陳紹輝

江西師范大學(xué)政法學(xué)院，江西南昌,330000

美國精神病患者的非自愿醫(yī)療一般稱為民事拘禁(civil commitment)或非自愿拘禁(involuntarily commitment)，是指聯(lián)邦或州對那些具有自傷可能性或危險(xiǎn)性而需要治療、照護(hù)或因此失能的精神障礙患者予以強(qiáng)制性的非自愿住院[1]。作為聯(lián)邦制國家，美國沒有統(tǒng)一的非自愿醫(yī)療法，但每個(gè)州都有規(guī)范非自愿醫(yī)療的法規(guī)，且各州的法律規(guī)定并不完全相同。因此，當(dāng)我們論及美國的非自愿醫(yī)療制度時(shí)，如果撇開聯(lián)邦最高法院所確立的判例規(guī)則，嚴(yán)格地說是指各州的非自愿醫(yī)療制度。本文的研究也是基于這樣一種視角，即通過對各州非自愿醫(yī)療制度的分析，并結(jié)合相關(guān)判例，力圖從宏觀上展現(xiàn)美國法律上有關(guān)非自愿醫(yī)療實(shí)體要件的立法變遷，在反觀我國立法和司法實(shí)踐的基礎(chǔ)上，從中汲取可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 美國非自愿醫(yī)療實(shí)體要件的變遷

美國各州的非自愿醫(yī)療一般包括3種類型：緊急非自愿住院(緊急拘禁)、非自愿住院和強(qiáng)制社區(qū)治療(非自愿社區(qū)拘禁)。其中，緊急拘禁和非自愿住院都以住院為方式，其標(biāo)準(zhǔn)基本相同，區(qū)別在于緊急拘禁無需經(jīng)法院聽證許可，而非自愿住院必須經(jīng)司法聽證后由法院作出決定。強(qiáng)制社區(qū)治療作為非自愿住院的替代方式，旨在通過一定的約束手段使患者在社區(qū)機(jī)構(gòu)中接受治療，以避免病情的惡化、復(fù)發(fā)或反復(fù)入院。強(qiáng)制社區(qū)治療的條件與非自愿住院的條件差異較大，本文僅就非自愿住院的實(shí)體要件展開探討。

1.1 從需要治療到危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)

美國傳統(tǒng)上非自愿醫(yī)療的主要依據(jù)是國家監(jiān)護(hù)權(quán)，與之對應(yīng)，非自愿醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)是“精神障礙+需要治療”。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，家庭醫(yī)生、精神科醫(yī)生、州官員都可決定將精神障礙患者無限期地予以拘禁?！靶枰委煛睒?biāo)準(zhǔn)的正當(dāng)性很大程度建立在治療的樂觀主義和父權(quán)主義基礎(chǔ)上，但這一標(biāo)準(zhǔn)似乎很難解釋對于患有其他疾病而需要治療的人，卻不可以違背其意愿采取強(qiáng)制治療。同時(shí)，這一標(biāo)準(zhǔn)的突出弊端是過于寬泛和模糊，使得非自愿醫(yī)療的對象和范圍可以無限擴(kuò)大，從而過度地限制了個(gè)人自由和權(quán)利。

然而，20世紀(jì)60年代以來，伴隨著精神衛(wèi)生領(lǐng)域的民權(quán)運(yùn)動(dòng)和自由主義觀念的勃興，需要治療標(biāo)準(zhǔn)開始在立法和司法實(shí)踐中受到挑戰(zhàn)，并逐漸被危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)所取代。1969年加利福尼亞州所制定了非自愿醫(yī)療法，該法將非自愿醫(yī)療的范圍限于對本人或他人具有即刻危險(xiǎn)性或嚴(yán)重失能而不能滿足自身基本生存需求的精神障礙患者。這一立法所確立的模式很快被其他州所采納，到1970年代末，幾乎所有州都摒棄了需要治療標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)而采取危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 非自愿醫(yī)療實(shí)體要件的擴(kuò)張

20世紀(jì)70年代以來，危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)開始在各州非自愿醫(yī)療法中居于排他性的地位，需要治療標(biāo)準(zhǔn)從此難覓蹤影，甚至有的州對危險(xiǎn)性作出嚴(yán)格的限定，不僅要求有“最近的明顯行為”予以證明，還需要損害危險(xiǎn)達(dá)到“嚴(yán)重” “即刻”的程度。這種嚴(yán)格的非自愿醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)固然能夠最大程度地維護(hù)個(gè)人自由，但對于那些非明顯或不具有即刻危險(xiǎn)的精神障礙患者，卻被擋在醫(yī)院外，很難獲得治療。因此，過于嚴(yán)格的實(shí)體和程序保護(hù)將使得患者“伴隨著權(quán)利而死亡”，大量精神障礙患者居無定所、流落街頭，無法獲得適當(dāng)?shù)闹委熀驼兆o(hù)。

20世紀(jì)80年代以來，新保守主義開始興起，這一思潮強(qiáng)調(diào)對家庭、宗教和自由市場的穩(wěn)定、秩序和保守價(jià)值，倡導(dǎo)政府，尤其是法院在塑造社會(huì)時(shí)應(yīng)保持最低限度的能動(dòng)角色。新保守主義不主張犧牲多數(shù)人的利益去維護(hù)個(gè)人權(quán)利，反對擴(kuò)大社會(huì)福利、肯定性行為和罪犯的“權(quán)利”，個(gè)人責(zé)任和公共安全優(yōu)先于個(gè)人自由和自主[2]。新保守主義的支持者認(rèn)為非自愿醫(yī)療制度改革過度強(qiáng)調(diào)個(gè)人權(quán)利而犧牲了公眾安全，因而主張擴(kuò)大州權(quán)收治那些需要治療的精神障礙患者。在此背景下，各州開始放寬非自愿醫(yī)療的條件。例如，部分州開始引入“嚴(yán)重失能”標(biāo)準(zhǔn)，將那些因精神障礙而沒有能力為自己提供食物、衣物和住所等基本需求的精神障礙患者納入非自愿醫(yī)療的范圍。越來越多的州擯棄“即刻危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”，對危險(xiǎn)性的認(rèn)定采取了更加靈活、寬松的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 美國非自愿醫(yī)療實(shí)體要件的構(gòu)成

美國所有州都要求非自愿醫(yī)療以當(dāng)事人患有精神障礙，且因精神障礙對本人或他人具有危險(xiǎn)性為要件。同時(shí)，多數(shù)州還允許以患者因精神障礙而不能滿足其基本需求作為非自愿醫(yī)療的依據(jù)，這一要件可以是“對本人危險(xiǎn)”的表現(xiàn)形式，也可以是作為非自愿醫(yī)療的獨(dú)立依據(jù)。少數(shù)州將需要治療作為非自愿醫(yī)療依據(jù)之一，且往往是與其他要件(如危險(xiǎn)性)合并適用，沒有任何一個(gè)州將需要治療作為非自愿醫(yī)療的獨(dú)立要件。此外，很多州還將最小限制原則作為非自愿醫(yī)療的要件之一，它強(qiáng)調(diào)只有在沒有更小限制的治療方式或場所時(shí)，方可采取非自愿醫(yī)療這一方式[3]。因此，非自愿醫(yī)療的要件包括：①精神障礙；②危險(xiǎn)性；③嚴(yán)重失能；④需要治療；⑤惡化標(biāo)準(zhǔn)(psychiatric deterioration standard)；⑥最小限制原則。

2.1 精神障礙

各州有關(guān)精神障礙的定義并不完全一致，其中以佛蒙特州最具代表性，該州非自愿醫(yī)療法將精神障礙界定為：思考、情緒、認(rèn)知、定向或記憶的嚴(yán)重障礙，從而嚴(yán)重?fù)p害人的判斷、行為和認(rèn)知能力，或者滿足日常生活需求的能力，但不包括智力障礙(mental retardation)。該定義強(qiáng)調(diào)精神障礙必須達(dá)到嚴(yán)重的程度，并產(chǎn)生嚴(yán)重后果，即嚴(yán)重?fù)p害人的認(rèn)知能力(表現(xiàn)為判斷或認(rèn)識(shí)能力的減損)或功能障礙(表現(xiàn)為行為能力或滿足日常生活需求能力的減損)。同時(shí)，該州法還將智障排除出精神障礙的范圍，這一做法在其他州法中的也有體現(xiàn)。也有一些州將器質(zhì)性障礙(organic disorder)，如譫妄(delirium)、癡呆(dementia)等予以排除[1]。

2.2 危險(xiǎn)性

危險(xiǎn)性是所有州都規(guī)定的非自愿醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。其中，33個(gè)州將危險(xiǎn)性作為核心要件之一，此種情形下，非自愿醫(yī)療還應(yīng)同時(shí)符合其他要件，如“需要治療” “最小限制原則” “患者拒絕自愿住院”或“患者無同意能力”等。有18個(gè)州將危險(xiǎn)性作為非自愿醫(yī)療的法定情形，并同時(shí)將“嚴(yán)重失能”或“狀況惡化”作為非自愿醫(yī)療的獨(dú)立要件，符合其中任一情形，均可對患者采取非自愿住院。少數(shù)州將危險(xiǎn)性作為非自愿醫(yī)療的唯一要件，但此種情形下，一般對危險(xiǎn)性作十分寬泛的界定，除了包括對本人或他人的危險(xiǎn)之外，還將“嚴(yán)重失能”或“需要治療”等作為危險(xiǎn)性的表現(xiàn)。同時(shí)，無論采取何種模式，多數(shù)州均對危險(xiǎn)性作出較為明確的界定，以期為非自愿醫(yī)療的司法判定提供較為明確的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.1 危險(xiǎn)性的類型。危險(xiǎn)性以危害行為的未來發(fā)生可能性為前提。根據(jù)危害行為針對的對象，各州普遍將危險(xiǎn)性分為對本人的危險(xiǎn)和對他人的危險(xiǎn)。①對本人的危險(xiǎn)：對本人的危險(xiǎn)是所有州都規(guī)定的危險(xiǎn)形式，包括潛在人身損害，有的州更精確的表述為自殺和自殘，也有的州將“精神狀況的惡化” “嚴(yán)重失能” “需要治療”等作為對本人危險(xiǎn)的表現(xiàn)形式。對于沒有規(guī)定“嚴(yán)重失能”標(biāo)準(zhǔn)的州，其對“本人危險(xiǎn)”的界定十分寬泛，足以包括自殺行為以外可能造成本人嚴(yán)重?fù)p害的情形。在此種情形下，對本人的怠慢與疏忽可視為是對本人的危險(xiǎn)[4]。因此，美國各州對本人的危險(xiǎn)界定十分寬泛，包括自殺；自傷；挑釁他人而導(dǎo)致傷害；無能力滿足生存需求；具有生存能力，但未注意到身體和精神狀況的惡化；需要治療[5]。②對他人的危險(xiǎn)：所有州都允許拘禁對他人具有危險(xiǎn)性的精神障礙患者，但各州對危險(xiǎn)性的定義寬嚴(yán)不一。嚴(yán)格的如佛羅里達(dá)州，要求患者在近期內(nèi)對他人的人身實(shí)施嚴(yán)重人身傷害。阿拉巴馬州則相反，只要患者對本人或他人具有明確和現(xiàn)實(shí)的實(shí)質(zhì)損害危險(xiǎn)，即可予以拘禁。同時(shí)，對他人危險(xiǎn)主要是指對他人造成的人身損害之危險(xiǎn)，但少數(shù)州也包括財(cái)產(chǎn)損害之危險(xiǎn)，如夏威夷州、明尼蘇達(dá)州、新澤西州、北卡羅納州、北達(dá)科他州等，但這些州普遍要求對財(cái)產(chǎn)的損害應(yīng)達(dá)到“嚴(yán)重”的程度。

2.2.2 危險(xiǎn)性的程度。危險(xiǎn)性表現(xiàn)為精神障礙患者因精神障礙而對本人或他人實(shí)施危害行為的可能性，而對于可能發(fā)生的危害或損害是否應(yīng)達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，則各州規(guī)定不一。多數(shù)州規(guī)定損害應(yīng)達(dá)到“嚴(yán)重”程度或具有“實(shí)質(zhì)損害危險(xiǎn)”。對損害的嚴(yán)重性一般有兩種表述方式：①要求對他人的侵害行為是暴力行為且達(dá)到重罪的程度。如謀殺、毆打、性侵犯。②表述為嚴(yán)重或?qū)嵸|(zhì)的損害危險(xiǎn)，多數(shù)州要求有既往事實(shí)和專家證言作為證據(jù)證明損害發(fā)生的可能性。前者一般對構(gòu)成非自愿醫(yī)療的危險(xiǎn)行為作出列舉。如緬因州規(guī)定，“對他人人身損害的實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)”表現(xiàn)為最近所實(shí)施了殺人或暴力行為或其他使他人處于嚴(yán)重人身損害的恐懼之行為；后者僅對構(gòu)成非自愿醫(yī)療的損害危險(xiǎn)作出概況性規(guī)定，如要求損害或危險(xiǎn)是“嚴(yán)重的”或“實(shí)質(zhì)的”。

2.2.3 危險(xiǎn)發(fā)生的可能性。危險(xiǎn)性本質(zhì)上是精神障礙患者將要或繼續(xù)實(shí)施危害行為的未來可能性。因此，多數(shù)州強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)或損害的發(fā)生可能性，一般表述為“損害(發(fā)生)的可能性”，或“合理可預(yù)見的損害”，或“損害的實(shí)質(zhì)可能性”。同時(shí)，對于上述損害發(fā)生的可能性，多數(shù)州都規(guī)定需要有特定的外在行為予以證明，一般表述為“有最近的明顯行為證明已經(jīng)實(shí)施、試圖或威脅實(shí)施嚴(yán)重的人身損害行為”。此外，少數(shù)州強(qiáng)調(diào)損害發(fā)生的緊迫性、即刻性，即采取“即刻危險(xiǎn)”標(biāo)準(zhǔn)。目前，只有維吉尼亞、喬治亞、夏威夷、蒙大拿、俄亥俄等5個(gè)州采取即刻危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)州都摒棄了這一過于嚴(yán)苛的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 嚴(yán)重失能

目前，幾乎所有州都允許拘禁“嚴(yán)重失能”(gravely disabled)的精神障礙患者，且不少州明確將該標(biāo)準(zhǔn)作為非自愿醫(yī)療的獨(dú)立要件，其他州則將該標(biāo)準(zhǔn)納入危險(xiǎn)性要件之中。各州對“嚴(yán)重失能”的表述各不相同，其核心含義是指一組不同種類的風(fēng)險(xiǎn)，大致包括3種情形[4]。①是指“無能力或怠于提供食物、衣服、住所和醫(yī)療照護(hù)等基本需求。這是最為常見的表述方式，也有的表述為“無法維持日常生存”。②是指由于精神障礙而缺乏判斷能力，從而導(dǎo)致其暴露于來自他人的嚴(yán)重?fù)p害危險(xiǎn)。例如，阿拉斯加州將“嚴(yán)重失能”界定為一個(gè)人因精神障礙所造成的一種狀態(tài)，即該人完全忽視食物、衣物、住所等基本需求，在無人照護(hù)的情況下，將處于人身損害的危險(xiǎn)，或者忽視個(gè)人安全從而造成嚴(yán)重的意外、疾病或死亡的極大可能。③是指喪失完成日常事務(wù)應(yīng)具備的心智能力。例如，華盛頓州規(guī)定，“嚴(yán)重失能”還包括“日常功能的嚴(yán)重惡化”。

2.4 需要治療

目前，大約有18個(gè)州將需要治療作為非自愿醫(yī)療的依據(jù)，其存在形式大致包括3種。①將需要治療作為非自愿醫(yī)療的要件之一，往往與“危險(xiǎn)性”或“嚴(yán)重失能”共同作為非自愿醫(yī)療的必備要件。如科羅拉多州將非自愿醫(yī)療的要件表述為：經(jīng)法院或陪審團(tuán)以清晰和令人信服的證據(jù)證明被告患有精神障礙而需要治療，且因精神障礙導(dǎo)致其對本人或他人具有危險(xiǎn)或嚴(yán)重失能的。②將需要治療納入到非自愿醫(yī)療的其他要件中，一般是“嚴(yán)重失能”要件，也有的納入“危險(xiǎn)性”要件中，如阿肯色州。③將需要治療作為非自愿醫(yī)療的獨(dú)立要件，但對需要治療的定義實(shí)際上仍是采取“危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)”。此種模式最有代表性是北達(dá)科達(dá)州和佛蒙特州。如，北達(dá)科達(dá)州規(guī)定只有認(rèn)定一個(gè)人需要治療，才能將其收治入院，而需要治療是指精神病患者如不予以治療，將可以合理地預(yù)見會(huì)發(fā)生“對本人或他人或財(cái)產(chǎn)的嚴(yán)重?fù)p害危險(xiǎn)”[4]。

2.5 最小限制原則

最小限制原則(the least restrictive alternative)，又稱之為最小限制性替代措施，是指非自愿醫(yī)療作為嚴(yán)重侵害個(gè)人自由的措施，只有在沒有其他限制性更小的替代措施的情況下，方可采取這一措施。換言之，非自愿住院僅僅是作為最后之手段方可使用。目前，許多州將最小限制原則作為非自愿醫(yī)療的條件之一。多數(shù)州簡要地規(guī)定，法院在作出非自愿醫(yī)療決定時(shí)應(yīng)當(dāng)“已經(jīng)考慮所有更小限制性替代措施”，或者認(rèn)定非自愿醫(yī)療系“最小限制性替代措施”。也有的州明確列舉了法院需要考慮的更小限制性替代措施的具體情形，如明尼蘇達(dá)州要求法院“審慎考慮合理的替代措施，包括但不限于駁回申請、自愿社區(qū)治療、自愿入院、指定監(jiān)護(hù)人或保護(hù)人、拘禁前釋放等，在認(rèn)定沒有適當(dāng)替代措施的情況下，可決定拘禁該患者?！?/p>

3 美國法律的經(jīng)驗(yàn)及其啟示

從上述分析可見，盡管美國各州非自愿醫(yī)療的實(shí)體要件發(fā)生較大的變遷，在不同歷史時(shí)期立法和司法對相關(guān)要件的規(guī)定和解釋寬嚴(yán)不一，但并未從根本上改變其維護(hù)個(gè)人自由的根本取向。為此，相關(guān)州法往往對非自愿醫(yī)療的實(shí)體要件作出較為細(xì)致和嚴(yán)格的規(guī)定，最具代表性的是危險(xiǎn)性要件——各州往往從客體、類型、程度等方面對危險(xiǎn)性作出細(xì)致入微的界定，其目的當(dāng)然是避免實(shí)踐中的擴(kuò)大解釋和恣意。反觀我國非自愿醫(yī)療的立法和實(shí)踐，美國法律中有關(guān)非自愿醫(yī)療的價(jià)值理念及其具體實(shí)踐無疑具有借鑒意義。

3.1 非自愿醫(yī)療制度的價(jià)值理念及其對實(shí)體要件的影響

美國的非自愿醫(yī)療制度無疑具有其獨(dú)特的制度、文化和觀念背景。一方面，人們普遍認(rèn)為非自愿醫(yī)療是國家(州)基于其固有權(quán)力對個(gè)對“個(gè)人自由的嚴(yán)重剝奪”，為保障個(gè)人自由免受來自國家權(quán)力的恣意，就必須從實(shí)體和程序上實(shí)現(xiàn)對非自愿醫(yī)療的規(guī)制。另一方面，司法至上的理念認(rèn)為對個(gè)人自由的剝奪必須由法院經(jīng)聽證后作出決定。那么，非自愿醫(yī)療的決定不應(yīng)該是醫(yī)療專業(yè)人員，只能是法院。在個(gè)人主義理念下，非自愿醫(yī)療制度的價(jià)值取向偏重于保護(hù)個(gè)人自由，而非患者的治療利益和公眾安全。體現(xiàn)在非自愿醫(yī)療的實(shí)體要件方面，則是擯棄過于寬泛的需要治療要件，而采取更為嚴(yán)格的危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)，目的在于通過危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)限制非自愿醫(yī)療的適用對象和范圍，限制國家監(jiān)護(hù)權(quán)和警察權(quán)在非自愿醫(yī)療中的適用。

隨著新保守主義思潮的興起，非自愿醫(yī)療的理念和價(jià)值觀念開始發(fā)生變化，即由傳統(tǒng)的自由主義理念和人權(quán)保障的價(jià)值取向轉(zhuǎn)變?yōu)榧骖檪€(gè)人健康和公共安全，這就需要摒棄過于嚴(yán)格的危險(xiǎn)性要件，擴(kuò)大非自愿住院的收治對象和范圍，在立法中的體現(xiàn)則是嚴(yán)重失能、惡化標(biāo)準(zhǔn)和需要治療等要件在非自愿醫(yī)療要件中的引入或回歸。但這一變化僅僅是對以往極端自由主義的糾偏，目的在于緩和對個(gè)人自由的過度保護(hù)而犧牲患者本人的健康利益乃至公共安全之矛盾，就其本質(zhì)仍未改變保障人權(quán)之取向。

長期以來，我國對精神病患者的強(qiáng)制收治主要是通過對患者的隔離治療從而消除其人身危險(xiǎn)性，從而達(dá)到維護(hù)社會(huì)公共秩序與安全之目的。公共安全、社會(huì)秩序成為對精神病患者進(jìn)行強(qiáng)制治療的正當(dāng)性基礎(chǔ)，患者本人的自主權(quán)和人身自由已顯得微不足道的，甚至被否定和拒斥[6]。這在《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》(以下簡稱《精神衛(wèi)生法》)頒布之前體現(xiàn)得尤為明顯，一些地方政府及相關(guān)部門甚至將非自愿醫(yī)療作為“維穩(wěn)”、消除“不穩(wěn)定因素”乃至打擊報(bào)復(fù)之手段，從而導(dǎo)致非自愿醫(yī)療的濫用和“被精神病”事件的發(fā)生。

在此背景下，2012年頒布的《精神衛(wèi)生法》對非自愿醫(yī)療作出了明確的規(guī)范，其目的當(dāng)然包含對個(gè)人自由和基本權(quán)利保護(hù)，以及防止非自愿醫(yī)療的濫用。然而，不可否認(rèn)的是，現(xiàn)行非自愿醫(yī)療制度仍具有較為明顯的防衛(wèi)社會(huì)和公共利益本位取向，就非自愿醫(yī)療的實(shí)體要件而言，主要表現(xiàn)為兩方面。①非自愿醫(yī)療的實(shí)體標(biāo)準(zhǔn)過于抽象概況，缺乏明確性和可操作。與多數(shù)國家和地區(qū)一樣，我國《精神衛(wèi)生法》亦采取危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)，但法律對“傷害自身的危險(xiǎn)”和“危害他人安全的危險(xiǎn)”缺乏明確界定，這就使得實(shí)踐中容易對危險(xiǎn)性作擴(kuò)張解釋，從而擴(kuò)大非自愿醫(yī)療的適用對象和范圍。②非自愿住院的對象偏向于具有危害他人安全危險(xiǎn)的精神障礙患者?！毒裥l(wèi)生法》根據(jù)患者的危險(xiǎn)類型，規(guī)定不同的非自愿入院決定主體。即，對具有傷害本人危險(xiǎn)的精神障礙患者的非自愿住院由其監(jiān)護(hù)人決定，對具有危害他人安全危險(xiǎn)的患者的非自愿住院由醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定。這種制度安排使得具有公權(quán)力屬性的非自愿醫(yī)療的適用對象實(shí)際上僅限于具有危害他人安全危險(xiǎn)的精神障礙患者，致使非自愿醫(yī)療制度具有明顯的防衛(wèi)社會(huì)取向。

非自愿醫(yī)療涉及個(gè)人自由、健康利益和公共安全等多重價(jià)值的沖突與平衡，如何實(shí)現(xiàn)上述價(jià)值的合理平衡是制度設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中必須慎重對待的問題。就本質(zhì)而言，非自愿醫(yī)療仍然是通過對個(gè)人自由的限制以達(dá)到維護(hù)本人健康和公共安全之目的。為確保對個(gè)人自由限制的正當(dāng)性，這就要求非自愿醫(yī)療必須是出于治療目的和治療需要，以公共安全為目的的純粹拘禁并不具有合法性。因此，不應(yīng)將公共安全作為非自愿醫(yī)療首要、乃至唯一的價(jià)值取向，應(yīng)將患者個(gè)人權(quán)利的保護(hù)置于更為優(yōu)先的地位。這就要求從實(shí)體和程序兩個(gè)層面實(shí)現(xiàn)對非自愿醫(yī)療行為更為嚴(yán)格的規(guī)制，其中實(shí)體層面則是通過立法建立非自愿醫(yī)療的實(shí)體條件，明確非自愿醫(yī)療的適用對象。如上所述，危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)本身具有高度的抽象性和概括性，其解釋容易滑向防衛(wèi)社會(huì)，這就需要對該要件作出更為嚴(yán)格的界定，從而限制非自愿醫(yī)療的適用對象和范圍。

3.2 非自愿醫(yī)療實(shí)體要件的多元化及其啟示

3.2.1 非自愿醫(yī)療實(shí)體要件的多元化。如前所述，自20世紀(jì)60年代以來，危險(xiǎn)性要件取代需要治療要件而居于支配地位，但80年代以來，這一局面開始被打破，非自愿醫(yī)療的實(shí)體要件開始呈多元化方向發(fā)展。最小限制原則、嚴(yán)重失能、需要治療等要件開始在立法中獲得肯定，危險(xiǎn)性作為非自愿醫(yī)療的單一要件之局面受到極大的挑戰(zhàn)。

這一變化中，最值得關(guān)注的是“需要治療”要件的“回歸”。在“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)占據(jù)主流地位的當(dāng)下，“需要治療”標(biāo)準(zhǔn)并沒有被徹底擯棄。一方面，少數(shù)國家仍然采取單一的“需要治療”標(biāo)準(zhǔn)，如意大利、西班牙；另一方面，“需要治療”標(biāo)準(zhǔn)仍以某種形式存在于“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)或其他要件中，如“惡化”要件、“嚴(yán)重失能”要件，如美國的部分州。此外，還有部分國家同時(shí)將“危險(xiǎn)性”和“需要治療”作為非自愿住院的并列要件，只要具備其中之一(精神障礙+危險(xiǎn)性或精神障礙+需要治療)，即符合非自愿住院的條件；也有的國家要求同時(shí)具備(精神障礙+危險(xiǎn)性+需要治療)，才符合非自愿住院的條件。見表1。

表1 一些國家和地區(qū)的非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)

從上述分析可見，多數(shù)國家和地區(qū)采取單一的“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)，只有極個(gè)別國家仍然采取單一的“需要治療”標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，在不少國家，尤其是歐洲國家，需要治療仍然是非自愿住院的條件之一。相關(guān)國際標(biāo)準(zhǔn)，如歐洲理事會(huì)部長委員會(huì)的建議，對需要治療采取較為開放的態(tài)度，并沒有采取單一的“危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 我國非自愿醫(yī)療實(shí)體要件的完善。我國《精神衛(wèi)生法》對非自愿醫(yī)療的實(shí)體要件采取單一的危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)該法第三十條第二款的規(guī)定，嚴(yán)重精神障礙患者具有傷害本人或他人危險(xiǎn)的，應(yīng)對其實(shí)施非自愿住院，只是何謂“傷害自身的危險(xiǎn)”和“危害他人安全的危險(xiǎn)”，法律卻語焉不詳，實(shí)務(wù)部門亦未形成明確的觀點(diǎn)。對于“傷害自身的危險(xiǎn)”，除了自殺、自殘等情形外，還應(yīng)包括因精神障礙而無法滿足自身食物、衣物、住所等基本需求從而危及自身健康或生存之情形，即將美國法律中“嚴(yán)重失能”要件引入到“傷害自身的危險(xiǎn)”之中。如此，有利于保障嚴(yán)重失能且拒絕治療的精神障礙患者及時(shí)獲得治療，從而避免其健康狀況的惡化。

同時(shí)，考慮非自愿住院對人身自由、個(gè)人自主等基本權(quán)利的嚴(yán)重限制，其實(shí)施應(yīng)遵循遵循最小限制原則，即只有在沒有其他限制更小的替代措施的情況下，方可采取非自愿住院。因此，應(yīng)考慮將最小限制原則作為非自愿醫(yī)療的實(shí)體要件。

3.3 危險(xiǎn)性的認(rèn)定及其借鑒

盡管美國非自愿醫(yī)療的實(shí)體要件呈多元化發(fā)展，但危險(xiǎn)性要件仍處于核心地位，各州均將危險(xiǎn)性作為非自愿醫(yī)療的要件之一。同時(shí)，各州法律均對危險(xiǎn)性有著較為明確的界定，從而在很大程度上避免了該要件所存在的過于抽象、模糊之弊病，并為醫(yī)療和司法實(shí)踐提供更加可操作的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

從美國各州立法看，法律一般是從客體、類型、程度等角度對危險(xiǎn)進(jìn)行界定，這一進(jìn)路實(shí)際上在我國《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款中也有所體現(xiàn)，只是需要進(jìn)一步厘清。①危險(xiǎn)性的客體。精神障礙患者的危險(xiǎn)性一般表現(xiàn)為人身危險(xiǎn)，即對本人或他人的人身權(quán)造成損害或損害[7]。就理解而言，對本人的危害(傷害)僅限于人身傷害，而不應(yīng)包括財(cái)產(chǎn)損害，患者故意毀壞本人財(cái)產(chǎn)不應(yīng)視為對本人具有危險(xiǎn)性。但是對他人的危害是否包括財(cái)產(chǎn)損害則不無疑問，在美國少數(shù)州對此持肯定態(tài)度，但這些州普遍要求對財(cái)產(chǎn)的損害應(yīng)達(dá)到“嚴(yán)重”程度。就文義解釋而言，“危害他人安全”理應(yīng)包括財(cái)產(chǎn)安全，但對財(cái)產(chǎn)的損害應(yīng)作限制解釋，僅限于重大或嚴(yán)重的財(cái)產(chǎn)損害。畢竟相對于財(cái)產(chǎn)權(quán)，人身自由在基本權(quán)利體系中具有更高的價(jià)值位階，應(yīng)采取更為優(yōu)先的保護(hù)，輕微的財(cái)產(chǎn)損害行為不足以認(rèn)定精神障礙患者具有危險(xiǎn)性，并籍此剝奪其人身自由。②危險(xiǎn)性的類型。如同美國各州一樣，我國《精神衛(wèi)生法》亦將危險(xiǎn)性分為對本人的危險(xiǎn)和對他人的危險(xiǎn)，但沒有進(jìn)一步明確兩者的表現(xiàn)形式或具體形態(tài)。如前所述，我國有必要對“傷害自身的危險(xiǎn)”作擴(kuò)大解釋，以包含美國法中“嚴(yán)重失能”或“狀況惡化”之情形，從而達(dá)到保護(hù)患者本人健康利益之目的。對于“危害他人安全的危險(xiǎn)”，明顯不應(yīng)限于暴力行為，而應(yīng)借鑒美國多數(shù)州的做法采取更為寬泛的界定，即對他人實(shí)施或可能實(shí)施嚴(yán)重?fù)p害人身或財(cái)產(chǎn)的行為。③危險(xiǎn)性的程度。危險(xiǎn)性表現(xiàn)為精神障礙患者因精神障礙而對本人或他人實(shí)施危害行為的可能性，這種危害應(yīng)達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，在美國各州一般是強(qiáng)調(diào)損害應(yīng)達(dá)到“嚴(yán)重”程度或者具有“實(shí)質(zhì)損害危險(xiǎn)”。就我國而言，考慮到非自愿醫(yī)療對患者人身自由的嚴(yán)重剝奪程度，基于比例原則，有必要對危害程度做適當(dāng)限定，要求危害達(dá)到一定的嚴(yán)重程度。