陳海波，李與勇，梁郁然，洪華金，李宇浩

（化州市人民醫(yī)院 普通外科二科，廣東 化州 525100）

0 引言

痔瘡是臨床上常見的多發(fā)性肛腸疾病，伴隨著便血、疼痛、肛門墜脹感以及瘙癢等臨床表現(xiàn)。如果沒有得到及時(shí)有效的治療，疼痛程度會(huì)進(jìn)一步加劇，甚至?xí)?dǎo)致肛周嚴(yán)重感染和敗血癥，對(duì)患者的身心健康以及生活質(zhì)量帶來了極大的影響[1-2]。臨床上以痔瘡發(fā)病部位為依據(jù)分為內(nèi)痔，外痔以及混合痔，其中混合痔瘡最常見。治療方式主要有保守和手術(shù)治療，目前藥物治療Ⅳ度混合痔的效果較差，治療難度大，手術(shù)治療是混合痔的有效手段[3]。吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是治療痔瘡的比較先進(jìn)的手術(shù)，采用特質(zhì)的圓形吻合器經(jīng)由肛門入直腸，環(huán)狀切除直腸下端腸壁的黏膜以及下層組織，具有創(chuàng)傷面小，操作簡(jiǎn)單，同時(shí)術(shù)后患者恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[4]，獲得患者的廣泛認(rèn)可。本研究對(duì)吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)與經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)治療Ⅳ度混合痔的臨床療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018年8月-2019年8月入化州市人民醫(yī)院治療的104例Ⅳ度混合痔患者，均經(jīng)臨床診斷符合痔瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于Ⅳ度混合痔。隨機(jī)分為對(duì)照組52例，男31例，女21例；年齡19～70歲，平均（44.2±9.2）歲；病程1～22年，平均（15.7±3.9）年；研究組52例，男22例，女30例；年齡18～71歲，平均（46.4±9.5）歲；病程1～23年，平均（16.1±4.3）年。兩組數(shù)據(jù)在性別，年齡，病情等一般數(shù)據(jù)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)的經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)治療，研究組采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療。所有患者均接受備皮，抗生素和灌腸等術(shù)前準(zhǔn)備。經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)：患者硬膜外麻醉后，常規(guī)消毒切后在截石位充分利用管擴(kuò)張器使肛門擴(kuò)張，使痔核充分暴露，在痔下端皮膚和黏膜組織交界處切口，沿內(nèi)括約肌向上部牽拉到內(nèi)痔的根部，對(duì)內(nèi)痔進(jìn)行剝離至齒狀線上部，手術(shù)結(jié)束后需要對(duì)瘡口進(jìn)行縫合、消毒、止血以及包扎。吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)：患者硬膜外麻醉后，將其保持截石位進(jìn)行常規(guī)消毒工作，并用擴(kuò)肛器將肛門擴(kuò)張后并固定，露出痔上黏膜，根據(jù)患者病情的病變情況，用肛腸縫合器定位，在齒狀線上2～4cm沿黏膜下層順時(shí)針方向進(jìn)行纏繞縫合，最大限度使特制吻合器張開，充分利用帶線器將吻合器相應(yīng)側(cè)孔牽拉3點(diǎn)位縫線和9點(diǎn)位牽引線，采用合適的力度牽拉結(jié)扎線，將被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下組織嵌入到吻合器頭部的套管。然后再將吻合器放松、移出，從吻合口跨越進(jìn)行8字縫合固定，在肛管處放置引流管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查以及臨床醫(yī)師診斷去確診為Ⅳ度混合痔；②患者自愿參加本研究；③患者臨床資料完整患者；④未合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛瘺和直腸息肉患者；②急性痔瘡并發(fā)癥（血栓形成或絞窄）患者；③既往痔瘡手術(shù)或活動(dòng)性肛門直腸疾?。ǒ?、膿腫或裂）的患者；④既往接受抗凝治療的患者，或結(jié)直腸癌患者。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后肛門狹窄、排便障礙、肛周疼痛以及肛門水腫等并發(fā)癥的評(píng)分情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照術(shù)后第3d分值進(jìn)行分析[5]，對(duì)兩組不同治療方案的總有效率和臨床滿意度進(jìn)行比較。

1.5 療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：視為患者術(shù)后的肛門狹窄、排便障礙、肛周疼痛以及肛門水腫等并發(fā)癥完全消失。顯效：視為患者術(shù)后并發(fā)癥得到很大程度的改善，痔核明顯減少；有效：視為治療后患者的術(shù)后并發(fā)癥一定程度上改善，并且痔核在一定程度上縮小。無效：視為經(jīng)過治療后患者的并發(fā)癥沒有改善或加重，痔瘡也沒有縮小或改變大?？傆行?[（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)]×100%。臨床滿意度分為：非常滿意、滿意、比較滿意、不滿意等級(jí)別。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

本研究所獲得的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

研究組患者的治療總有效率為94.23%，顯著高于對(duì)照組的76.92%（P＜0.01），如表1。

表1 兩組患者治療有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥評(píng)分比較

研究組患者術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥指標(biāo)的評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），如表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥指標(biāo)評(píng)分比較（）

表2 兩組患者并發(fā)癥指標(biāo)評(píng)分比較（）

組別 n 肛門狹窄 排便障礙 肛周疼痛 肛門水腫對(duì)照組 52 4.62±0.49 4.02±0.82 4.81±0.32 5.02±0.51研究組 52 2.84±0.31 1.84±0.78 2.97±0.49 2.93±0.47 t 22.137 13.890 22.672 21.731 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者總滿意率比較

研究組患者術(shù)后總滿意率相比，研究組患者顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），如表3。

表3 兩組患者總滿意率比較[n（%）]

3 討論

痔病是在臨床上發(fā)生率約為49.1%，其發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，目前針對(duì)痔病的主要采取切除手術(shù)及痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等，但沒有任何一種手術(shù)方式在臨床上占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，因此，尋找一種有效的治療方案是臨床上的迫切需要。PPH是利用一種特制的圓形吻合器一次性切除并釘合痔上黏膜及黏膜下組織，起到提拉懸吊肛墊，阻斷痔核血供，從而使發(fā)生病變的脫垂痔核組織萎縮，經(jīng)肛吻合器技術(shù)治療痔病采用一種特制圓形吻合器經(jīng)肛管插入，將齒狀線以上的一圈黏膜組織一次性切除釘合，可以有效緩解Ⅳ混合痔的臨床表現(xiàn)[6]。本研究主要探討吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)與經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)治療Ⅳ度混合痔的臨床療效。

術(shù)后出血是吻合器痔固定術(shù)相對(duì)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.5%～15.6%的患者，由于止血不充分，術(shù)后即刻發(fā)生的出血最多。在吻合器痔固定術(shù)中，決定壓縮的閉合吻合釘高度在PPH吻合器中為0.75mm，在DST吻合器中為1.5mm。研究報(bào)道，盡管DST吻合器高于PPH吻合器，但術(shù)后出血率并不差。Kam等[7]回顧了1118名使用DST吻合器進(jìn)行吻合器痔固定術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)4.6%的患者發(fā)生了術(shù)后出血，需要再次住院。Ng等對(duì)3711例使用PPH吻合器的患者，其中4.3%發(fā)生了術(shù)后出血。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組患者的總有效率以及臨床滿意度明顯增強(qiáng)，而且研究組患者術(shù)后肛門狹窄、排便障礙、肛周疼痛以及肛門水腫等并發(fā)癥評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。

DST吻合器可以切除比PPH吻合器顯著更大的黏膜面積，盡管復(fù)發(fā)性脫垂更有可能是由于切除的脫垂黏膜體積不足。痔術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是肛門直腸狹窄，其發(fā)生率范圍為0%～5%與當(dāng)前研究中的傳統(tǒng)痔切除術(shù)相似。在常規(guī)痔切除術(shù)中，肛門狹窄的病理生理學(xué)是切除大面積的肛門胚層和痔直腸黏膜，而不保留足夠的黏膜橋，導(dǎo)致瘢痕和進(jìn)行性慢性狹窄。然而，吻合器痔固定術(shù)通常會(huì)引起直腸狹窄，其病理生理學(xué)尚未明確。造成狹窄的潛在機(jī)制是環(huán)裂開，然后是黏膜下炎癥，另一種理論是吻合環(huán)在肛管中過于接近，鱗狀皮膚細(xì)胞通過瘢痕形成和收縮作出反應(yīng)。因此，我們提出在直腸下段進(jìn)行大量肌肉切除可誘導(dǎo)金屬縫釘嵌入直腸肌肉，隨后引起炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致肛門直腸狹窄。吻合器痔固定術(shù)中深部或過多的肌肉切割也會(huì)誘發(fā)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如直腸穿孔、盆腔膿腫、直腸陰道瘺和腹腔內(nèi)出血。因此，吻合器痔固定術(shù)的一個(gè)重要步驟是切除直腸黏膜足夠的區(qū)域，通過避免肌肉受累，達(dá)到理想的提肛水平。我們應(yīng)始終了解肛管內(nèi)的解剖層，以便在進(jìn)行荷包縫合時(shí)僅包括黏膜和黏膜下層，以避免括約肌損傷，然后減少并發(fā)癥。在我們的實(shí)踐中，兩組患者均進(jìn)行了相同的荷包縫合；但是，在DST組中觀察到更高的肌肉：黏膜和更多的肌肉切除。

PPH吻合器的釘砧和塑料環(huán)更厚，因此病例閉合后的組織切除能力可能低于DST吻合器。這可能導(dǎo)致DST吻合器切除更多組織。關(guān)于DST吻合器的使用，僅有三個(gè)錨點(diǎn)可供選擇。因此，沒有足夠數(shù)量的定位點(diǎn)來根據(jù)不同患者的情況進(jìn)行精確的調(diào)整。這兩個(gè)原因可能是肌肉/黏膜比和切除肌肉表面積差異的原因，這也導(dǎo)致了DST組的肛門直腸狹窄[8-9]。年齡較小是DST組術(shù)后肛門直腸狹窄率較高的預(yù)測(cè)因素。年輕患者肌肉萎縮較少或黏膜脫垂較少，有助于切除較多的肌肉，肛門直腸狹窄率較高。盡管我們發(fā)現(xiàn)切除的肌肉區(qū)域和狹窄之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，但是有幾例患者接受了肌肉切除，但是沒有出現(xiàn)肛門直腸狹窄的癥狀。因此，需要進(jìn)一步的研究來了解肌肉切除與肛門直腸狹窄的相關(guān)性。我們的結(jié)果傾向于表明使用DST吻合器有更高的肛門直腸狹窄率。隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展，PPH技術(shù)越來越成熟，并逐漸在臨床實(shí)踐中廣泛使用，使痔核充分暴露，促使手術(shù)視野良好，進(jìn)行多個(gè)八字縫合，發(fā)揮牽引和增大切除深度的作用，從而更好確定手術(shù)部位。PPH加外痔切除術(shù)不僅避免內(nèi)部痔瘡和肛門墊向下移動(dòng)，而且可以保護(hù)肛門的正常結(jié)構(gòu)和功能，會(huì)改變松弛的皮膚和皮下去除結(jié)締組織的性增生，從而改善對(duì)結(jié)締組織的治療該效果不僅可以確保肛門的美觀，還降低了術(shù)后并癥狀。PPH術(shù)后累積復(fù)發(fā)率低，其療效更高[10]，并且其治療重度混合瘡效果已被患者所認(rèn)可。本研究仍有一些局限性。首先，這是一項(xiàng)單一臨床中心研究，這使得一些收集偏差不可避免且缺乏普遍性。然而，所有研究患者均由同一位外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，并在同一機(jī)構(gòu)使用相同的程序進(jìn)行隨訪，這可能會(huì)大大降低偏倚。其次，不同設(shè)備之間的選擇不是隨機(jī)的，而是基于入場(chǎng)時(shí)的可用存儲(chǔ)空間。然而，我們使用標(biāo)準(zhǔn)方案間接治療了患者。在整個(gè)治療過程中沒有額外的轉(zhuǎn)診或不同的做法。最后，該研究缺乏長(zhǎng)期隨訪來評(píng)估一些相關(guān)結(jié)果，即黏膜脫垂的復(fù)發(fā)、慢性疼痛或大便急迫等。

綜上所述，吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療Ⅳ度混合痔的效果顯著優(yōu)于吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)，對(duì)患者造成的痛苦少，并發(fā)癥評(píng)分降低，倡導(dǎo)在臨床廣泛推廣。