賽媛媛 王裕 張蓉

近幾年,隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變,直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),在直腸癌疾病中低位直腸癌占50%～70%［1］。許多腫瘤下緣至齒狀線距離＞2 cm 的直腸癌,可采用保肛手術(shù)治療,從而提高人們的生活質(zhì)量,目前臨床進(jìn)行保肛手術(shù)的占比達(dá)到61%～82%［2］。對(duì)于低位直腸癌患者手術(shù)治療固然重要,術(shù)后恢復(fù)也非常關(guān)鍵。保留肛門括約肌手術(shù),在生理上保留了直腸的連續(xù)性,心理上,避免終身結(jié)腸造口帶來的不便和心理壓力。保肛手術(shù)雖然臨床應(yīng)用眾多,但是近95%的患者面臨著多種腸道癥狀,多數(shù)患者會(huì)有大便失禁、排便不全等臨床癥狀的發(fā)生,也就是術(shù)后經(jīng)常發(fā)生的低位直腸癌前切綜合征,降低了患者的生活質(zhì)量［3］,目前尚無特效治療方法。一些研究人員報(bào)告了藥物使用、直腸灌洗、綜合康復(fù)鍛煉以及骨盆康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)患者直腸功能的有益影響［4,5］。因此,本文探究綜合康復(fù)鍛煉改善直腸癌保肛術(shù)后患者肛腸功能的臨床療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1 月～2020年6 月在大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸科就診的60例低位直腸癌術(shù)后患者,隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組,各30例。對(duì)照組男15例,女15例；年齡41.7～59.4 歲,平均年齡(53.8±4.05)歲。試驗(yàn)組男16例,女14例；年齡40.7～55.9 歲,平均年齡(53.9±4.46)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)病理及盆腔磁共振成像診斷明確為直腸癌患者,患者腫瘤下緣距齒狀線2～8 cm,外科醫(yī)生肛門指診顯示,手術(shù)有望保留肛門,但需進(jìn)行臨時(shí)結(jié)腸造口；納入年齡30～70 歲；患者對(duì)本次試驗(yàn)知情。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不能堅(jiān)持康復(fù)的患者；疾病嚴(yán)重已經(jīng)轉(zhuǎn)移的患者；合并其他腫瘤的患者；術(shù)前嚴(yán)重痔瘡、肛裂、肛瘺、克羅恩病、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、胃十二指腸潰瘍、胃腸道出血患者；伴有心肺等臟器系統(tǒng)疾病所致的上腹部脹滿及疼痛反酸等癥狀；伴有嚴(yán)重焦慮者；嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；伴有心、肝及腎等重要器官惡性腫瘤患者。

1.3 方法 兩組患者均接受常規(guī)診療,進(jìn)行手術(shù),由主診教授確定治療方案。放化療后,行直腸癌前切除術(shù)、保肛術(shù),需留置臨時(shí)性回腸造口直至根治手術(shù)后1年。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)干預(yù),觀察患者的呼吸、脈搏、血壓及意識(shí)等體征,對(duì)患者術(shù)后的肛周皮膚進(jìn)行護(hù)理,并且教會(huì)患者自我護(hù)理,防止肛周皮膚破損,指導(dǎo)術(shù)后正常排便。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合康復(fù)鍛煉,鼓勵(lì)患者提前下床,在手術(shù)結(jié)束后6 h,鼓勵(lì)患者盡早下床進(jìn)行功能鍛煉,可以扶床或者走廊欄桿進(jìn)行運(yùn)動(dòng),注意家屬陪同,防止患者跌倒。當(dāng)患者體力恢復(fù)后,可以適當(dāng)進(jìn)行盆底肌功能鍛煉,由專門人員進(jìn)行盆底肌功能鍛煉指導(dǎo),首先對(duì)盆底肌的鍛煉的意義進(jìn)行講解,讓患者明確鍛煉盆底肌的意義,可以從心里接受鍛煉并且提高臨床依從性。其次評(píng)估患者的身體狀態(tài),選擇適合患者的體位進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練,坐位和站立位的要點(diǎn)相同,像忍大便一樣收緊盆底肌肉,鍛煉方法：對(duì)患者進(jìn)行宣教后2～4 d 告知患者平臥位,戴手套,食指涂石蠟油后輕輕插入患者肛門內(nèi),以手指在肛管內(nèi)能感到有緊縮感為方法正確,囑患者進(jìn)行盆底肌肉鍛煉。收緊盆底肌肌肉3～5 s 后放松休息20 s,為1 次鍛煉,鍛煉10 min/次,3 次/d。術(shù)后15 d 可以加大鍛煉的力度,收縮盆底肌的時(shí)間維持在7～15 s,之后放松休息5 s,鍛煉20 min/次,3 次/d。對(duì)患者發(fā)放盆底肌鍛煉的視頻,返回家中后繼續(xù)鍛煉,為期6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后Wexner 評(píng)分、恢復(fù)情況、直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量、直腸最大耐受容量、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸靜息壓。Wexner 評(píng)分總分0～20分,0分表示正常,20 為完全性肛門失禁,評(píng)分越高患者肛門失禁程度越嚴(yán)重。采用固態(tài)肛腸高分辨率測(cè)壓儀(美國(guó)sandhill 公司,型號(hào)：insight phns-a)對(duì)患者進(jìn)行肛腸測(cè)壓,檢測(cè)直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量、直腸最大耐受容量。由5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士統(tǒng)一測(cè)量患者的首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排便時(shí)間、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸靜息壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后Wexner 評(píng)分比較 試驗(yàn)組術(shù)后1、2、3個(gè)月Wexner 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后Wexner 評(píng)分比較(,分)

表1 兩組術(shù)后Wexner 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組恢復(fù)情況比較 試驗(yàn)組首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組恢復(fù)情況比較()

表2 兩組恢復(fù)情況比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量、直腸最大耐受容量比較 試驗(yàn)組直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量、直腸最大耐受容量均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量、直腸最大耐受容量比較(,ml)

表3 兩組直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量、直腸最大耐受容量比較(,ml)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸靜息壓比較 試驗(yàn)組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均高于對(duì)照組,直腸靜息壓低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸靜息壓比較(,mm Hg)

表4 兩組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸靜息壓比較(,mm Hg)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3 討論

低位直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤,是最常見、發(fā)病率最高的僅次于胃癌的惡性腫瘤,多見于＞55 歲的老年人,為了更好地維持患者相對(duì)正常的排便功能,臨床治療多采用保肛手術(shù)［6］。術(shù)后肛門功能的恢復(fù)很大程度上依賴于術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。本研究對(duì)患者采取綜合康復(fù)鍛煉,鼓勵(lì)患者盡早下床鍛煉,提高機(jī)體功能,提高適應(yīng)能力。并且采取客觀的方式對(duì)患者肛門恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。肛腸測(cè)壓是一種安全、簡(jiǎn)便、客觀的檢測(cè)技術(shù),可評(píng)價(jià)肛管的動(dòng)力,如盆底肌在用力排便時(shí)是否有不協(xié)調(diào)收縮,括約肌基底靜息壓松弛率,直腸壓力上升,即排便推進(jìn)力是否不足,直腸感覺閾值是否存在異常,直腸順應(yīng)性是高還是低,通常用于評(píng)估功能性大便失禁,是目前應(yīng)用最廣泛的肛腸動(dòng)態(tài)檢測(cè)方法之一［7］,對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確客觀。據(jù)相關(guān)研究資料顯示,術(shù)后患者直腸反射減弱會(huì)導(dǎo)致肛門控制和排便功能紊亂,出現(xiàn)便秘、腹瀉等排便障礙,嚴(yán)重影響患者的生活［8］。對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù),雖然能有效緩解排便障礙,但效果不佳,患者的肛門恢復(fù)情況并不理想。綜合康復(fù)鍛煉有助于提高患者的運(yùn)動(dòng)能力,通過鍛煉盆底肌的方式提高肛門功能,試驗(yàn)組各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,分析造成這種差異的原因是試驗(yàn)組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上增加了綜合康復(fù)鍛煉,促進(jìn)了患者的康復(fù)進(jìn)程,改善了患者的排便功能。綜合康復(fù)鍛煉是對(duì)低位直腸癌患者術(shù)后排便功能障礙的康復(fù)干預(yù),因?yàn)槿梭w排便是一個(gè)復(fù)雜的過程,需要肛提肌、肛門括約肌和盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同作用［9］,試驗(yàn)組通過排便反射訓(xùn)練、盆底肌肉訓(xùn)練和肛門收縮訓(xùn)練等鍛煉,改善患者術(shù)后的肛門排便功能。通過綜合康復(fù)鍛煉,能有效地刺激患者的胃腸反射功能,重組排便規(guī)律,從而恢復(fù)患者的內(nèi)外括約肌功能；盆底肌運(yùn)動(dòng)能協(xié)調(diào)患者肛門括約肌與盆底肌的關(guān)系,有效地改善患者的排便功能促進(jìn)排便［10］。通過這一系列訓(xùn)練有效地促進(jìn)患者排便功能的恢復(fù)。

綜上所述,對(duì)低位直腸癌術(shù)后患者,采取綜合康復(fù)鍛煉臨床效果顯著,可有效地促進(jìn)患者排便功能的恢復(fù),值得在臨床廣泛推廣。