陳光亮，吳方恬，曹軍寧

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院淋巴瘤科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）屬于γ皰疹病毒亞科［1］，其規(guī)范名稱是人類皰疹病毒4型（human herpesvirus 4，HHV-4），在1964年由Epstein研究小組從一種伯基特淋巴瘤的細胞系中分離出來，也是第一種被證實與人類癌癥發(fā)病密切相關的雙鏈DNA病毒［2-3］。EBV主要通過唾液傳播［4］，普通人群隱匿感染率高達90%［1-3］。多項研究［5-6］表明，EBV感染幼稚B淋巴細胞主要依賴于CD21，在一定條件下，可促使B淋巴細胞增殖和惡變?？乖禺愋訲淋巴細胞可清除EBV感染的B淋巴細胞，而EBV潛伏于不表達病毒蛋白抗原的靜息記憶B細胞中則可逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，成為隱匿性EBV感染者［2-3］。隨著年齡增長和免疫系統(tǒng)的衰老，特別是T淋巴細胞免疫功能下降，EBV隱匿感染者罹患EBV相關惡性腫瘤的風險顯著增加［2-3，7］，包括伯基特淋巴瘤、免疫缺陷相關性非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）、結外自然殺傷/T細胞淋巴瘤（natural killer/T-cell lymphoma，NK/TL）、霍奇金淋巴瘤、鼻咽癌和胃癌等。

彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是最常見的惡性B細胞性淋巴瘤［1，8-10］，占NHL的33.3%～36.2%［10-11］。DLBCL的病因和發(fā)病機制十分復雜，最近的分子分型研究［9］提示，DLBCL的疾病譜具有高度異質性。目前認為，EBV感染在EBV陽性DLBCL（EBV positive DLBCL，EBV+DLBCL）患者的疾病發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用［7，9，12］。

1 EBV+DLBCL的定義和分類演變過程

2003年，Oyama等［13］最早報道了22例腫瘤細胞核EBV+的老年DLBCL患者，發(fā)現(xiàn)這些患者與免疫缺陷性EBV相關淋巴細胞增殖性疾?。╨ymphoproliferative disorders，LPD）患者具有類似的臨床特征。2007年，Ok等［14］進一步總結了96例患者的臨床病理學資料，發(fā)現(xiàn)與EBV陰性DLBCL（EBV negative DLBCL，EBV-DLBCL）相比，非免疫缺陷性EBV+DLBCL主要發(fā)生于老年男性群體中，中位年齡為71歲（范圍為50～91歲），對治療的應答率及預后差，并提出老年EBV+DLBCL患者是一個獨特的臨床亞型。2008年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將發(fā)生在年齡大于50歲的EBV+的單克隆性大B細胞性LPD，且無已知免疫缺陷疾病或淋巴瘤病史的患者暫定為老年EBV+DLBCL患者。由于年輕人群中也會出現(xiàn)EBV+DLBCL患者［15-17］，在2016年WHO修訂版中，將老年EBV+DLBCL的命名修訂為非特指EBV+DLBCL（EBV+DLBCL,not otherwise specified，EBV+DLBCL-NOS）［1，18］。

2 EBV+DLBCL-NOS的流行病學和臨床表現(xiàn)特 征

流行病學研究表明，相比于西方國家（＜5%），亞洲及拉丁美洲DLBCL中EBV+的比例較高（8.7%～11.4%）［14］。中國EBV+DLBCLNOS的發(fā)生率占DLBCL的3.8%～19.0%［19-25］，多見于南方地區(qū)［20，22-23，26］。不同國家發(fā)病率差異的具體原因和機制尚不清楚，推測與EBV流行毒株差異和遺傳因素（如人類白細胞抗原類型）相關［1］。

EBV+DLBCL-NOS在東亞人群中表現(xiàn)出獨特的疾病特征［14，16，19-20，27］。臨床上，EBV+DLBCL-NOS大多發(fā)生在50歲以上患者中［28］，高峰年齡為75歲，但也可以發(fā)生于免疫功能正常的年輕人中，男女比例約為1.2～3.6∶1.0。EBV+DLBCL-NOS患者的疾病分期通常較晚，約82%的患者有結外受累，包括消化道、皮膚、骨髓等部位［29］。EBV+DLBCLNOS患者的乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平高、國際預后指數（international prognostic index，IPI）評分高及體能狀態(tài)差，存在B癥狀（包括發(fā)熱、盜汗及體重減輕）的概率高［25，29-30］，因此預后差。多項研究［16-17，31-32］表明，年輕EBV+DLBCL患者的預后顯著優(yōu)于老年患者。然而，IPI評分用于預測EBV+DLBCL-NOS患者預后的價值有限［1］。在利妥昔單抗用于臨床之前，Oyama等［32］認為年齡（≥70歲）和B癥狀是EBV+DLBCL-NOS患者的兩個獨立危險因素，具有0（低危）、1（中危）和2（高危）個獨立危險因素的患者中位OS分別為56、25和9個月，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在利妥昔單抗用于臨床后，鐘敏等［33］研究發(fā)現(xiàn)，Ann Arbor分期、IPI評分及Ki-67免疫染色陽性率為影響EBV+DLBCL患者臨床療效的主要因素。此外，淋巴細胞計數＜1.0×109/L、CD30及生存素等均可能與患者的不良預后相關［27，34-35］。

3 EBV+DLBCL的病理學診斷和鑒別診斷

EBV+DLBCL-NOS患者的組織病理學特征并不十分鮮明，形態(tài)學譜系也比較寬泛［1，18］。大體形態(tài)上，腫瘤細胞可能表現(xiàn)出大細胞、中心母細胞、免疫母細胞或霍奇金樣細胞的特征，呈彌漫性分布，或散在分布于大量反應性背景細胞中，類似于富于T細胞/組織細胞亞型［1］。腫瘤細胞通常表達B細胞抗原，包括CD19、CD20、CD22、CD79a和配對蛋白5。細胞起源上，90%的EBV+DLBCL-NOS為非生發(fā)中心來源亞型，表現(xiàn)為多發(fā)性骨髓瘤癌基因1陽性而缺乏CD10/B細胞淋巴瘤6（B-cell lymphoma 6，BCL6）的表達［19，28，36］。此外，約42%的EBV+DLBCL患者表達CD30［23］，且有時與CD15共表達，但缺乏其他經典霍奇金淋巴瘤的表型特征［18，37］。EBV+DLBCL-NOS的診斷金標準為在異型B淋巴細胞中檢測到EBV編碼RNA（EBV encoded RNA，EBER）［14，21］，且除外某些特定的EBV+淋巴瘤類型，如漿母細胞性淋巴瘤（plasmablastic lymphoma，PBL）、原發(fā)性滲出性淋巴瘤（primary effusion lymphoma，PEL）、人類皰疹病毒8型（human herpesvirus 8，HHV-8）相關的LPD、EBV+黏膜與皮膚潰瘍、慢性炎癥相關性DLBCL（DLBCL associated with chronic inflammation，DLBCL-CI）等［7］。目前EBER的診斷閾值仍無統(tǒng)一標準。盡管2016版WHO血液及淋巴組織腫瘤分類［18］指出，腫瘤細胞EBER原位雜交陽性應＞80%，但既往研究采用的閾值從5%到80%不等，多以≥20%～50%界定為EBER陽性［14，17］。值得注意的是，一項納入多項針對EBV+DLBCL研究（8 249例患者）的meta分析［38］表明，不同的EBER閾值（10%、20%和50%）并不顯著影響EBV+DLBCL-NOS的患病率計算。

EBV+DLBCL-NOS的診斷需要排除某些特殊類型的EBV相關淋巴瘤［1］，如PBL、PEL和DLBCL-CI。臨床和病理學診斷的主要鑒別要點包括：①PBL為高度侵襲性淋巴瘤，預后差，多數患者有免疫缺陷病史［39］；病灶常侵犯口腔及消化道等部位［1，40］；病理學診斷上，淋巴瘤細胞常表達漿細胞分子標記而不表達CD20，且增殖指數高達90%～100%，約半數病例存在MYC基因重排［1］。② 多數PEL病例有免疫缺陷病史，有HHV-8病毒感染的證據，淋巴瘤細胞常侵及胸膜或心包腔等部位而不形成明顯腫塊，可表達CD45而不表達B細胞分子標記，且MYC、BCL2及BCL6重排通常陰性［1］。③DLBCL-CI患者的中位年齡約70歲，有人工氣胸治療或慢性炎癥性疾病（如結核?。┦罚鵁o免疫缺陷病病史［7］；腫塊多出現(xiàn)在胸膜、胸壁或臨近胸膜的肺部中，并伴相應部位的疼痛；淋巴瘤細胞的TP53基因突變和MYC基因擴增常見［1，7］。

4 EBV+DLBCL-NOS的治療現(xiàn)狀及預后

目前，尚未有特定藥物或方案獲批用于EBV+DLBCL-NOS患者的一線治療。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南并未針對EBV+DLBCL-NOS患者提供特殊的治療方案，因此一線治療仍參考DLBCL-NOS的治療方案，即采用含利妥昔單抗的免疫化療方案［1］。既往CHOP方案（環(huán)磷酰胺＋多柔比星＋長春新堿＋潑尼松）在EBV+DLBCL-NOS患者［1］中的完全緩解（complete response，CR）率僅30%，5年總生存（overall survival，OS）率約25%。據報道，中國EBV+DLBCL-NOS患者接受CHOP/R-CHOP方案治療后的中位OS為9～37個月［17，19，21，28］，中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）為9.8～20.7個月［19］，3年OS率和PFS率均為25%左右［21］。Beltran等［1］總結了免疫化療對EBV+DLBCLNOS患者的療效情況（表1），提示含利妥昔單抗的免疫化療方案可顯著提高EBV+DLBCL-NOS患者的生存率［33，40］，然而仍顯著差于EBVDLBCL患者［17，29-30］。因此，提高這類患者的一線治療效果仍是當前臨床上未被滿足的需求。此外，由于EBV+DLBCL-NOS的發(fā)病率相對較低并存在地區(qū)分布的差異，對該特殊亞型的認知比較有限，也缺乏多中心、高質量的前瞻性臨床研究，因此需要積極探索新的治療方案。

表1 免疫化療對EBV+DLBCL-NOS患者的療效匯總Tab.1 A brief summary on the use of immunochemotherapy in patients with EBV-positive DLBCL

5 EBV+DLBCL-NOS的發(fā)病機制及新治療方法

5.1 發(fā)病機制

有研究［41-42］表明，EBV癌基因可顯著改變腫瘤細胞的基因表達，并誘導化療耐藥。EBV編碼的蛋白質和非編碼RNA（non-coding RNA，ncRNA）可激活細胞內多種致癌信號轉導通路［43］，包括NF-κB、磷脂酰肌醇3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，AKT）、Janus激酶/信號轉導和轉錄激活因子（Janus kinase/signal transducer and activator of transcription，JAK/STAT）、絲裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase，MAPK）、轉化生長因子-β（transforming growth factor beta，TGF-β）等。例如，EBV編碼的潛伏性膜蛋白2A（latent membrane protein 2A，LMP2A）可部分模擬B細胞受體（B-cell receptor，BCR）信號轉導通路［44］，也可使細胞凋亡調節(jié)因子Bcl-xL和視網膜母細胞瘤相關蛋白1的表達異常而干擾B淋巴細胞的凋亡和細胞周期，與MYC癌基因及突變型細胞周期蛋白D3協(xié)同促進細胞存活和增殖［44］。因此，EBV+DLBCL-NOS腫瘤細胞高表達CD30，顯著表達Toll樣受體和激活JAK/STAT通路［6，12，36，45］。盡管體外實驗［44，46］發(fā)現(xiàn)，LMP1/2A可激活B淋巴細胞的布魯頓氏酪氨酸激酶（Bruton’s tyrosine kinase，BTK）通路；然而，體內研究發(fā)現(xiàn)，單獨LMP1或LMP2A的表達無法導致B 細胞惡性轉變［42］，且EBV+DLBCL-NOS腫瘤細胞的BTK通路活性呈現(xiàn)顯著下調［36］。EBV+DLBCL-NOS患者的基因組也存在大量致病性突變。例如，Liu等［47］通過DNA全外顯子組測序技術，分析了11例中國EBV+DLBCL-NOS患者，發(fā)現(xiàn)白血病NUP98融合伙伴蛋白1（11/11）、人絲氨酸蛋白酶3（10/11）、黏蛋白3A（9/11）、魚脂肪酸去飽和酶6（9/11）和驅動蛋白結合1（8/11）基因存在高頻突變。Zhou等［48］應用二代測序（nextgeneration sequencing，NGS）技術發(fā)現(xiàn)，9例中國EBV+DLBCL-NOS腫瘤細胞中MYC基因突變最為顯著，且與預后相關。最近，Gebauer等［49］利用全基因組和靶向擴增子測序技術，發(fā)現(xiàn)EBV+DLBCL-NOS腫瘤細胞中染色質重塑分子富含AT結合域1A（45%）、賴氨酸甲基轉移酶2A/2D（30%）、錨蛋白重復結構域11（32%）和Notch同源物2（32%）等存在高頻突變，進一步的基因富集分析和功能注釋提示，NF-κB、JAK/STAT和Wnt信號轉導通路以及免疫過程如干擾素應答通路的異常，可能參與EBV+DLBCLNOS的發(fā)病過程［25］。由于EBV+DLBCL-NOS的發(fā)病率較低，多數研究的樣本數偏小，且大部分研究為回顧性分析，因此，目前仍未能了解EBV+DLBCL-NOS患者MYC基因重排和“雙打擊”淋巴瘤的具體發(fā)生率［19，48，50］。

EBV+DLBCL-NOS的另一重要發(fā)病原因是宿主免疫衰老導致機體免疫監(jiān)視功能的缺失［41］。在T細胞功能缺陷的條件下，LMP1分子模擬CD40輔助受體分子將導致B細胞發(fā)生快速且致命性的細胞增殖和淋巴瘤發(fā)生［51］，且EBV+LPD中有大量程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）陽性的淋巴細胞浸潤［52］，提示免疫逃逸機制參與EBV+LPD的發(fā)病過程。Yoon等［41］研究發(fā)現(xiàn)，老年EBV+DLBCL患者的宿主免疫反應相關分子的拷貝數變異和基因表達譜改變，是區(qū)別于EBV-DLBCL患者的關鍵分子特征，尤其是9p24.1染色體上的程序性死亡［蛋白］配體-2（programmed death ligand-2，PDL2）。此外，EBV+DLBCL-NOS腫瘤細胞高表達PD-L1/2，而低表達Ⅱ型反式激活蛋白和主要組織相容性復合體Ⅱ，提示抗原遞呈系統(tǒng)的破壞也在腫瘤的發(fā)病過程中發(fā)揮一定的作用［36］。

5.2 新治療方案

5.2.1 BTK抑制劑

體外研究［53］發(fā)現(xiàn)，EBV導致B細胞的惡性轉變部分依賴于BCR/BTK信號轉導通路的異常激活，提示BTK抑制劑可能是治療EBV+DLBCLNOS患者的有效藥物。一項來自韓國的Ⅱ期臨床研究［53］探索了BTK抑制劑伊布替尼聯(lián)合R-CHOP治療EBV+DLBCL的有效性及安全性，但其結果顯示，伊布替尼聯(lián)合R-CHOP（I-RCHOP）治療組的總體客觀緩解率為66.7%，與R-CHOP治療組（66.7%）持平。盡管在＜65歲的亞組中I-RCHOP較R-CHOP展現(xiàn)出更高的CR率（87.3%和68.8%），但差異并無統(tǒng)計學意義（P=0.53）。此外，在≥65歲的亞組中，I-RCHOP相比R-CHOP顯著增加了治療相關死亡率，其中4例患者出現(xiàn)罕見的感染但不伴有3～4度的粒細胞減少。鑒于該研究的陰性結果，BTK抑制劑聯(lián)合R-CHOP一線治療EBV+DLBCL-NOS患者可能并不是理想的一線選擇。

5.2.2 組蛋白去乙酰化酶（histone deacetylases，HDAC）抑制劑

EBV的復制獨立于胸苷激酶，因此依賴胸苷激酶抑制的傳統(tǒng)抗病毒藥物無法控制惡性B細胞中的EBV復制［54］。然而，傳統(tǒng)抗病毒藥物聯(lián)合HDAC抑制劑卻有顯著的抗腫瘤效應［54］。一項Ⅰ/Ⅱ期臨床研究［54］使用具有HDAC活性的精氨酸丁酸鹽和更昔洛韋聯(lián)合治療15例復發(fā)的EBV+BCL患者，均取得較好療效，其中4例獲得CR。進一步研究［55］發(fā)現(xiàn)，HDAC抑制劑與更昔洛韋存在協(xié)同效應。此外，HDAC抑制劑可能通過降低EBV+細胞株LMP1和c-MYC的表達而產生細胞毒性作用［56］。一項Ⅱ期臨床研究［57］發(fā)現(xiàn)，6例難治性EBV+DLBCL-NOS患者口服納蒂諾他聯(lián)合更昔洛韋治療后，總反應率（overall response rate，ORR）和CR率分別為66%和33%。此外，EBV+人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）相關性DLBCL患者的預后更差，疾病進展迅速［58］。2018年，一項在美國完成的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究（AMC-075）［58］探究了伏立諾他聯(lián)合R-EPOCH方案治療高度侵襲性HIV相關性DLBCL患者的安全性及有效性，發(fā)現(xiàn)1例EBV+HIV相關性DLBCL患者獲得持久CR，而1例EBV+HHV-8+HIV相關性DLBCL患者治療4個周期后獲得部分緩解（partial response，PR）。然而，多數臨床研究納入的病例數過少，一線HDAC抑制劑的聯(lián)合方案對于EBV+DLBCL-NOS患者的有效性和安全性，尚有待更多的臨床研究予以證實。

5.2.3 免疫檢查點抑制劑

DLBCL-NOS患者的PD-L1表達率較低，僅8.9%～11.0%，而EBV+DLBCL-NOS患者腫瘤細胞及腫瘤微環(huán)境中的PD-L1表達率高達41.0%～100.0%［59-60］。PD-L1表達與DLBCL患者的EBER陽性率、非生發(fā)中心來源亞型及不良預后相關［60］。含利妥昔單抗的治療方案也部分依賴抗體介導的細胞毒性效應來實現(xiàn)。因此，通過恢復細胞毒性T細胞的擴增和殺傷活性，利用PD-1單抗靶向免疫檢查點通路的治療方案可能在EBV+DLBCL-NOS患者中獲得較好療效［61］。盡管PD-1單抗單藥在復發(fā)/難治性DLBCL患者中的ORR僅10%左右［62］，但是PD-1單抗聯(lián)合化療一線治療DLBCL患者可能獲得較好療效［63］。2019年，Younes等［64］采用阿替利珠單抗聯(lián)合R-CHOP一線治療42例DLBCL患者，發(fā)現(xiàn)接受至少一劑阿替利珠單抗的40例DLBCL患者中，獨立審評委員會評估的CR率為77.5%，PR率為10%，研究者評估的2年PFS率和OS率分別為74.9%和86.4%。盡管不良反應導致15例患者（36%）的治療終止（主要包括3例中性粒細胞減少、3例脂肪酶升高和2例淀粉酶升高），不良反應總體可控、可逆，且療效是持續(xù)的。2020年，Smith等［63］采用帕博利珠單抗聯(lián)合R-CHOP一線治療30例DLBCL患者，結果ORR和CR率分別為90%和77%，2年PFS率和OS率分別為83%和84%，并且未顯著增加嚴重不良反應的發(fā)生率，提示PD-1/PD-L1單抗可以安全且有效地加入到DLBCL的一線治療中，并且該研究中PD-L1（＞50%）高表達的2例EBV+DLBCL患者在一線治療后均獲得CR并處于持續(xù)無進展狀態(tài)。由于缺乏隨機對照臨床試驗，且未對DLBCL患者進行選擇性治療，因此含免疫檢查點抑制劑的方案是否能真正改善EBV+DLBCL-NOS患者的預后尚待進一步確認。目前，PD-1單抗治療淋巴瘤的良好安全性和潛在有效性，已經引起了臨床醫(yī)師的關注。美國臨床研究網站顯示，當前已有多項針對淋巴瘤患者采用靶向PD-1單抗聯(lián)合免疫治療的臨床研究（表2）。

表2 一線應用PD-1單抗治療淋巴瘤患者的臨床研究匯總Tab.2 Summary of clinical studies on first-line treatment of lymphoma patients with PD-1 antibody

5.2.4 其他探索中的治療方法

5.2.4.1 細胞療法

靶向LMP-1的嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）療法在鼻咽癌中取得了初步療效［65］，有望在EBV+DLBCL患者中得到應用。Bollard等［66］使用過表達LMP基因的腺病毒轉染樹突狀細胞體外誘導擴增LMP-1/2特異性細胞毒性T淋巴細胞治療50例EBV+淋巴瘤患者，有效率達64%，但該療法目前仍處于臨床探索階段。

5.2.4.2 抗蛋白酶體藥物

EBV+DLBCL多為激活的B細胞樣（activated B-cell，ABC）亞型，蛋白酶體抑制劑硼替佐米可以誘導EBV+B細胞的凋亡［67］。然而，硼替佐米聯(lián)合免疫化療沒有在ABC亞型DLBCL患者中取得令人滿意的臨床療效［68-69］。

5.2.4.3 PI3K和哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑

EBV編碼蛋白可激活腫瘤細胞內的PI3K/AKT信號轉導通路［43］，因此，靶向PI3K激酶通路也可能有潛在的應用價值。Sang等［70］研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠模型中雙重阻斷PI3K/AKT/mTOR信號轉導通路可抑制移植后EBV+淋巴瘤，延長動物的存活期。此外，Wang等［71］研究發(fā)現(xiàn)，mTOR抑制劑木脂素B對EBV+LPD也可能有潛在的治療價值。

5.2.4.4 其他靶點

DLBCL患者腫瘤細胞高表達CD30和CD38。因此，維布妥昔和雷妥尤單抗也可能成為潛在的治療靶點。然而，評估維布妥昔單藥治療CD30+的EBV+DLBCL患者（NCT01671813）的一項臨床研究因醫(yī)藥企業(yè)停止資助而被終止，維布妥昔聯(lián)合利妥昔單抗治療CD30+或EBV+淋巴瘤患者（NCT01805037）的臨床研究也因為缺乏研究經費而被終止。此外，EBV+B細胞高表達NK細胞受體NKG2D的配體，即維甲酸早期誘導蛋白1，動物實驗［51］已證明，靶向NKG2D可顯著抑制EBV+B細胞增殖，靶向NKG2D療法是否同樣在人體中有效尚需進一步驗證。

6 結語

綜上所述，EBV感染和機體免疫功能異常在EBV+DLBCL-NOS的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮關鍵性作用。臨床上對EBV+DLBCL-NOS患者的疾病特征、治療應答情況及預后模式的認識有限，需要更大樣本量數據結果的證實。EBV+DLBCL-NOS是一種獨特的DLBCL亞型，今后仍需要大量的基礎及臨床研究，在探究其生物學特性的同時尋找有效的靶向治療藥物。然而，EBV+DLBCL-NOS腫瘤微環(huán)境中PD-1/PD-L1/2信號轉導通路激活參與疾病的發(fā)生、發(fā)展，為探索靶向PD1/PD-L1的免疫療法提供了良好的理論依據。此外，也期待靶向EBV編碼蛋白的細胞治療能顯著改善EBV+DLBCL-NOS患者的生存。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。