宋曉園

（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院/同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心，上海 200090）

0 引言

軟式內(nèi)鏡屬于是一種微創(chuàng)的入侵式檢查，該儀器材質(zhì)相對(duì)比較特殊、精密度較高、管道也相對(duì)細(xì)長(zhǎng)、結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，從而給軟式內(nèi)鏡的清洗消毒工作帶來(lái)了很大不便[1]。當(dāng)前，我國(guó)內(nèi)鏡清洗消毒過(guò)程中尚缺乏理想的機(jī)構(gòu)對(duì)其清洗消毒流程進(jìn)行全程監(jiān)控，再加上內(nèi)鏡清洗消毒工作者缺乏規(guī)范化培訓(xùn)、監(jiān)管不嚴(yán)、質(zhì)量控制水平得不到提高等，導(dǎo)致患者使用軟式內(nèi)鏡時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。

同濟(jì)大學(xué)城市風(fēng)險(xiǎn)管理研究院院長(zhǎng)孫建平教授指出，研究風(fēng)險(xiǎn)管理路徑與“π”的理念高度契合[3]。“π”是圓周率的數(shù)學(xué)符號(hào)，“3.14”其中“3”代表文化、質(zhì)量和管理三個(gè)關(guān)鍵手段；“1”代表堅(jiān)持一種多元共治的管理原則；“4”代表采用規(guī)劃、建設(shè)、運(yùn)行和管理等四種把握風(fēng)險(xiǎn)管控的階段，并且圓周率代表無(wú)限循環(huán)。軟式內(nèi)鏡的洗消質(zhì)量直接影響到了患者安全以及院內(nèi)感染的發(fā)生率，將“π”理念與軟式內(nèi)鏡洗消風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐中，有效提高軟式內(nèi)鏡洗消質(zhì)量管控效率。因此，本文通過(guò)研究與探討將“π”的理念運(yùn)用于軟式內(nèi)鏡洗消風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐中的管理效果，以此提升軟式內(nèi)鏡的洗消質(zhì)量，保障醫(yī)務(wù)人員以及患者的安全，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2020年9月1000條在消毒供應(yīng)中心以及消化內(nèi)鏡中心清洗、消毒的軟式內(nèi)鏡，包括電子胃鏡、電子腸鏡、電子膽道鏡、電子輸尿管軟鏡，將2019年10月-2020年3月清洗消毒的500條軟式內(nèi)鏡作為對(duì)照組，2020年4月-2020年9月清洗消毒的500條內(nèi)鏡作為試驗(yàn)組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①選取相同品牌的內(nèi)鏡（奧林巴斯）；②經(jīng)過(guò)處理并再次檢驗(yàn)質(zhì)量均完好無(wú)損；③所有內(nèi)鏡均存在編號(hào)且有追溯系統(tǒng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往發(fā)生過(guò)損壞或更換零件；②有返廠維修記錄；③附件發(fā)生丟失、鏡頭彩圖不清晰。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)清洗、消毒流程：包括使用后進(jìn)行床旁預(yù)處理、采用刷洗-酶洗-漂洗-消毒-干燥-滅菌的相關(guān)流程；試驗(yàn)組運(yùn)用“π”理念對(duì)軟式內(nèi)鏡的洗消過(guò)程進(jìn)行高、中、低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的研判，在內(nèi)鏡洗消風(fēng)險(xiǎn)中工作人員的培訓(xùn)、資質(zhì)；儀器設(shè)備得定期自身消毒；洗消機(jī)濾芯得定期更換；洗消是否存在交叉、逆流以及工作人員的職業(yè)防護(hù)等方面，屬于高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，需要對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理?！唉小崩砟罹唧w實(shí)施步驟為：

1.2.1 “3”-代表提升文化、質(zhì)量、管理這三個(gè)關(guān)鍵手段

護(hù)士長(zhǎng)兼任了內(nèi)鏡及消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)，將所有軟式內(nèi)鏡進(jìn)行集中化管理。在科室鼓勵(lì)大家全員參與科室管理，營(yíng)造安全的科室文化；設(shè)立“π”理念管理小組，對(duì)組內(nèi)所有成員均進(jìn)行軟式內(nèi)鏡洗消的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和考核，考核通過(guò)后方可負(fù)責(zé)軟式內(nèi)鏡洗消質(zhì)量的檢查工作。形成三級(jí)質(zhì)控檢查體系，保證軟式內(nèi)鏡處置質(zhì)量的閉環(huán)式管理。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)軟式內(nèi)鏡清洗消毒不合格或消毒失敗等原因進(jìn)行分析，制定合理且科學(xué)的清洗消毒規(guī)范，嚴(yán)格把控質(zhì)量管理。

1.2.2 “1”-堅(jiān)持一種多元共治的風(fēng)險(xiǎn)管控原則

“協(xié)調(diào)效應(yīng)”是風(fēng)險(xiǎn)治理的科學(xué)基礎(chǔ)。對(duì)洗消過(guò)程涉及到的人員、機(jī)器設(shè)備、洗消物料以及洗消環(huán)節(jié)均需進(jìn)行科學(xué)協(xié)調(diào)和嚴(yán)格把控。①人員均為有軟式內(nèi)鏡洗消經(jīng)驗(yàn)且經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后考核通過(guò)人員；②機(jī)器設(shè)備均為專(zhuān)業(yè)的軟式內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備，由專(zhuān)人進(jìn)行負(fù)責(zé)維護(hù)，確保機(jī)器設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)；③洗消所用到的所有物料均符合規(guī)范且無(wú)質(zhì)量問(wèn)題；④整個(gè)洗消環(huán)節(jié)均按照軟式內(nèi)鏡洗消規(guī)范進(jìn)行，由組長(zhǎng)制定項(xiàng)目管理進(jìn)程表，嚴(yán)格按照進(jìn)程表進(jìn)行執(zhí)行。

1.2.3 “4”-把握風(fēng)險(xiǎn)管控的四個(gè)階段

1.2.3.1 規(guī)劃

由護(hù)士長(zhǎng)作為“π”理念管理小組組長(zhǎng)，兼管內(nèi)鏡及消毒供應(yīng)中心，將消毒供應(yīng)中心分區(qū)管理的理念運(yùn)用到消化內(nèi)鏡的洗消區(qū)設(shè)計(jì)中，洗消區(qū)域在前期規(guī)劃就采用“三區(qū)劃分”的理念，從源頭防止交叉、逆流現(xiàn)象發(fā)生；采用自動(dòng)清洗消毒器對(duì)軟式內(nèi)鏡進(jìn)行清洗、消毒，杜絕由于人工清洗存在的不確定性，影響軟式內(nèi)鏡的清洗消毒效果；通過(guò)雙開(kāi)門(mén)的傳遞窗、儲(chǔ)鏡柜對(duì)軟式內(nèi)鏡進(jìn)行傳遞，實(shí)現(xiàn)不交叉、不逆流的閉環(huán)管理。

1.2.3.2 建設(shè)

制定軟式內(nèi)鏡處理SOP，從預(yù)處理、測(cè)漏、初洗、機(jī)械清洗消毒、干燥、存儲(chǔ)進(jìn)行閉環(huán)管理，確保軟式內(nèi)鏡洗消質(zhì)量；配備足夠數(shù)量洗消人員、并對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

1.2.3.3 運(yùn)行

常懷敬畏之心，時(shí)刻保持警惕，避免風(fēng)險(xiǎn)隱匿；所有軟式內(nèi)鏡的洗消流程100%采用信息系統(tǒng)追溯、100%做到機(jī)械清洗、消毒，杜絕人為因素影響軟式內(nèi)鏡的洗消質(zhì)量。

1.2.3.4 管理

制定具有針對(duì)性、可行性、科學(xué)性的管理方案，以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理辦法》、WS310-2016、WS507-2016等法規(guī)、規(guī)范為準(zhǔn)則采取集中培訓(xùn)，并鼓勵(lì)護(hù)理人員自查風(fēng)險(xiǎn)隱患；成立感染控制風(fēng)險(xiǎn)管理小組，每周召開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)管理會(huì)議，分析潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，提出整改措施。

1.3 采樣方法

根據(jù)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)我院消毒后內(nèi)鏡中心的軟式內(nèi)鏡進(jìn)行采樣，使用無(wú)菌注射器采集清洗使用含中和劑的洗脫劑30mL進(jìn)行檢測(cè)，將取出待檢測(cè)的從活檢口沿著沖洗軟式內(nèi)鏡管路注入并用無(wú)菌試管收集，于2h內(nèi)檢測(cè)完成。首先將收集到的溶液放置于渦旋器內(nèi)進(jìn)行充分震蕩，取兩個(gè)0.5mL待測(cè)液分別放置于兩個(gè)無(wú)菌培養(yǎng)皿中，隨后向培養(yǎng)皿中加入30℃左右的營(yíng)養(yǎng)瓊脂18mL左右，注意加入瓊脂時(shí)邊加邊搖勻，使其充分混合。最后待營(yíng)養(yǎng)瓊脂凝固之后于35℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)45h，對(duì)菌落進(jìn)行計(jì)數(shù)。

1.4 質(zhì)量控制方法

由“π”理念管理小組成員每月第一周對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估；采用ATP熒光檢測(cè)法，于軟式內(nèi)鏡清洗后、消毒后分別進(jìn)行測(cè)試，當(dāng)數(shù)值≤200RLU時(shí)，判定為清洗質(zhì)量或消毒質(zhì)量合格。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）采用ATP熒光檢測(cè)法，對(duì)洗消完成后的軟式內(nèi)鏡采用產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)推薦的采樣方法和步驟進(jìn)行。其中洗消效果≤200相對(duì)光單位（RLU）判定為達(dá)標(biāo)。觀察并對(duì)比兩組內(nèi)鏡清洗消毒達(dá)標(biāo)率，包括：清洗質(zhì)量達(dá)標(biāo)率、消毒質(zhì)量達(dá)標(biāo)率。

（2）通過(guò)微生物采樣法對(duì)清洗水槽、洗消機(jī)內(nèi)壁、軟鏡內(nèi)腔、手衛(wèi)生合格率進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。檢測(cè)清洗水槽、自動(dòng)洗消機(jī)內(nèi)壁、軟鏡內(nèi)腔以及從事軟式內(nèi)鏡洗消人員的手衛(wèi)生是否有致病菌檢出，或細(xì)菌總數(shù)≥20cfu/件，若滿(mǎn)足其中一項(xiàng)則為不達(dá)標(biāo)。

（3）采用自行設(shè)計(jì)的滿(mǎn)意度調(diào)查表，通過(guò)問(wèn)卷星的形式對(duì)臨床科室進(jìn)行滿(mǎn)意率調(diào)查，設(shè)置四個(gè)等級(jí)非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般和不滿(mǎn)意。達(dá)標(biāo)率（%）=（調(diào)查總?cè)藬?shù)-不滿(mǎn)意人數(shù)）/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件分析全部數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示?！唉小崩砟顚?shí)施前后軟式內(nèi)鏡清洗、消毒達(dá)標(biāo)率、細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)合格率與滿(mǎn)意率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)鏡清洗、消毒質(zhì)量達(dá)標(biāo)率比較

對(duì)比分析兩組內(nèi)鏡清洗、消毒質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況，見(jiàn)表1。試驗(yàn)組清洗質(zhì)量達(dá)標(biāo)率及消毒質(zhì)量達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量達(dá)標(biāo)率合格率比較

2.2 兩組內(nèi)鏡細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)率比較

對(duì)比分析兩組內(nèi)鏡細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)情況，見(jiàn)表2。試驗(yàn)組細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組內(nèi)鏡細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)率合格率比較

2.3 兩組內(nèi)鏡滿(mǎn)意率比較

對(duì)比分析兩組內(nèi)鏡洗消管理模式的滿(mǎn)意度，見(jiàn)表3。試驗(yàn)組滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組內(nèi)鏡滿(mǎn)意率比較

3 討論

風(fēng)險(xiǎn)管理（risk management,RM）泛指對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)律與控制技術(shù)進(jìn)行研究并對(duì)某項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)的管理科學(xué)，而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是其重要組成部分，是醫(yī)學(xué)與管理學(xué)交叉學(xué)科，主要對(duì)臨床危險(xiǎn)事件進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性干預(yù)與管理，摒棄傳統(tǒng)管理模式的疏缺點(diǎn)與不足，并強(qiáng)化體制，補(bǔ)充體系漏洞，使醫(yī)療事件得以降低，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員與患者的生命健康，在臨床上逐漸應(yīng)用[4-5]。而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在消化內(nèi)鏡預(yù)防感染領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于初級(jí)階段[6]。

本文通過(guò)對(duì)比分析兩組不同管理模式對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的影響，結(jié)果表明，試驗(yàn)組清洗質(zhì)量達(dá)標(biāo)率及消毒質(zhì)量達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），與文獻(xiàn)相比結(jié)果一致[7]。對(duì)整個(gè)內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)管理制定具有針對(duì)性、可行性、科學(xué)性的管理方案，確保整個(gè)洗消過(guò)程嚴(yán)格按照方案執(zhí)行，大大提高了清洗和消毒質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），與文獻(xiàn)結(jié)果相同[8-9]。對(duì)我院軟式內(nèi)鏡進(jìn)行不定期抽查，消毒合格標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)消毒后環(huán)境無(wú)致病菌檢出，且細(xì)菌總數(shù)＜20cfu/件。通過(guò)滿(mǎn)意度調(diào)查研究，通過(guò)問(wèn)卷星的形式對(duì)臨床科室進(jìn)行滿(mǎn)意率調(diào)查，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)結(jié)果一致[10]。“π”理念是一項(xiàng)創(chuàng)新管理模式，最初應(yīng)用于城市風(fēng)險(xiǎn)管理中，我院將該理念大膽應(yīng)用到軟式內(nèi)鏡的洗消風(fēng)險(xiǎn)管理中，實(shí)踐證實(shí)通過(guò)“π”理念運(yùn)用于軟式內(nèi)鏡洗消的實(shí)踐，通過(guò)形成安全文化、通過(guò)不斷地質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，運(yùn)用集中化管理的理念，形成閉環(huán)式管理，不僅大大地提高了軟式內(nèi)鏡的處置質(zhì)量，而且容易得到了醫(yī)務(wù)工作者的支持，從而提高各科室之間的合作程度。

綜上所述，采用“π”理念對(duì)軟式內(nèi)鏡洗消進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，能夠有效提高清洗和消毒的質(zhì)量，提高合格率，從而提高患者安全，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，提高醫(yī)院醫(yī)療水平。本研究樣本量較少，且僅針對(duì)我院內(nèi)鏡研究調(diào)查，調(diào)查分析結(jié)果存在一定的局限性，后期仍需增加樣本量和研究范圍來(lái)進(jìn)一步研究證實(shí)。