甘明玉，張 翔

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030；2湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，湖北武漢，430030

《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》指出提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力，做好農(nóng)村健康工作是全面實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興的重要內(nèi)容。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展之間存在相互作用的機制，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)通過對農(nóng)村居民健康狀況的影響直接或間接地對農(nóng)村綜合生產(chǎn)能力和農(nóng)村居民的效用水平產(chǎn)生作用；農(nóng)村經(jīng)濟通過影響農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)和農(nóng)村居民消費結(jié)構(gòu)對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展產(chǎn)生影響[1-2]。因此，探討農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的內(nèi)在關(guān)系對于實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興具有重要意義。以往的研究較少地將農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展關(guān)系進行分析，對于農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面聚焦于農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)資源配置的效率和公平，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性、能力評價和利用效率等[3-7]；至于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展方面更加關(guān)注農(nóng)村經(jīng)濟與農(nóng)業(yè)、農(nóng)村生態(tài)環(huán)境、鄉(xiāng)村旅游業(yè)等之間的關(guān)聯(lián)[8-9]。本研究的創(chuàng)新之處在構(gòu)建農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展評價體系，運用耦合協(xié)調(diào)模型對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的耦合協(xié)調(diào)程度進行分析，為提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2011-2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2013-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018-2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》、2011-2020年《中國農(nóng)村統(tǒng)計年鑒》、2011-2020年《中國社會統(tǒng)計年鑒》。由于部分地區(qū)數(shù)據(jù)缺失，研究范圍僅為29個省市自治區(qū)(不含港澳臺、北京、上海)。

1.2 評價體系構(gòu)建

參考殷偉、彭亞萍等的研究[10-13]，將農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)從衛(wèi)生服務(wù)資源、衛(wèi)生服務(wù)利用、衛(wèi)生服務(wù)效率3個維度進行評價；將農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展從產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值、居民生活、增長潛力三個維度進行評價?；诳茖W(xué)性、整體性、可獲取性等原則選取指標(biāo)，建立農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟子系統(tǒng)評價體系，具體評價體系如表1所示。

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。采用極差法對數(shù)據(jù)進行標(biāo)準(zhǔn)化處理，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均住院天數(shù)為負(fù)向指標(biāo)，其余為正向指標(biāo)。通常認(rèn)為平均住院天數(shù)越長，衛(wèi)生服務(wù)效率越低，因此為負(fù)向指標(biāo)。

1.3.2 確定指標(biāo)權(quán)重。為避免主觀性相對較強的缺點，盡量保證賦權(quán)的客觀性，采用熵值法進行指標(biāo)權(quán)重的確定[14]，具體計算公式如下。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)子系統(tǒng)中各維度權(quán)重分別為衛(wèi)生服務(wù)資源(0.2034)、衛(wèi)生服務(wù)利用(0.4653)、衛(wèi)生服務(wù)效率(0.3313)。農(nóng)村經(jīng)濟子系統(tǒng)中各維度權(quán)重分別為產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值(0.1543)、居民生活(0.3063)、增長潛力(0.5394)，具體各項指標(biāo)權(quán)重如表1所示。

表1 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展評價指標(biāo)體系及權(quán)重

③計算差異性系數(shù)djdj=1-ej

1.3.3 耦合協(xié)調(diào)分析。其中，U為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)綜合指數(shù)，V為農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合指數(shù)。C為耦合度，取值在區(qū)間0-1內(nèi)。

T=α×U+β×V

C值越大，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的耦合程度越大，但不包含發(fā)展的內(nèi)涵。T為綜合協(xié)調(diào)指數(shù)，反映農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟的綜合發(fā)展水平；α和β為權(quán)重，本文中α=β=0.5，表示農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展有同等重要程度；D 為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展耦合協(xié)調(diào)度，能夠更全面地描述農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的耦合發(fā)展?fàn)顩r。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合指數(shù)

如表2和圖1所示，2010-2019年農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)綜合指數(shù)(U)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合指數(shù)(V)雖有曲折向下的情況，但總體上呈上升趨勢。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)綜合指數(shù)(U)由2010年的0.3565上升至2019年的0.5862，同比增長64.43%；農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合指數(shù)(V)由2010年的0.3472上升至2019年的0.5834，同比增長68.03%，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合指數(shù)均大幅增長，但兩者都呈波動階段式增長，隨時間在農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展滯后和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展滯后變動。

圖1 2010-2019年農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合指數(shù)及耦合程度

表2 2010-2019年農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合指數(shù)

如表3和圖2所示，2019年各省市自治區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合指數(shù)差距較大，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)綜合指數(shù)極差為0.6524，農(nóng)村經(jīng)濟綜合指數(shù)極差為0.6272。四川省農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)綜合指數(shù)最高為0.7621；西藏省農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)綜合指數(shù)最低為0.1097；廣東省農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合指數(shù)最高為0.7074；寧夏省農(nóng)村經(jīng)濟綜合指數(shù)最低為0.0802。

表3 2019年各地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合指數(shù)

圖2 2019年農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合指數(shù)

2.2 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展耦合協(xié)調(diào)程度

2010-2019年，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展耦合度(C)由0.3580增長至1.000，同比增長179.32%；耦合協(xié)調(diào)度(D)由2010年的0.1660增長至2019年的0.9950，同比增長499.39%，十年間，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟耦合協(xié)調(diào)程度由嚴(yán)重失調(diào)轉(zhuǎn)為優(yōu)質(zhì)協(xié)調(diào)。見表4、5。

表4 耦合協(xié)調(diào)層次劃分

表5 2010-2019年農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村經(jīng)濟耦合協(xié)調(diào)程度

如表6所示，2019年各省市自治區(qū)中，青海、寧夏、西藏地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)村經(jīng)濟耦合協(xié)調(diào)程度較低(包括極度失調(diào)、嚴(yán)重失調(diào)、中度失調(diào))，處于低層次無序發(fā)展階段；天津、山西、內(nèi)蒙古、吉林、黑龍江、甘肅地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展耦合程度瀕臨失調(diào)；遼寧、重慶、貴州、陜西新疆地區(qū)耦合協(xié)調(diào)程度勉強協(xié)調(diào)；安徽、福建、江西地區(qū)耦合協(xié)調(diào)程度為初級協(xié)調(diào)；江蘇、山東河南、湖南、廣東地區(qū)耦合協(xié)調(diào)程度為良好協(xié)調(diào)；四川地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展耦合協(xié)調(diào)程度為優(yōu)質(zhì)協(xié)調(diào)。

表6 2019年各地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟耦合協(xié)調(diào)程度

2.3 各地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟綜合水平劃分

以農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)綜合指數(shù)排名為x軸，農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合排名為y軸，由此繪制散點圖并根據(jù)象限進行農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟水平劃分：第一象限為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展均處于較高水平，即“雙高型”；第二象限為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)處于較高水平，農(nóng)村經(jīng)濟處于較低水平，即“高-低型”；第三象限為農(nóng)村經(jīng)濟和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)均處于較低水平，即“雙低型”；第四象限為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)處于較低水平，農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)濟相對處于較高水平，即“低-高型”。2019年各省市自治區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平集中于雙高型和雙低型，具體各地區(qū)分布如圖3所示。

圖3 2019年各地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展散點

2.4 各地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟耦合協(xié)調(diào)程度類型劃分

以耦合協(xié)調(diào)程度以及農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟子系統(tǒng)綜合指數(shù)的大小比較，詳細(xì)劃分耦合協(xié)調(diào)類型。天津、山西、甘肅、青海、寧夏為農(nóng)村經(jīng)濟損益型；內(nèi)蒙古、黑龍江、海南、西藏為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)損益型；吉林為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村經(jīng)濟共損型；重慶、貴州、陜西、新疆為農(nóng)村經(jīng)濟滯后型；遼寧、安徽、福建、江西為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)滯后型；河北、河南、湖南、四川為農(nóng)村經(jīng)濟增強型；江蘇、浙江、山東、湖北、廣東、廣西、云南為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)增強型。見表7、8。

表7 耦合協(xié)調(diào)類型劃分

表8 2019年各省市自治區(qū)耦合協(xié)調(diào)類型劃分

3 討論

3.1 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村經(jīng)濟的耦合度呈曲折上升，耦合協(xié)調(diào)程度呈階段式變化

3.1.1 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟耦合度呈曲折上升。十年間耦合協(xié)調(diào)度(C)呈上升趨勢，但2014-2015年耦合協(xié)調(diào)度環(huán)比下降28.10%。耦合度(C)下降主要由農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)濟發(fā)展指數(shù)下降引起的，產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值增長率、農(nóng)村居民可支配收入增長等指標(biāo)呈下降趨勢。2015年我國處在經(jīng)濟發(fā)展的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型期，GDP增長率為6.9%，創(chuàng)25年新低。新的供需條件和市場環(huán)境下，出現(xiàn)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)成本高而在市場中競爭力低、農(nóng)業(yè)資源配置效率低等問題。究其根本，我國農(nóng)產(chǎn)品供應(yīng)與市場需求不匹配，存在農(nóng)業(yè)增產(chǎn)、進口量增加和庫存量增加的“三量齊增”現(xiàn)象[15]，需進行農(nóng)業(yè)供給側(cè)改革。農(nóng)業(yè)發(fā)展產(chǎn)能過剩很大程度上制約農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，降低農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的耦合協(xié)調(diào)度。

3.1.2 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟耦合協(xié)調(diào)程度呈階段式變化。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟的耦合協(xié)調(diào)程度由嚴(yán)重失調(diào)轉(zhuǎn)為優(yōu)質(zhì)協(xié)調(diào)，與國家政策密切相關(guān)。十年制度變遷，從實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的新格局到推動城鄉(xiāng)融合發(fā)展，從打好脫貧攻堅到實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興[16]，國家始終把解決三農(nóng)問題作為重中之重，農(nóng)村經(jīng)濟得到長足發(fā)展。農(nóng)村衛(wèi)生方面，從提出建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療制度的目標(biāo)到基本醫(yī)療制度的基本建立，從制定公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的機制趨于完善，從提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性到實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平與效率[17]，從提高居民健康水平到努力全方位全周期保障人民健康，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提升。在多元主體協(xié)同治理下，多個政策發(fā)揮共同作用前提下，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟的耦合協(xié)調(diào)程度逐步提高。

3.2 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)與農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合水平呈兩極化趨勢，集中于“雙高型”和“雙低型”

3.2.1 農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展綜合水平呈兩極化趨勢。隨著城鎮(zhèn)化的加快，由城鄉(xiāng)二元制產(chǎn)生的我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)固化逐步轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍與流動人口的二元分割[18-19]，農(nóng)村人口大幅下降，由2010年的67113萬降低至2019年的55162萬，環(huán)比下降21.67%。這不僅帶來空巢老人和留守兒童等社會性問題，農(nóng)村勞動力的減少也極大地減緩了農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展速度[20]。對于一些經(jīng)濟不發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，人口流失極為嚴(yán)重，有研究表明人口主要從中部地區(qū)和西南地區(qū)流出，流向東部地區(qū)[21]。人口規(guī)模的聚集性會逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)濟發(fā)展的優(yōu)勢[22]，并且這份優(yōu)勢將持續(xù)轉(zhuǎn)化為自身競爭力的提高，吸引更多的人力資源，形成“馬太效應(yīng)”[23]，使得地區(qū)間農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展逐步擴大。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診量和住院量呈上升趨勢，但農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的數(shù)量持續(xù)降低[24]。分級診療制度的出臺對于規(guī)范就醫(yī)秩序的作用并未實現(xiàn)預(yù)期效果，忽視了基層和上級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力的差距，大型醫(yī)療機構(gòu)的“虹吸效應(yīng)”加劇了基層特別是農(nóng)村衛(wèi)生資源的短缺，衛(wèi)生服務(wù)的資源呈“倒三角”分布，農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的流失和醫(yī)保資金外流減緩了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)[25]。從系統(tǒng)論的角度看，由農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟組成的復(fù)雜系統(tǒng)間存在的相互作用機制使發(fā)展水平差距持續(xù)擴大[1-2]，這就使得兩極化趨勢愈加凸顯。

3.2.2 各省市自治區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平集中于“雙高型”和“雙低型”。雙高型集中于華東地區(qū)、華南地區(qū)、華中地區(qū)、部分西南地區(qū)(云南、四川)。華東地區(qū)和華南地區(qū)屬于東部沿海地區(qū)，長江三角洲和珠江三角洲的集聚效應(yīng)有利于提高經(jīng)濟效率和促進經(jīng)濟增長，而區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展優(yōu)勢很大程度上會轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給優(yōu)勢[26]。華中地區(qū)(湖北、湖南、河南)、部分西南地區(qū)(云南、四川)的農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展優(yōu)勢不夠突出，可是在空間分布上存在農(nóng)村少數(shù)民族聚集地，民族中醫(yī)在中醫(yī)服務(wù)可及性、居民的接納程度、中醫(yī)服務(wù)的經(jīng)濟性方面都更具有優(yōu)勢性。雙低型集中于東北地區(qū)、西北地區(qū)。西部地區(qū)農(nóng)村人口所占比例較大，雖資源豐富，但由交通堵塞造成的農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展較為滯后，與東部地區(qū)相比仍存在不小差距[27]。隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施，政府對西部地區(qū)的衛(wèi)生投入持續(xù)擴大，特別是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的投入。一方面，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)效率并未實現(xiàn)最優(yōu)，存在資源閑置和冗余的現(xiàn)象。另一方面，城鎮(zhèn)化的推進使西部農(nóng)村人口大幅降低，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展緩慢，西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)效率有待進一步改進[28]。

4 結(jié)論

對于農(nóng)村經(jīng)濟損益型和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)損益型，由于資源、氣候、交通等硬性條件的差距，依靠自身發(fā)展是很難實現(xiàn)的，需依靠政策或地區(qū)幫扶，實現(xiàn)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展。至于農(nóng)村經(jīng)濟滯后型和農(nóng)村經(jīng)濟增強型，兩者區(qū)別是前者仍處于中層次過渡發(fā)展階段，而后者處于高層次協(xié)調(diào)發(fā)展階段。對于農(nóng)村經(jīng)濟滯后型地區(qū)，應(yīng)加快實現(xiàn)農(nóng)村產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化，同時保證農(nóng)村農(nóng)業(yè)生產(chǎn)安全和健康發(fā)展[29]；對于農(nóng)村經(jīng)濟增強型地區(qū)，應(yīng)繼續(xù)依靠當(dāng)?shù)刭Y源優(yōu)勢產(chǎn)生發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟，實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)滯后型和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)增強型主要的區(qū)別是對于農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)利用的差距，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)滯后型應(yīng)加強自身衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，保證患者能獲得安全、有效、滿意的衛(wèi)生服務(wù)。