顧亞楠，竇清理，張文武，李 娜，徐 軍

心源性猝死已成為我國大中城市最常見的院前死亡原因之一[1]，約占院前死亡的24.87%[2]。高質量心肺復蘇(CPR)可以改善患者存活率[3]。目前美國公眾急救培訓普及率和旁觀者在心臟驟停CPR實施率分別達到33.0%和40.2%[4-5]；法國、德國等歐洲國家大于40.0%和47.4%[6]，而中國則小于1%和4.5%[7-8]。其根本原因是國內社會急救培訓主體混亂，相關專業(yè)培訓機構和技術人員稀缺，培訓管理體系尚未形成，培訓運行機制不健全，缺乏實際可操作性和整體協(xié)調性[9-10]。作為人口大國，伴隨院外心臟驟停(OHCA)發(fā)生率逐年增加，中國政府目前積極努力探索社會急救培訓模式，并通過多種渠道提供動力和資金支持，以促進CPR培訓開展[11]。

深圳作為中國改革開放的主要城市之一，積極探索符合中國特色的公眾急救培訓體系。以深圳市寶安區(qū)為例，為提高寶安區(qū)第一響應人人數(shù)，以寶安區(qū)應急救援培訓中心為項目實施中心，本研究團隊歷經(jīng)4年時間探索出“寶安模式”急救培訓體系，目前已累計培訓18萬余登記在冊的第一響應人。本文基于前期按需培訓經(jīng)驗，通過分析第一響應人與真實OHCA事件發(fā)生地點之間的距離，明確其覆蓋情況，論證“寶安模式”按需培訓效果。

1 研究方法

本研究為回顧性觀察性研究，已通過寶安區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審查(倫審號：BYL20210501)。

1.1研究背景 深圳市寶安區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構總數(shù)1102家，其中社區(qū)健康服務中心135家，醫(yī)護人員12 512人，服務人口約為544萬人[12]。

1.2研究對象

1.2.1 第一響應人數(shù)據(jù) 寶安區(qū)社會急救培訓登記系統(tǒng)由寶安區(qū)應急醫(yī)療救援培訓中心建立，系統(tǒng)對政府為主導的多部門協(xié)同組織計劃培訓中所有參加公眾急救培訓并通過考核成為第一響應人成員進行登記。納入2017年9月1日至2019年2月28日第一響應人名單，合計115 897人，剔除單位名稱記錄不全/錯誤數(shù)據(jù)132人。

1.2.2 心臟驟停事件數(shù)據(jù) 寶安區(qū)心臟驟停數(shù)據(jù)庫是由寶安區(qū)應急醫(yī)療救援培訓中心建立，該數(shù)據(jù)庫是基于國際復蘇聯(lián)合會(ILCOR)提出烏斯坦因(Utstein)報告模式建立的心臟驟停及復蘇數(shù)據(jù)資料收集與報告數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)。連續(xù)性納入2019年3月1日至2020年2月28日寶安區(qū)心臟驟停數(shù)據(jù)庫資料，合計529例OHCA事件，剔除事件發(fā)生地點和(或)時間記錄不全1例，剔除地點登記錯誤的OHCA事件3例，最終納入525例。OHCA定義為發(fā)生在醫(yī)院以外，120急救人員判斷心臟無機械活動者。

1.3數(shù)據(jù)分析

1.3.1 OHCA事件發(fā)生地點和第一響應人地點坐標系轉換計算 考慮到深圳市處于北溫帶，距離赤道距離較近，我們將經(jīng)緯度坐標轉換為米勒坐標系，保證轉換后形變最小化[13]。

米勒坐標系轉換過程如下：

l=6381372×π×2

w=l

h=l/2

mill=2.3

l：地球的周長；π：圓周率，3.14；w：球面展開后所形成平面x軸的長度；h：球面展開后所形成平面y軸的高度；mill：米勒投影算法中的一個常數(shù)，值為2.3。

①將經(jīng)緯度從度數(shù)轉為球面弧度；

x=lon×π/180

y=lat×π/180

x：經(jīng)度轉為的弧度值；y：緯度轉為的弧度值；lon：經(jīng)度；lat：緯度。

②將y坐標根據(jù)米勒投影轉換為平面；

y′=1.25×log10tan(0.25×π+0.4×y)

ylat=h/2-h/(2×mill)×y

xlon=w/2+w/(2×π)×x

y′：為米勒投影中的y值；ylat；緯度轉為的弧度值在米勒坐標系中的y值；xlon：經(jīng)度轉為的弧度值在米勒坐標系中的x值。

1.3.2 計算第一響應人覆蓋OHCA事件情況 心臟驟停救治成敗的關鍵在于最初4～6 min內的現(xiàn)場CPR，每延誤1 min，CPR急救成功率下降3%～4%[14]。將第一響應人覆蓋半徑設定為500 m，以此滿足第一響應人在5 min內到達OHCA發(fā)生地點。通過計算每個OHCA事件發(fā)生地點與最近的第一響應人之間的距離z，規(guī)定z ≤500 m為可被第一響應人覆蓋，如z>500不可被覆蓋。將通過米勒坐標系轉換后的經(jīng)緯度信息使用歐氏距離計算每個OHCA事件發(fā)生地點與最近的第一響應人之間的距離。計算公式如下：

2 結果

2.1第一響應人和OHCA事件在寶安區(qū)分布情況 本研究分析115 765名第一響應人的工作單位信息，合計435個位置點， OHCA事件525例，第一響應人分布點大部分覆蓋OHCA發(fā)生位點。見圖1。

注：藍點為第一響應人；紅點為OHCA事件圖1 寶安區(qū)第一響應人和OHCA事件發(fā)生位點分布圖

2.2第一響應人覆蓋OHCA事件情況

計算第一響應人單位地址位點和OHCA事件發(fā)生位點距離差值z，z值在200～500 m的第一響應人位置點最多165個，500 m以內合計304個位點，z值小于500 m的數(shù)值分布占比75%，即75%以上的OHCA事件發(fā)生地點在5 min內可以有第一響應人到達實施CPR。見圖2。

圖2 第一響應人單位地址位點和OHCA事件發(fā)生位點距離差值z值柱狀圖

OHCA事件覆蓋率(%)=被第一響應人覆蓋的OHCA事件數(shù)/OHCA事件總數(shù)。OHCA事件500 m以內第一響應人有304個位點，表示在5 min內被第一響應人覆蓋的OHCA事件數(shù)為304例，本項目OHCA事件總數(shù)為525例，估計覆蓋率計算公式，獲得本研究中OHCA事件被第一響應人覆蓋的覆蓋率為58%。

3 討論

社會公眾急救按需培訓就是采用科學的方法明確各地區(qū)社會公眾急救培訓需求，進而組織實施的符合當?shù)厣鐣嶋H的急救知識和技能培訓?！皩毎材Ｊ健备鶕?jù)心臟驟停數(shù)據(jù)庫分析，有選擇性地進行目標人群培訓，在1.5年時間內培訓115 897名第一響應人。日間第一響應人分布在各自工作單位，將第一響應人單位地址和OHCA發(fā)生地址標記在寶安區(qū)地圖上，第一響應人分布點大部分覆蓋OHCA發(fā)生位點。夜間下班后，部分人員活動軌跡擴大，我們大膽推測第一響應人覆蓋范圍將進一步擴大，進一步分析第一響應人單位與OHCA發(fā)生地點的間距(z值)，z值小于500 m的數(shù)值分布占比75%，進一步證明之前培訓第一響應人大部分可覆蓋次年OHCA事件。此外，根據(jù)寶安區(qū)心臟驟停數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，寶安區(qū)OHCA事件旁觀者CPR實施率已由2017年的5%提升至目前的25%，小樣本初步分析CPR成功率為12%。

3.1政府為主導的多部門協(xié)同組織計劃培訓

“寶安模式”是根據(jù)中國現(xiàn)有醫(yī)療機構管理模式基礎上構建的，與國外成熟公眾急救培訓體系不同，中國既往由急救中心或紅十字會的單一機構來參與或承擔，缺乏全社會廣泛動員與有效參與以及有效地激勵機制，執(zhí)行力欠佳。將政府多部門作為“寶安模式”的組織領導者，有利于資源調配，提高社會公眾參與度。在紅十字會、衛(wèi)生和計劃生育局、應急管理辦公室牽頭下，多個部門負責不同公眾群體，保證培訓計劃組織實施順利。

縱觀歐美等發(fā)達國家，其制定培訓最終目標是1/3乃至所有民眾接受培訓[15]，其中，紅十字會每年計劃培訓第一響應人12萬/年，美國心臟協(xié)會計劃培訓第一響應人550萬/年[16]。我國在公眾急救培訓體系尚不健全的情況下，培訓人數(shù)無法達到歐美等發(fā)達國家水平，按需培訓才是有效實施方案，即根據(jù)不同區(qū)域實際需求組織實施培訓?！皩毎材Ｊ健睂嵺`過程中，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，進一步調整培訓計劃，擬通過心臟驟停數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計分析結果估算培訓人數(shù)和位置地點，根據(jù)實際需求制定科學計劃。

3.2培訓實施單位由各區(qū)域醫(yī)療“龍頭”醫(yī)院負責 在中國現(xiàn)有城市，區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)由一家三級醫(yī)院+數(shù)家二級醫(yī)院+數(shù)十家社區(qū)醫(yī)院或社區(qū)健康服務中心組成，三級醫(yī)院是“龍頭”醫(yī)院；在中國農(nóng)村，區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)是縣級醫(yī)院為“龍頭”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的縣鄉(xiāng)村一體化管理的縣域醫(yī)療服務體系。政府制定計劃后，培訓實施由區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)內的“龍頭”醫(yī)院負責相應區(qū)域內的公眾急救培訓。因此，各區(qū)域實施單位為城市的三級醫(yī)院和農(nóng)村的縣級醫(yī)院，以上醫(yī)院負責覆蓋區(qū)域內的公眾培訓，制定培訓內容與教材；遴選與考評培訓導師；確定培訓人群與培訓分層；制定培訓考核評價標準；購置與管理培訓教具；制作培訓所需的音頻資料、影像資料與人體模特演練等工具；主動深入社區(qū)、學校、單位、工廠/公司、鄉(xiāng)村等，掌握培訓需求并制定培訓計劃、內容與方式；制定年度培訓規(guī)劃與經(jīng)費預算；加強與紅十字會、衛(wèi)生健康委員會、應急管理辦公室、慈善會、媒體等溝通，爭取社會的支持。

3.3培訓師資以醫(yī)療專業(yè)人員為主

中國的培訓組織目前大多沒有規(guī)范化的行業(yè)管理機制，普遍存在培訓機構資質良莠不齊、培訓目的復雜、培訓行為不規(guī)范、培訓標準不統(tǒng)一等問題。建立規(guī)范化、標準化的培訓場所、師資、教學器具、培訓教材、考核標準與方法，嚴格按照設置的標準將培訓機構、教師及學員資格認證，對于中國社會公眾急救培訓推廣尤為重要[16]。

中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(包括各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所/醫(yī)務室等)數(shù)量近100萬家，其中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員有900多萬人。假如培訓中心對區(qū)域性醫(yī)療網(wǎng)和縣域醫(yī)療服務體系中的醫(yī)院全體員工進行培訓，區(qū)域性醫(yī)療網(wǎng)和(或)縣域醫(yī)療服務體系內可遴選出數(shù)百位公眾急救培訓導師，全中國醫(yī)療機構(醫(yī)院)即可遴選出數(shù)百萬位公眾急救培訓導師，則完全能夠滿足培訓需求。同時，以醫(yī)護人員為急救培訓導師，公眾認同度、依存度更高，間接提升了醫(yī)務人員的社會形象，鞏固了和諧醫(yī)患關系。

3.4客觀考核、信息化管理系統(tǒng)的進一步完善，促進“寶安模式”良好運行

在“寶安模式”實施過程中，我們沿用傳統(tǒng)主觀考核方式，發(fā)現(xiàn)分數(shù)差異性大、人為干擾過多，下一步擬進行客觀考核的調整，使用儀器替代主觀考核，提高客觀可比性。在中國，目前尚無國家級OHCA登記系統(tǒng)，我們在國際復蘇聯(lián)合會提出Utstein報告模式，建立的心臟驟停及復蘇數(shù)據(jù)資料收集與報告數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)，對心臟驟停數(shù)據(jù)分析，為區(qū)域內實際培訓需求提供數(shù)據(jù)基礎，進而提高公眾培訓效率，獲得最大覆蓋率。同時，我們積極建立公眾急救培訓管理系統(tǒng)，系統(tǒng)性對師資、學員、培訓人員進行信息化管理。

此外，為將第一響應人、體外除顫器(AED)和OHCA患者有機結合，我們建立了物聯(lián)網(wǎng)，將現(xiàn)場目擊者、患者、志愿者以及AED急救包、120急救車等急救要素有機地串聯(lián)在一起。應用物聯(lián)網(wǎng)AED系統(tǒng)可顯示目擊者一定范圍內AED急救包分布情況，緊急情況下目擊者可自行獲取AED實施現(xiàn)場救治，也可一鍵撥打120急救電話呼救，必要時可快速召集鄰近急救志愿者協(xié)助救治。應用公共急救醫(yī)療服務系統(tǒng)PEMS將極大縮短院前急救半徑。

中國社會公眾急救培訓的普及率尚無官方數(shù)據(jù)，在國內沒有國家強制性培訓戰(zhàn)略，在促進公眾有意識進行CPR培訓方面公共宣傳具有重要作用。第一響應人在急救培訓之前，大多數(shù)人對于可以提供免費的公眾急救培訓教育以及獲取方式均不知曉。本研究團隊擬通過社會媒體或其他形式加強推廣社會公眾急救培訓，以提高社會急救培訓的社會知曉度?！皩毎材Ｊ健卑葱枧嘤栐诒ＷC覆蓋OHCA事件發(fā)生地點的同時，更為科學、有效。能夠有計劃實施第一響應人培訓。