沈孝龍

跟骨骨折在臨床十分常見(jiàn),普遍由高處跌落,足跟受到垂直撞擊所致,此外也有摔傷、運(yùn)動(dòng)傷與交通傷所致,嚴(yán)重影響了患者的肢體功能與生活質(zhì)量［1］。目前,臨床針對(duì)跟骨骨折主要采用手術(shù)方式治療,常見(jiàn)的術(shù)式包括切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定與撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定。其中切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)具有滿(mǎn)意的復(fù)位效果,但其存在創(chuàng)傷大、創(chuàng)口愈合速度慢、易感染與壞死等缺陷［2］。近年來(lái),跟骨骨折的治療技術(shù)向著創(chuàng)傷小、愈合快的微創(chuàng)方向發(fā)展,跟骨經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)也在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。然而,臨床對(duì)于切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)治療跟骨骨折的效果仍存在爭(zhēng)議［3］。鑒于此,本研究選擇2019 年2 月～2020 年1 月本院收治的60 例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象,對(duì)其分別應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)治療,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年2 月～2020 年1 月本院收治的60 例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線(xiàn)、磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)；新鮮閉合性骨折；患者自愿配合本次研究,且對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意；研究方案取得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有踝部外傷史；合并神經(jīng)關(guān)節(jié)損傷；其他多發(fā)性骨折；開(kāi)放性骨折或陳舊性病理骨折；嚴(yán)重臟器功能障礙或心腦血管疾??；溝通障礙或有精神疾病史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將所有患者分為對(duì)照組與研究組,各30 例。對(duì)照組男18 例,女12 例；年 齡20～59 歲,平均年齡(35.6±7.9)歲；致傷原因：高空墜落摔傷21 例,交通傷7 例,暴力損傷2 例；Sanders 分型：Ⅱ型15 例,Ⅲ型15 例。研究組男19 例,女11 例；年齡21～58 歲,平均年齡(35.5±7.6)歲；致傷原因：高空墜落摔傷20 例,交通傷7 例,暴力損傷3 例；Sanders 分型：Ⅱ型16 例,Ⅲ型14 例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 研究組行經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)治療。協(xié)助患者取臥位,硬膜外麻醉,將一側(cè)骨折患足抬高并給予常規(guī)消毒,鋪好無(wú)菌紗布。選擇克氏針(直徑在4.5～5.0 mm),在患者跟骨結(jié)節(jié)后外側(cè)皮膚以15°置入,之后在X 線(xiàn)下觀察跟骨關(guān)節(jié)下側(cè)情況,以克氏針撬撥,對(duì)脫離原位的骨塊進(jìn)行復(fù)位,待結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常后將克氏針置入骨折遠(yuǎn)端,最后采用石膏對(duì)撬撥骨位進(jìn)行固定。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后10 周時(shí)通過(guò)X 線(xiàn)觀察骨折恢復(fù)情況,若關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好則拔除克氏針,并根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)照組行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。協(xié)助患者取臥位,硬膜外麻醉,將一側(cè)骨折患足抬高并給予常規(guī)消毒,鋪好無(wú)菌紗布。將止血帶綁在股骨下端,并于跟骨外側(cè)開(kāi)放L型切口,整塊剝離跟骨骨膜下的皮瓣組織,在外踝處置入兩根克氏針(直徑為2.0 mm),避免關(guān)節(jié)處皮瓣組織過(guò)度牽拉,待關(guān)節(jié)面復(fù)位滿(mǎn)意后,恢復(fù)跟骨的高度與寬度,以鋼板給予固定,完成止血后留置引流管并關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,并根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,術(shù)前與術(shù)后1 年的Gissane 角、Bohler 角、跟內(nèi)中部寬度。術(shù)后隨訪(fǎng)1 年,采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)制定的Maryland 足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定患者的治療優(yōu)良率：Maryland 足功能評(píng)分包括9 項(xiàng)內(nèi)容,即前后活動(dòng)、功能與支撐及自主活動(dòng)、后足活動(dòng)、最大步行距離、反常步態(tài)、地面步行、踝-后足穩(wěn)定性、足部對(duì)線(xiàn)與疼痛,評(píng)分范圍為0～100 分,其中90～100 分為優(yōu)；75～89 分為良；50～74 分為可；＜50 分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%?；颊吖钦塾吓卸?biāo)準(zhǔn)：X 線(xiàn)片下骨折線(xiàn)消失。Gissane角為跟距關(guān)節(jié)前后面的夾角。Bohler 角為跟內(nèi)前后關(guān)節(jié)突連線(xiàn)與跟骨后關(guān)節(jié)突、跟骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)的夾角。術(shù)后并發(fā)癥包括：皮膚壞死、切口感染、釘?shù)栏腥?、?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療優(yōu)良率比較 研究組治療后優(yōu)14 例(46.67%)、良12 例(40.00%)、可3 例(10.00%)、差1 例(3.33%)；對(duì)照組治療后優(yōu)15 例(50.00%)、良11 例(36.67%)、可3 例(10.00%)、差1 例(3.33%)。研 究組治療優(yōu)良率86.67%(26/30)與對(duì)照組的86.67%(26/30)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 研究組手術(shù)時(shí)間(70.3±16.5)min、出血量(43.5±12.6)ml、住院時(shí)間(5.6±0.8)d、骨折愈合時(shí)間(13.2±1.8)周；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(98.6±15.7)min、出血量(98.0±18.4)ml、住院時(shí)間(10.3±2.2)d、骨折愈合時(shí)間(12.5±2.0)周。研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,出血量少于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.806、10.997、13.386,P=0.000、0.000、0.000＜0.05)；兩組骨折愈合時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.425,P=0.160＞0.05)。

2.3兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 年時(shí)的Gissane 角、Bohler角、跟內(nèi)中部寬度比較 術(shù)前與術(shù)后1 年,兩組患者Gissane 角、Bohler 角、跟內(nèi)中部寬度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1 年,兩組患者Gissane 角、Bohler 角、跟內(nèi)中部寬度優(yōu)于術(shù)前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 年時(shí)的Gissane 角、Bohler 角、跟內(nèi)中部寬度比較()

表1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 年時(shí)的Gissane 角、Bohler 角、跟內(nèi)中部寬度比較()

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬1 例,對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死1 例、切口感染2 例、釘?shù)栏腥? 例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2 例、關(guān)節(jié)僵硬2 例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%低于對(duì)照組的26.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.405,P=0.011＜0.05)。

3 討論

跟骨是人體負(fù)重的重要部分,極易發(fā)生骨折,據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示跟骨骨折約占跗骨骨折的60%［4］。目前,手術(shù)是治療跟骨骨折的主要方式,術(shù)中操作關(guān)鍵在于恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整,保證跟骨的高、寬、長(zhǎng)度,預(yù)防跟骨內(nèi)翻或外翻［5］。然而,由于跟骨皮膚軟組織脆弱、血供差,加之形狀具有不規(guī)則性,所以術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)口感染、皮膚壞死等問(wèn)題［6］。

近年來(lái),隨著影像學(xué)技術(shù)與內(nèi)固定材料的不斷完善,內(nèi)固定技術(shù)也在跟骨骨折的治療中發(fā)揮出重要的作用［7,8］。常規(guī)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)具有術(shù)中視野清晰、固定效果可靠、復(fù)位成功率高等優(yōu)勢(shì),但其創(chuàng)傷性大,損傷了血液循環(huán)系統(tǒng),不僅不利于術(shù)后恢復(fù),且增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［9,10］。經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)通過(guò)空心釘固定,利于骨折愈合,且整合與撬撥操作利于跟骨寬度與長(zhǎng)度的恢復(fù)［11,12］。同時(shí),經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)創(chuàng)口小,可以保護(hù)骨膜與軟組織,預(yù)防感染、壞死等并發(fā)癥的出現(xiàn)［13］。本文結(jié)果顯示,研究組治療優(yōu)良率86.67%(26/30)與對(duì)照組的86.67%(26/30)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,出血量少于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組骨折愈合時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。可見(jiàn),兩種技術(shù)的治療效果相當(dāng),而經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)在保證跟骨功能結(jié)構(gòu)復(fù)位與骨折愈合的前提下進(jìn)一步縮短了手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中失血量,加快術(shù)后恢復(fù)速度。本文研究中,術(shù)前與術(shù)后1 年,兩組患者Gissane 角、Bohler 角、跟內(nèi)中部寬度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但術(shù)后1 年,兩組患者Gissane 角、Bohler 角、跟內(nèi)中部寬度優(yōu)于術(shù)前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%低于對(duì)照組的26.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.405,P=0.011＜0.05)。結(jié)果說(shuō)明,兩種技術(shù)均可以促使跟骨骨折部位恢復(fù),但經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)對(duì)于機(jī)體的損傷更小,有效減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是,經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)也存在一定的局限性,例如該技術(shù)主要適用于跟骨后關(guān)節(jié)面保持完好,且跟骨結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)面連接一致的患者,對(duì)于嚴(yán)重骨損傷,關(guān)節(jié)面整體不連貫或粉碎性跟骨骨折并不適用,臨床應(yīng)選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［14］。

綜上所述,切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)治療跟骨骨折均有顯著的效果,但經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針操作簡(jiǎn)便、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,有效保證了恢復(fù)效果,適于臨床推廣。