孫婭玲，嚴(yán)興科，劉安國(guó)★

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

在視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺(jué)剝奪引起的，最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡或雙眼視力相差兩行及以上的視覺(jué)障礙稱為弱視[1]。臨床上治療弱視的方法有很多，有單一療法和綜合療法，綜合療法可包括增視訓(xùn)練、多媒體訓(xùn)練、精細(xì)目力訓(xùn)練、光柵治療儀、視力保健儀、家庭訓(xùn)練等。傳統(tǒng)運(yùn)用比較多的是單一遮蓋療法，單一遮蓋療法并不能恢復(fù)患者所有的視功能[2]。另外，長(zhǎng)期的遮蓋治療，影響雙眼外觀，并且患兒依從性差對(duì)患兒的心理發(fā)育也會(huì)有一定程度的影響[3]。相比單一傳統(tǒng)遮蓋療法，綜合療法治療弱視可取得更好效果，且患兒依從性更高[4-5]。但綜合療法對(duì)比傳統(tǒng)遮蓋療法對(duì)兒童弱視有效率的影響，還有待于進(jìn)一步的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究。因此，本研究檢索、納入了近10年來(lái)有關(guān)綜合療法和傳統(tǒng)遮蓋療法治療兒童弱視的臨床研究，利用循證醫(yī)學(xué)分析方法，對(duì)干預(yù)方法的優(yōu)效性進(jìn)行了評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)完整檢索CNKI、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、PubMed中關(guān)于綜合療法與單一傳統(tǒng)遮蓋療法治療兒童弱視療效比較的文獻(xiàn)，檢索截止日期為2001年到2020年，中文檢索式為：TI=（‘弱視’）and FT=（‘遮蓋’）and FT=[（‘綜合療法’）or（‘精細(xì)目力訓(xùn)練’）or（‘多媒體訓(xùn)練’）or（‘壓抑療法’）or（‘后像療法’）or（‘感知覺(jué)訓(xùn)練’）or（‘增視儀’）or（‘自律空間頻率刺激法’）]；英文檢索式為：Search [（Amblyopia[Title]）AND（Combined therapy[Title]）AND（Occlusion therapy[Title]）]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①以明確被診斷為弱視的患兒為研究對(duì)象的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)研究方法包括RCT和CCT，對(duì)照組為傳統(tǒng)遮蓋療法，試驗(yàn)組為綜合療法，兩組的研究結(jié)局描述方法一致，包括有效和無(wú)效；③文獻(xiàn)同時(shí)報(bào)道了患兒數(shù)以及傳統(tǒng)遮蓋和綜合療法治療后的有效數(shù)。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計(jì)為遮蓋療法與其他單一治療方法比較的文獻(xiàn)；②研究設(shè)計(jì)為弱視單一或綜合治療方法的療效觀察的文獻(xiàn)。

1.3 RCT和CCT納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的手動(dòng)檢索指南[6]，檢索綜合療法與單一傳統(tǒng)遮蓋療法治療弱視的RCT和CCT文獻(xiàn)。①研究方法一致；②同個(gè)時(shí)期內(nèi)的2種治療方法的療效比較研究；③RCT：進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字表、計(jì)算機(jī)隨機(jī)排序、拋硬幣和抽簽等隨機(jī)分配法對(duì)受試者進(jìn)行分組的臨床試驗(yàn)；④CCT：采用半隨機(jī)分配法（如根據(jù)出生日期、住院號(hào)、入院順序等）對(duì)受試者進(jìn)行分組的臨床試驗(yàn)；⑤不能明確其隨機(jī)方法的臨床試驗(yàn)。

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)改良Jadad評(píng)分量表[7]評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量：

（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生：研究采用偽隨機(jī)分配方法，如按單雙號(hào)的交替分配方法記0分；未描述隨機(jī)分配方法記1分；描述了隨機(jī)分配的具體方法記2分。

（2）是否隱藏隨機(jī)化：交替分配、開(kāi)放式隨機(jī)號(hào)碼表、系列編碼信封、病例號(hào)、星期日數(shù)等不能防止分組的可測(cè)性的記0分；只描述使用了隨機(jī)方案記1分；采用醫(yī)生和受試者無(wú)法預(yù)知分配序列的方法記2分。

（3）是否采用盲法：未采用雙盲法或者盲法使用不恰當(dāng)記0分；試驗(yàn)描述中有盲法的使用，但未描述具體方法記1分；采用了完全一致的安慰劑記2分。

（4）退出與失訪：沒(méi)有撤出或退出等描述記0分；對(duì)撤出或退出的數(shù)目、理由進(jìn)行了描述記1分。

RCT總分為7分，RCT為4～7分：高質(zhì)量研究；RCT為1～3分：低質(zhì)量研究。

1.5 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取

提取的內(nèi)容包括作者、年份、樣本量、隨機(jī)化方法類型、診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)手段、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)、有無(wú)隨訪、試驗(yàn)組與對(duì)照組基線比較、有無(wú)選擇盲法等。繪制漏斗圖并進(jìn)行發(fā)表性偏倚的檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所提取的數(shù)據(jù)獨(dú)立輸入RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）和95%CI為指標(biāo)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用率差（mean deviation，MD）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CD）分析，依據(jù) RevMan5.3軟件所得的森林圖進(jìn)行討論；發(fā)表偏倚利用倒漏斗圖進(jìn)行分析，異質(zhì)性用Q檢驗(yàn)，當(dāng)P＞0.1或I2＜25%時(shí)，即不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，在進(jìn)行Meta分析時(shí)，選用固定效應(yīng)模型，否則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按檢索策略共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2230篇，嚴(yán)格篩選后，納入符合的10篇文獻(xiàn)[7-16]?？倶颖玖?428例，其中對(duì)照組病例總數(shù)為1087，試驗(yàn)組病例總數(shù)為1341。篩選文獻(xiàn)的流程如圖1，納入文獻(xiàn)具體特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本情況

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的文獻(xiàn)中有4篇[13-15,18]按照隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分組；4篇[10,11,14,16]有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；9篇[7-16]有明確的療效標(biāo)準(zhǔn)；2篇[15-16]描述脫落但未提及具體病例脫落數(shù)；所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏和盲法。12篇文獻(xiàn)中，2篇[15-16]評(píng)分為4分；4篇[9-11,16]評(píng)分為3分；1篇[8]評(píng)分為2分；2篇[7,13]評(píng)分為1分。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 綜合療法治療小兒弱視的meta分析

2.3.1 總有效率分析

綜合療法治療兒童弱視的總有效率參考了10篇文獻(xiàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)效果：I2=0%，P=0.58，合并效應(yīng)量OR值為2.87，OR的95%可信區(qū)間為[2014，3.85]，說(shuō)明綜合療法治療弱視確實(shí)有效；Z=7.04，P＜0.001，同時(shí)菱形落在垂直線右側(cè)，說(shuō)明治療組與對(duì)照組比較，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明治療組綜合療法治療弱視療效顯著高于對(duì)照組，綜合療法治療弱視具有更為滿意的療效，見(jiàn)圖2。

圖2 綜合療法治療組與遮蓋對(duì)照組總療效比較的Meta分析森林圖

2.3.2 Meta 分析倒漏斗圖以及發(fā)表偏倚分析

治療組和對(duì)照組總有效率比較的倒漏斗圖不對(duì)稱，表明本研究納入的文獻(xiàn)可能存在一定程度的發(fā)表偏倚，產(chǎn)生原因可能與本研究納入的部分文獻(xiàn)樣本量少以及呈陰性結(jié)果的文章比較少有關(guān)，另外本研究所納入的研究文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，故存在語(yǔ)種偏倚（圖3）。

圖3 納入文獻(xiàn)的倒漏斗圖分析

3 討論

本研究Meta分析的結(jié)果顯示，綜合療法治療兒童弱視的療效優(yōu)于傳統(tǒng)遮蓋療法，綜合療法能避免枯燥，如加上視感知覺(jué)療法、多媒體訓(xùn)練等增加了趣味性，能提高患兒的依從性，且患兒的依從性在弱視治療中具有重要作用；傳統(tǒng)遮蓋療法遮蓋視力好的眼睛，強(qiáng)迫患兒使用弱視眼以重新建立雙側(cè)視覺(jué)通路遮蓋，但是長(zhǎng)期遮蓋視力好的眼睛可能會(huì)加重雙眼的不平衡性，且影響外觀，影響患兒的生理和心理。相比單一的傳統(tǒng)遮蓋療法，綜合療法更全面，能提高療效，縮短療程。然而本研究存在納入的RCT和CCT的相關(guān)研究文獻(xiàn)較少、未完全滿足多中心、大樣本、高質(zhì)量的條件、各個(gè)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一、有的研究未使用盲法、大多數(shù)研究未描述病例脫落和患者失訪情況、納入的文獻(xiàn)存在偏倚性、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)過(guò)于單一、本研究納入文獻(xiàn)的綜合療法也未能完全統(tǒng)一等問(wèn)題，因此本研究結(jié)論尚不完全肯定。遂根據(jù)本研究的結(jié)果，建議在對(duì)兒童弱視進(jìn)行同一種綜合療法與單一遮蓋療法的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心的RCT，并盡可能統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，制定較為成熟并且盡可能統(tǒng)一的綜合療法；與單一遮蓋療法進(jìn)行比較，為不同類型的弱視提供科學(xué)、真實(shí)、客觀的診療依據(jù)。