何素敏，李素娟

（商丘市睢陽區(qū)中心醫(yī)院兒科，河南 商丘 476100）

纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱纖支鏡）肺泡灌洗是治療重癥肺炎的重要方式，可直接清除氣道內(nèi)黏稠分泌物及痰栓，并通過反復(fù)灌洗及注入藥物等操作，改善患兒臨床癥狀［1］。但部分患兒經(jīng)肺泡灌洗治療后，臨床癥狀未有改善，仍存在呼吸困難、咳嗽等癥狀，嚴(yán)重影響患兒正常發(fā)育。因此，探尋可有效預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒肺泡灌洗治療無效的指標(biāo)有重要意義。研究顯示，成纖維細(xì)胞增殖與遷徙及感染嚴(yán)重程度與重癥肺炎患兒治療效果相關(guān)［2］。涎液化糖鏈抗原-6（Krebs von den Lungen-6，KL-6）屬于Cluster9的上皮性黏蛋白1蛋白，KL-6可促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖與遷徙，抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)肺纖維化，加重肺炎患兒病情［3］。降鈣素原（procalcitonin，PCT）屬于降鈣素的前肽，當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌、真菌等感染時(shí)，致病菌可直接誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，釋放PCT，使其水平迅速升高，PCT還可放大炎癥反應(yīng)，加重重癥肺炎患兒病情［4］。由此推測(cè)，血清KL-6、PCT水平可能與重癥肺炎患兒肺泡灌洗治療效果有關(guān)。鑒于此，本研究著重分析血清KL-6、PCT與重癥肺炎患兒纖支鏡肺泡灌洗治療效果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)商丘市睢陽區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2020年10月至2021年10月商丘市睢陽區(qū)中心醫(yī)院收治的150例重癥肺炎患兒。150患兒中男79例，女71例；年齡1～8歲，平均（4.10±1.05）歲；病程2～8 d，平均（4.84±1.03）d?；純杭覍僖押炇鹬橥鈺?。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肺炎符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)胸部X線片、CT檢查確診。重癥肺炎符合以下標(biāo)準(zhǔn)：嬰兒期為腋溫≥38.5℃，呼吸頻率≥70次·min-1（除外發(fā)熱、哭吵等因素），胸痹吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食；年長(zhǎng)兒為腋溫≥38.5℃，呼吸頻率≥50次·min-1（除外發(fā)熱、哭吵等因素），鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺呼吸呻吟，有脫水征象。②行纖支鏡肺泡灌洗治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫功能障礙者；②合并其他系統(tǒng)感染性疾病者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；④合并肺栓塞、肺結(jié)核等其他肺部疾病者；⑤近期行外科手術(shù)者；⑥先天性心臟疾病者；⑦入院治療前接受相關(guān)治療者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 患兒入院后均接受吸氧、排痰、抗感染等常規(guī)治療；肺泡灌洗前6 h禁食，靜脈推注地西泮注射液（安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，規(guī)格為2 mL∶10 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H34021784）15 mg，鹽酸利多卡因注射液（西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，規(guī)格為5 mL∶0.1 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020861）表面麻醉，隨后經(jīng)鼻置入纖維支氣管內(nèi)窺鏡（國(guó)械注進(jìn)20162222575，HOYA Corporation）觀察患兒氣管、支氣管病變情況，采用無菌管留取部分分泌物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，將各支氣管分泌物依次吸凈，使用37℃生理鹽水進(jìn)行灌洗處理，每次灌洗10～20 mL，每個(gè)部位重復(fù)沖洗4～5次，藥敏試驗(yàn)患兒注入2 mL敏感抗生素，保留15 min，隨后退出纖維支氣管鏡，連續(xù)治療7 d。

1.3.2 臨床療效判定及分組方法 于患兒治療7 d時(shí)，參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》［5］評(píng)估患兒臨床療效。顯效：患兒發(fā)熱、呼吸困難等癥狀完全消失或基本消失，胸部X線片檢查顯示病灶完全吸收或減少≥85%。有效：患兒臨床癥狀有所改善，胸部X線片檢查病灶減少≥65%。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。將評(píng)估為顯效、有效患兒納入有效組，將無效患兒納入無效組。

1.3.3 血清檢測(cè)方法 于患兒入院時(shí)，取患兒清晨空腹外周肘靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 000r·min-1，離心15 min，離心半徑10 cm）取血清，使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清KL-6、PCT水平，試劑盒由免疫泰克有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析檢驗(yàn)血清KL-6、PCT水平與重癥肺炎患兒纖支鏡肺泡灌洗治療效果相關(guān)性；繪制受試者工作曲線（ROC），并計(jì)算曲線下面積（AUC）值，檢驗(yàn)血清KL-6、PCT預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒纖支鏡肺泡灌洗治療效果的價(jià)值（AUC值＞0.9表示預(yù)測(cè)性能較高，0.71～0.90表示有一定預(yù)測(cè)性能，0.5～0.7表示預(yù)測(cè)性能較差），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎患兒治療效果150例重癥肺炎患兒治療7 d時(shí)，經(jīng)評(píng)估，顯效54例，有效74例，無效22例，總有效率為85.33%。

2.2 有效組與無效組基線資料比較無效組入院時(shí)血清KL-6、PCT水平高于有效組（P＜0.05）；兩組其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 血清KL-6、PCT水平與重癥肺炎患兒治療效果的關(guān)系將血清KL-6、PCT水平作為自變量（均為連續(xù)變量），將重癥肺炎患兒治療效果作為因變量（有效＝0；無效＝1），經(jīng)二分類logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清KL-6、PCT過表達(dá)與重癥肺炎患兒肺泡灌洗治療無效有關(guān)（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 血清KL-6、PCT水平與重癥肺炎患兒治療效果的關(guān)系

2.4 血清KL-6、PCT水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒治療無效的價(jià)值分析將血清KL-6、PCT水平作為檢驗(yàn)水平，將重癥肺炎患兒肺泡灌洗治療效果作為狀態(tài)變量（有效＝0；無效＝1），繪制ROC曲線（圖1），結(jié)果顯示，血清KL-6、PCT單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒肺泡灌洗治療無效的AUC均＞0.70，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其中聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值最高。見表3。

表3 血清KL-6、PCT水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒治療無效的價(jià)值分析

圖1 血清KL-6、PCT水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒治療無效價(jià)值的ROC曲線

3 討論

重癥肺炎可誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，病情發(fā)展迅速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官衰竭，嚴(yán)重威脅患兒生命安全。纖支鏡肺泡灌洗是治療重癥肺炎的有效方式，可在直視下清除肺部及氣道積聚的分泌物，使患兒呼吸道通暢，改善肺部換氣功能，并可在病灶直接給予抗生素，提高治療效果［6-7］。但仍有部分患兒經(jīng)肺泡灌洗治療后效果不佳，楊曉綱等［8］研究結(jié)果顯示，肺泡灌洗治療重癥肺炎患兒無效率為14.55%，與本研究14.67%相似，表明肺泡灌洗治療重癥肺炎患兒無效風(fēng)險(xiǎn)仍較高。因此，探尋可預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒治療效果的指標(biāo)有重要意義。

KL-6是一種大分子量糖蛋白，在健康肺組織中，KL-6僅在Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞中少量表達(dá)，在Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞上不表達(dá)，但當(dāng)肺組織受損時(shí)，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞大量增殖，導(dǎo)致KL-6升高，因此，KL-6可反映患者肺損傷程度，對(duì)評(píng)估呼吸系統(tǒng)疾病患者治療效果及預(yù)后有積極意義［9］。PCT是降鈣素的前體激素，在健康人體中水平較低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生肺部感染時(shí)，PCT可迅速升高，PCT可較好反映感染嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)測(cè)患者臨床治療效果有重要意義［10-11］。由此推測(cè)血清KL-6、PCT水平可能與重癥肺炎患兒治療效果有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，無效組入院時(shí)血清KL-6、PCT水平高于有效組，經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清KL-6、PCT過表達(dá)與重癥肺炎患兒肺泡關(guān)系治療無效有關(guān)，表明重癥肺炎患兒KL-6、PCT高表達(dá)可能會(huì)增加治療無效風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因在于，肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損與重建是重癥肺炎的主要表現(xiàn)之一，KL-6主要由增殖的、受激發(fā)或受損的Ⅱ型肺泡細(xì)胞分泌，可有效反映肺泡上皮及肺間質(zhì)的損傷程度。KL-6水平越高，患兒肺組織損傷越嚴(yán)重，肺泡毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)而誘發(fā)肺血腫，加重重癥肺炎患兒病情嚴(yán)重程度，影響治療效果［12-13］。此外，KL-6可通過促進(jìn)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原蛋白Ⅰ、膠原蛋白Ⅲ和誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞分化為肌成纖維細(xì)胞，從而產(chǎn)生α平滑肌肌動(dòng)蛋白，使上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)變，生成更多細(xì)胞外基質(zhì)成分，損傷肺泡細(xì)胞，造成肺組織通氣、換氣功能障礙，加重肺損傷，降低肺泡關(guān)系治療效果［14-15］。當(dāng)機(jī)體受到感染后可分泌黏附分子，黏附于單核細(xì)胞并分泌PCT。PCT主要由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成，當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，體內(nèi)的內(nèi)毒素、脂多糖可直接參與抑制PCT分解，并誘導(dǎo)單核及巨噬細(xì)胞分泌PCT，從而導(dǎo)致PCT水平升高，因此PCT水平可較好反映患兒病情嚴(yán)重程度，PCT水平較高，病情較為嚴(yán)重，治療效果一般［16］。同時(shí)PCT可在機(jī)體發(fā)生感染后6～8 h內(nèi)快速升高，并在12～48 h到達(dá)峰值，相較于其他炎癥因子，PCT反應(yīng)更加迅速，更利于患兒早期評(píng)估。為驗(yàn)證假說，本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清KL-6、PCT單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒肺泡灌洗治療無效的AUC均＞0.70，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其中聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值最高，證實(shí)血清KL-6、PCT過表達(dá)能夠有效預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒肺泡灌洗治療無效風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，血清KL-6、PCT水平與重癥肺炎患兒纖支鏡肺泡灌洗治療效果存在一定聯(lián)系，未來臨床可通過檢測(cè)患兒血清KL-6、PCT水平，以預(yù)測(cè)肺泡灌洗治療效果。