展0.5～0.8cm設(shè)定計(jì)劃靶體積，在射束方向觀視（Beam eyes view，BEV）上進(jìn)行三維適形放射治療（3D comformal radiation therapy），并應(yīng)用電子直線加速器進(jìn)行三野放射治療，照射野設(shè)定3～5個(gè)，照射野核心以及照射劑量計(jì)算點(diǎn)，以GTV為核心。計(jì)劃靶區(qū)體積（planned target volume，ptv）照射劑量56Gy，GTV照射劑量66Gy，CTV照射劑量60Gy，每次分割2Gy，每日1次，每周5次。

兩組均進(jìn)行為期90日的隨訪。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組客觀緩解率和不良反應(yīng)發(fā)生率。

其中客觀緩解率（ORR，Objective Response Rate）主要是指腫瘤縮小到達(dá)一定劑量，同時(shí)保持一定時(shí)間的病人比例，包含完全緩解（complete response，CR）+部分緩解（partial response,PR）。其中完全緩解為食管黏膜恢復(fù)到正常狀態(tài)，病灶消失；部分緩解為腸梗阻反應(yīng)改善，病灶縮小程度在50.00%以上。

不良反應(yīng)主要包含放射性食管損傷、放射性肺損傷、食管出血。

錄入鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（sguamous cell carcinoma associated antigen，SCC-Ag）、細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1（cytokeratin 19 fragment antigen21-1）的水平。測(cè)定流程：靜脈采血5mL，應(yīng)用7℃水浴箱放置在半小時(shí)后4000r/min，離心10min后，對(duì)血清分離，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定SCCAg濃度，余血離心放置-20℃冰箱內(nèi)應(yīng)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)行SPSS 21.0軟件計(jì)算，對(duì)滿足常態(tài)分布的計(jì)量資料，用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的形式表達(dá)，執(zhí)行t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料用百分比（%）形式表達(dá)，執(zhí)行卡方檢驗(yàn)。P<0.05證實(shí)有差異性。

2 結(jié)果

2.1 觀察組vs對(duì)照組客觀緩解率分析

表1結(jié)果證實(shí)，觀察組客觀緩解率高于對(duì)照組，組間形成差異性（P<0.05）。

表1 兩組客觀緩解率比較[n（%）]

2.2 觀察組vs對(duì)照組不良事件發(fā)生率分析

由表2可知，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，組間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組不良事件發(fā)生率[n（%）]

2.3 腫瘤標(biāo)志物水平比較

經(jīng)表3判定：治療開展前對(duì)觀察組及對(duì)照組的SCC-Ag、CYFRA21-1評(píng)定，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組上述水平值較比于對(duì)照組有更低評(píng)分，組間具有差異性（P<0.05）。

表3 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）

表3 兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較（±s）

3 討論

現(xiàn)如今食管癌的死亡率相對(duì)較高，且發(fā)病率極高，目前臨床中多數(shù)癌癥患者均實(shí)施手術(shù)切除治療，但是對(duì)于晚期食管癌患者來說，手術(shù)治療無法完全切除病灶，同時(shí)可能對(duì)食管周圍神經(jīng)產(chǎn)生損傷，也會(huì)對(duì)患者較低的心肺功能產(chǎn)生影響，從而手術(shù)后的創(chuàng)傷性較大，所以食管癌患者在手術(shù)后并發(fā)疾病的概率也相對(duì)較大，因此當(dāng)前對(duì)晚期食管癌患者多行化療或放療治療。食管癌晚期階段會(huì)發(fā)生食管內(nèi)腫瘤體積增大，同時(shí)壓迫神經(jīng)反應(yīng)，造成吞咽障礙，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到胸部肺部，患者發(fā)生胸部疼痛、咳嗽以及氣促和呼吸不暢等肺部受損反應(yīng)，不僅僅增加患者身體痛感，也嚴(yán)重影響了患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。

直線加速器是癌癥患者放射治療中常用的設(shè)備。直線加速器是一種絕緣材料，中心構(gòu)造的特征是加速管和高柱所形成的加速器，多通過射線照射對(duì)病灶進(jìn)行消除或縮小，但是常規(guī)照射治療和定位無法完全記錄病灶大小和涉及范圍，造成在放射治療階段，無法徹底掌握腫瘤靶體積以及理想照射治療劑量，不僅僅造成治療效果受到影響，且不能保證照射治療的所有區(qū)域都在安全區(qū)間內(nèi)，從而引發(fā)不良反應(yīng)。

在本文研究證實(shí)，觀察組客觀緩解率79.16%高于對(duì)照組50.00%，組間形成差異性（P<0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率25.00%和對(duì)照組37.51%比較，組間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。證實(shí)晚期食管癌患者在CT模擬定位下，應(yīng)用直線加速器放射治療，能夠提升治療效果，且安全性較佳。同時(shí)這一治療形式在進(jìn)行放射前需要為患者進(jìn)行擺位處理，拍攝的視野位置可實(shí)時(shí)地記錄體表標(biāo)記的射野中心點(diǎn)，同時(shí)將視野中心的十字區(qū)域和患者的體表十字相互聯(lián)合，為患者予以規(guī)范科學(xué)的擺位后，在最大程度上確定病灶位置，同時(shí)單次大劑量對(duì)少數(shù)病灶施以放射治療，可顯著對(duì)腫瘤病灶縮小或消除，讓患者的效果價(jià)值最大化，達(dá)到提升治療有效率的效果。既往數(shù)據(jù)證實(shí)，腫瘤病灶局部放射治療失敗的因素多為腫瘤干細(xì)胞加速增殖，所以在放射治療階段，科學(xué)控制腫瘤細(xì)胞的增長(zhǎng)具有十分重要的意義[5]。應(yīng)用直線加速器放射治療中，CT模擬定位能夠記錄病灶大小以及形態(tài)，為放射治療提供更為準(zhǔn)確的靶向區(qū)間，同時(shí)應(yīng)用多野照射治療方法，科學(xué)選擇照射區(qū)間，將患者重要器官和組織安全避開，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

SCC-Ag是一種從鱗狀細(xì)胞所分泌出的糖蛋白成分，特異度相對(duì)較高，在正常體檢人群中可知，這一水平的含量相對(duì)較少，特別是對(duì)于腫瘤患者，尤其是鱗癌發(fā)生階段的表達(dá)反應(yīng)有顯著上升。在既往的研究中認(rèn)為，SCC-Ag表達(dá)和食管癌的腫瘤分期程度有正比關(guān)聯(lián)性，通過對(duì)腫瘤分期程度的曲線下面積值評(píng)定，可知SCC-Ag水平可用作記錄病癥的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。CYFRA21-1是一種細(xì)胞角蛋白的片段，在體檢人群中，這一物質(zhì)處于食管、肺泡、膀胱等上皮細(xì)胞中，且在骨髓、外周血和淋巴結(jié)中具有較低的表達(dá)性[6]。但是在腫瘤發(fā)生階段，蛋白酶的活性程度有明顯提升，加速了細(xì)胞角蛋白的降解效果，同時(shí)降解而成的產(chǎn)物CYFRA21-1含量提升后，進(jìn)入到血液循環(huán)中，外周血和組織中的CYFRA21-1也有顯著提高的表現(xiàn)。同時(shí)有研究認(rèn)為CYFRA21-1在食管癌患者中，其表達(dá)價(jià)值相對(duì)于健康體檢人員較高，同時(shí)進(jìn)行放療后，和徹底緩解的患者來說，CYFRA21-1在沒有完全緩解中的表達(dá)程度更高，證實(shí)CYFRA21-1可用作判定放療治療效果。經(jīng)本文結(jié)果分析：治療開展前對(duì)觀察組及對(duì)照組的SCC-Ag、CYFRA21-1評(píng)定，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后觀察組上述水平值低于對(duì)照組，組間具有差異性（P<0.05）。由這一結(jié)果證實(shí)：直線加速器定向放射治療形式可阻礙腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)效果。這一因素可能是，在進(jìn)行藥物治療后，癌細(xì)胞的增殖狀態(tài)以及分化程度受到明顯阻礙，其中SCC-Ag、CYFRA21-1的分泌程度相對(duì)較低，釋放程度有減少，血清中的表達(dá)水平有下降。同時(shí)直線加速器立體定向治療可讓藥物直接到達(dá)病灶位置，達(dá)到發(fā)揮藥效的價(jià)值，聯(lián)合化療藥物一同應(yīng)用，可對(duì)細(xì)胞腫瘤值起到明顯的阻礙效果。

綜上所述，CT模擬定位下，實(shí)施直線加速器放射治療晚期食管癌，能夠根據(jù)腫瘤的靶體積進(jìn)行調(diào)控，保障了腫瘤靶體積和組織達(dá)到顯著的劑量分割，從而提升治療效果，這對(duì)于臨床研究具有推廣價(jià)值。