黃劍明

（河源市紫金縣人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 河源 517400）

0 引言

腹膜透析充分利用半滲透性腹膜的物質(zhì)彌散作用有效清除腎臟受損患者體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物，而合理建立腹膜透析通路是保障腹透質(zhì)量的重要條件[1]。由于腹膜透析置管效果會(huì)受到置管點(diǎn)所處位置、導(dǎo)管固定情況等因素影響，因此部分患者會(huì)因置管不當(dāng)而出現(xiàn)出口肌膚紅腫、炎癥或腹膜炎等并發(fā)癥；基于此，及時(shí)防治以上并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)于提高腹膜透析質(zhì)量有重要意義[2]。研究指出[3]，腹帶加壓可為腹膜透析導(dǎo)管正常引流提供外部支持；為研究此防護(hù)措施在預(yù)防腹膜透析術(shù)后患者隧道口出血、出口愈合情況的影響，本研究納入62例需行腹膜透析置管術(shù)治療的患者，分別對(duì)其施以常規(guī)術(shù)后管理及腹帶加壓干預(yù)，觀察干預(yù)效果后現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月-2021年5月在本院接受腹膜透析置管術(shù)治療的62例患者作為研究對(duì)象，依據(jù)其入院時(shí)間將2017年2月-2019年3月入院的31例患者納入對(duì)照組，將2019年4月-2021年5月入院的31例患者納入觀察組。對(duì)照組男13例，女18例；年齡為23～68歲，平均（46.28±8.41）歲；透析前尿量為1005～2235mL，平均（1563.20±472.10）mL。觀察組男11例，女20例；年齡為25～68歲，平均（46.45±8.30）歲；透析前尿量為1004～2241mL，平均（1574.10±464.84）mL。組間資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），此研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，兩組患者及其家屬已簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腹膜透析相關(guān)感染治療指南（2010年修訂版）》中腹膜透析置管術(shù)指征[4]，原發(fā)病癥為各種原因所致腎臟功能衰竭或急性藥物中毒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腹腔感染、腹膜粘連或纖維化；②腹腔存在局限性炎癥病灶，經(jīng)腹膜透析可致炎癥擴(kuò)散者；③合并未修復(fù)的椎間盤疾病、腸梗阻、腹部疝、巨大多囊腎、腹腔內(nèi)惡性腫瘤。

1.3 方法

兩組患者均在經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)，腹透管置入患處直腸窩后經(jīng)操作孔穿出，使用隧道針向上牽引腹透管5cm以建立皮下引流通道，后外接短管，確認(rèn)術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血跡象即行常規(guī)縫合。

對(duì)照組術(shù)后僅對(duì)腹膜透析置管部位行常規(guī)換藥處理，每次換藥時(shí)注意觀察腹部傷口有無紅腫、膿性分泌物產(chǎn)生，采用碘伏對(duì)隧道口及周圍肌膚進(jìn)行消毒，更換敷料后使用膠布加以固定。

觀察組術(shù)后采用腹帶（武漢市艾尼醫(yī)療器械有限責(zé)任公司，鄂漢藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2005第1260032號(hào)）對(duì)腹部進(jìn)行加壓包扎，根據(jù)患者腰圍選擇適宜尺寸的腹帶，注意沿腹膜透析導(dǎo)管及外接短管走向合理調(diào)節(jié)腹帶松緊度，每周予以500mL+1.5%低鈣腹透液沖洗腹腔，若導(dǎo)管出現(xiàn)引流不暢跡象則予以肝素抗凝或透析后予以肝素封管。每次更換時(shí)先明確腹帶開口側(cè)位置，注意手法輕柔以免過度牽拉導(dǎo)管。若腹帶上沾染血跡或分泌物，需及時(shí)卸下清洗消毒后暴曬晾干。

1.4 觀察指標(biāo)

①出口愈合情況：對(duì)比兩組腹部傷口拆線時(shí)間及干預(yù)后15d的ISPD出口評(píng)分系統(tǒng)得分。ISPD出口評(píng)分系統(tǒng)對(duì)出口處肌膚膿腫、充血、疼痛、痂皮形成及引流物引出情況進(jìn)行評(píng)估以形成出口愈合情況評(píng)價(jià)結(jié)果，依據(jù)愈合情況可分為0分（無膿腫、充血、疼痛、痂皮及引流物）、1分（僅出口出現(xiàn)膿腫且范圍直徑＜0.5cm，痂皮形成及充血區(qū)域直徑＜0.5cm，僅出現(xiàn)輕微疼痛，引出漿液性引流物）、2分（出口膿腫范圍直徑超過0.5cm或膿腫累及隧道，痂皮形成及充血區(qū)域直徑＞0.5cm，出現(xiàn)明顯疼痛感，引出膿性分泌物）3個(gè)等級(jí)[5]；②記錄兩組術(shù)后腹部傷口出血率及干預(yù)期間患者發(fā)生管周滲漏、出口紅腫、隧道炎的概率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用t檢驗(yàn)計(jì)量資料（），使用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料[n（%）]，若檢驗(yàn)結(jié)果為P ＜0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出口愈合情況

觀察組術(shù)后腹部傷口拆線時(shí)間較對(duì)照組短，ISPD出口評(píng)分系統(tǒng)得分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組出口愈合情況（）

表1 兩組出口愈合情況（）

ISPD出口評(píng)分系統(tǒng)得分（分）觀察組 31 10.37±0.79 0.74±0.25對(duì)照組 31 12.46±1.24 1.37±0.18 t 4.188 4.232 P 0.027 0.025組別 例數(shù) 腹部傷口拆線時(shí)間（d）

2.2 兩組術(shù)后腹部傷口出血率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后腹部傷口出血率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后腹部傷口出血率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

多數(shù)采取腹膜透析治療的患者需終身依靠此療法維持生理功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而腹膜透析導(dǎo)管的固定情況直接影響腹膜透析出口愈合質(zhì)量；若導(dǎo)管固定不良導(dǎo)致導(dǎo)管出口處肌膚受損、破潰，則會(huì)導(dǎo)致凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌等腹膜透析感染相關(guān)病原菌活性持續(xù)增強(qiáng)，進(jìn)而加重患者腹部不適感并延長(zhǎng)住院治療時(shí)間，影響其生存質(zhì)量[6]。對(duì)此，合理選擇腹膜透析置管術(shù)后干預(yù)措施可為患者出口愈合質(zhì)量的提升、生存情況的改善產(chǎn)生積極作用。

本研究中，觀察組經(jīng)腹帶加壓干預(yù)后，與未采用腹帶加壓的對(duì)照組相比，其腹部傷口出血及相關(guān)并發(fā)癥控制情況較好，提示腹帶加壓可降低腹膜透析置管術(shù)后患者發(fā)生隧道口出血的可能性，同時(shí)減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。腹膜透析置管術(shù)中的機(jī)械性操作會(huì)導(dǎo)致切口處局部肌肉組織失去張力、止血難度上升[7]。常規(guī)換藥雖能夠減少分泌物或毒性物質(zhì)對(duì)創(chuàng)口細(xì)胞組織功能恢復(fù)的影響，但難以促使傷口部位肌肉組織形成張力，或加劇出血。此外，腹膜透析期間機(jī)體會(huì)流失大量蛋白質(zhì)，而蛋白質(zhì)析出或?qū)σ魍〞扯犬a(chǎn)生一定影響，表現(xiàn)為不同程度的膿性引流液滲出；而且不同體型患者翻身活動(dòng)時(shí)肌肉活動(dòng)走向不一，依據(jù)患者的體型特征給予針對(duì)性加壓制動(dòng)可在保證引流順暢、減少炎性物質(zhì)殘留從而促進(jìn)引流液轉(zhuǎn)清的同時(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化止血效果，避免全身水腫癥狀消退對(duì)加壓效果的影響[8]。根據(jù)患者腰圍選擇尺寸合適的腹帶對(duì)腹部創(chuàng)口進(jìn)行加壓處理，可順應(yīng)傷口周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，形成傷口組織外固定屏障[9]。根據(jù)體型調(diào)節(jié)腹帶松緊程度，配合肝素抗凝，可避免患者因局部肌肉受到過度擠壓而影響置管效果、誘發(fā)額外牽拉性損傷的情況；同時(shí)利用肝素對(duì)蛋白質(zhì)凝塊的溶解作用確保引流通暢，穩(wěn)定置管術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)清除殘留溶質(zhì)，達(dá)到良好的止血效果[10]。常規(guī)包扎止血效果會(huì)受到操作者固定方法影響，若固定不良導(dǎo)致隧道口滲液經(jīng)間隙處溢出，則會(huì)影響置管效果。腹帶加壓所產(chǎn)生的均勻壓力可有效避免因固定不良所致隧道口滲液溢出的情況，降低管周滲漏或感染的發(fā)生率。

本研究中，觀察組經(jīng)腹帶加壓干預(yù)后，其腹部傷口愈合情況得以顯著改善，提示該干預(yù)方式可為腹膜透析置管術(shù)后患者腹部傷口的愈合產(chǎn)生積極作用。腹部手術(shù)切口感染因素相關(guān)研究指出[11]，術(shù)后切口感染因素可分為患者自身疾病因素以及醫(yī)源性因素，其中醫(yī)源性因素以手術(shù)操作、無效腔、皮下血腫等為主，而采用持續(xù)引流的方式可吸凈創(chuàng)面積液并抑制無效腔形成?；诖耍e極提升腹膜透析引流質(zhì)量對(duì)于腹部創(chuàng)口的恢復(fù)具有重要意義。腹膜透析液引流不暢伴引流液渾濁較易引發(fā)腹膜炎，引流部位血液阻滯或?qū)е轮|(zhì)沉積而形成血栓，加速局部細(xì)胞凋亡；除了引流狀態(tài)以外，導(dǎo)管脫落所致有害物質(zhì)滲出可能是引發(fā)急性炎癥的重要因素[12]?；诖?，采取有效措施避免以上不良因素的影響可減少一系列腹膜置管并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)的包扎止血較易因固定不良而在傷口內(nèi)部形成潛在腔隙，促使局部組織產(chǎn)生血腫；腹帶加壓順應(yīng)人體腰腹解剖結(jié)構(gòu)、均勻施壓等特征可為潛在腔隙的形成起到顯著的抑制作用，減少腹部傷口膿腫、充血等癥狀的發(fā)生，減少傷口處炎性分泌物對(duì)出口細(xì)胞組織的影響，從而加速出口愈合[13-14]。在腹帶加壓包扎的影響下，腹部切口周圍組織腔隙得以充填；順應(yīng)人體結(jié)構(gòu)所形成的外固定屏障可消除呼吸、肢體活動(dòng)所產(chǎn)生的剪切力，為腹部傷口創(chuàng)造良好的恢復(fù)環(huán)境，促進(jìn)受創(chuàng)組織新生[15]。在此基礎(chǔ)上配合低鈣腹透液在保證機(jī)體血鈣穩(wěn)定的同時(shí)重建鈣離子攝取通路，可有效防止血管鈣化，改善腹膜透析患者血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)腹部傷口愈合[16]。

綜上所述，需行腹膜透析置管術(shù)治療的患者采用腹帶加壓可有效預(yù)防隧道口出血的產(chǎn)生，同時(shí)促進(jìn)腹部傷口愈合。