李艷玲，徐燕榮

腦梗死是因腦部血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致腦內(nèi)組織缺血、缺氧，并形成局限性腦組織缺血壞死或軟化等癥狀，是突發(fā)性腦部疾病的一種[1]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，該疾病常于平靜狀態(tài)或睡眠中突然發(fā)作，且在發(fā)病后，對(duì)病人神經(jīng)及代謝功能均可產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)該疾病還可導(dǎo)致病人出現(xiàn)吞咽功能障礙等情況，導(dǎo)致病人進(jìn)食能力受到影響，因此多數(shù)病人在治療期間出現(xiàn)一定程度的營養(yǎng)不良[2]。楊俊霞[3]指出，目前對(duì)腦梗死病人實(shí)施的常規(guī)護(hù)理主要以配合抗凝治療、營養(yǎng)神經(jīng)等措施為主，缺乏系統(tǒng)規(guī)范的營養(yǎng)干預(yù)措施，在一定程度上影響了治療效果。同時(shí)，焦美芝等[4]指出，由于該類病人常伴有負(fù)氮平衡、免疫功能障礙等情況，開展腸外營養(yǎng)支持極易導(dǎo)致其出現(xiàn)菌群移位及消化功能障礙等情況，影響其生活質(zhì)量，因此應(yīng)采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持措施。為探究早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化護(hù)理管理模式對(duì)腦梗死病人免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，本研究選取2020年1月—2021年4月在我院進(jìn)行腦梗死治療的130例病人為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年4月在我院進(jìn)行腦梗死治療的130例病人為研究對(duì)象，其中男71例，女59例；年齡52～71(61.05±4.41)歲；病程3～27(15.49±3.20)h；梗死部位腦葉處87例，基底節(jié)處43例。將130例病人分為觀察組、對(duì)照組，每組65例，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人癥狀及檢查結(jié)果符合《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)》[5]中關(guān)于腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人病程<72 h；③病人伴有吞咽障礙，且洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)；④病人經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人伴有血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾??；②病人在發(fā)病前即伴有營養(yǎng)不良；③病人伴有內(nèi)分泌功能異?；虼x性疾??；④病人入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組病人行常規(guī)腸外營養(yǎng)支持。①生命體征監(jiān)護(hù)：對(duì)病人吞咽功能、溝通能力、神經(jīng)功能及血壓、心率等生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并評(píng)估病人營養(yǎng)狀態(tài)。②遵醫(yī)囑給藥：遵醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行降顱內(nèi)壓、抗凝干預(yù)，并給予病人營養(yǎng)神經(jīng)類藥物。③健康宣教：對(duì)意識(shí)清晰的病人進(jìn)行指導(dǎo)，告知病人及其家屬治療方法、常見并發(fā)癥類型、護(hù)理措施及意義。④飲食及營養(yǎng)干預(yù)：對(duì)能進(jìn)食的病人指導(dǎo)其食用流質(zhì)食物，在進(jìn)食過程中密切觀察病人是否出現(xiàn)嗆咳等不良情況。對(duì)無法進(jìn)食的病人，采用腸外營養(yǎng)干預(yù)措施，即靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)，在給藥期間也能密切觀察病人血糖及電解質(zhì)情況。觀察組病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化護(hù)理管理模式干預(yù)，具體措施如下。

1.3.1 組建優(yōu)化護(hù)理干預(yù)小組 ①由科室護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)制訂干預(yù)計(jì)劃、對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督護(hù)理工作的落實(shí)，糾正護(hù)理工作中存在的問題等；②由營養(yǎng)師及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生任指導(dǎo)員，負(fù)責(zé)指導(dǎo)護(hù)理工作的開展，并參與病人的搶救工作，同時(shí)營養(yǎng)師負(fù)責(zé)評(píng)估病人營養(yǎng)狀態(tài)及采取營養(yǎng)干預(yù)措施等工作；③責(zé)任護(hù)士由科室內(nèi)3名取得護(hù)師以上資格的護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病人采取具體干預(yù)措施。

1.3.2 干預(yù)措施 ①評(píng)估：由營養(yǎng)師對(duì)病人營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)由責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生評(píng)估病人神經(jīng)功能及血糖等情況，為制訂有效的營養(yǎng)支持措施奠定基礎(chǔ)。②制訂營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃：根據(jù)病人營養(yǎng)狀態(tài)及血糖指標(biāo)選擇營養(yǎng)液，對(duì)血糖指標(biāo)正常的病人，采用瑞素營養(yǎng)素合劑，對(duì)伴有血糖異常的病人采用瑞代營養(yǎng)素合劑。③營養(yǎng)支持準(zhǔn)備工作：對(duì)營養(yǎng)支持用品及用具進(jìn)行消毒，并在病人入院后對(duì)其采取胃管負(fù)壓吸引措施，并在其入院48 h后對(duì)病人胃液容量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如胃液容量<150 mL，則開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持采用輸注泵，通過鼻胃管對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)支持；將首日營養(yǎng)液劑量控制在500 mL，之后每日增加500 mL，至全量為止，支持劑量為每次50～100 mL，3 h 1次；將初始速度控制在20 mL/h，如病人未出現(xiàn)嚴(yán)重反流、腹瀉或腹痛等不良反應(yīng)，則可適當(dāng)提高腸內(nèi)營養(yǎng)支持速度；使用升溫器對(duì)營養(yǎng)液進(jìn)行適當(dāng)加熱，使其溫度達(dá)到35～37 ℃，以提高病人耐受程度；營養(yǎng)支持期間對(duì)病人胃內(nèi)容物進(jìn)行回抽，回抽頻率為每隔4 h 1次，并對(duì)回抽液性質(zhì)及回抽量進(jìn)行記錄，回抽后使用溫開水沖管，以避免導(dǎo)管堵塞等情況的發(fā)生。④強(qiáng)化巡查：在營養(yǎng)支持期間加強(qiáng)對(duì)病人進(jìn)行巡查，重點(diǎn)觀察病人是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)病人血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)頻率為2 h 1次，待病人血糖指標(biāo)平穩(wěn)后可將監(jiān)測(cè)頻率降低至6 h 1次，以保證病人血糖波動(dòng)范圍為5～12 mmol/L。⑤強(qiáng)化健康宣教：告知病人及其家屬腸內(nèi)營養(yǎng)支持的有效性、必要性及安全性，重點(diǎn)告知病人家屬營養(yǎng)支持期間病人易出現(xiàn)的不良反應(yīng)類型、主要表現(xiàn)及干預(yù)措施，指導(dǎo)病人家屬定時(shí)調(diào)整病人體位，并適當(dāng)抬高床頭，以避免反流等情況的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月后相應(yīng)指標(biāo)

1.4.1 免疫功能 比較兩組病人免疫功能，即對(duì)其CD3、CD4、CD8、CD4/CD8等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 營養(yǎng)狀態(tài) 抽取病人5 mL清晨靜脈血，對(duì)病人血清總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)及血清白蛋白(ALB)水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.3 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定表(GQOLI-74)[6]評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量，該量表包括健康狀態(tài)、身體功能、社會(huì)功能、心理健康4個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分0～25分，總分100分，且評(píng)分與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較

表3 兩組病人干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 單位：g/L

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

腦梗死作為臨床常見腦血管疾病，病人因腦組織缺氧、缺血而導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，且隨著病情的加重，可導(dǎo)致病人出現(xiàn)體內(nèi)營養(yǎng)失衡、營養(yǎng)物質(zhì)流失、代謝功能降低等情況，嚴(yán)重影響病人恢復(fù)[7]。同時(shí)，張露等[8]指出，由于多數(shù)病人在治療后伴有吞咽障礙等并發(fā)癥，進(jìn)一步影響了其進(jìn)食水平，使病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良等情況，最終導(dǎo)致其治療效果及生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。

本研究中對(duì)病人實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化護(hù)理管理，即在治療早期常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對(duì)病人實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并輔以優(yōu)化護(hù)理，最大限度避免并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后，其免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)。其原因包括：①陳艷等[10]指出，在早期對(duì)病人實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，符合人體正常的生理需求，攝入的營養(yǎng)物質(zhì)能夠促進(jìn)病人腸道蠕動(dòng)功能，進(jìn)而提高靜脈系統(tǒng)血液循環(huán)，促使機(jī)體對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力提高，達(dá)到改善病人營養(yǎng)狀態(tài)的目的，同時(shí)病人營養(yǎng)狀態(tài)的改善為免疫功能的提高奠定了基礎(chǔ)。②路艷霞等[11]研究指出，對(duì)該類病人實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能調(diào)節(jié)機(jī)體炎性免疫反應(yīng)，進(jìn)而減少肺部感染等感染性疾病的發(fā)生，對(duì)改善免疫功能具有重要意義。③與常規(guī)營養(yǎng)支持方式相比，該模式能改善病人胃腸道黏膜的代謝功能，進(jìn)而減少腹瀉、腹痛等癥狀的發(fā)生，而通過優(yōu)化護(hù)理，在進(jìn)行營養(yǎng)支持前對(duì)病人營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，有效提高了干預(yù)的針對(duì)性，而通過對(duì)營養(yǎng)液相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行量化管理，能使其更適合病人機(jī)體的需求，進(jìn)而促使病人營養(yǎng)狀態(tài)明顯提高。④曾琳琳等[12]指出，對(duì)該類病人，其在意識(shí)恢復(fù)后能有效配合護(hù)理對(duì)其癥狀的改善存在密切關(guān)聯(lián)。因此，在本研究中通過對(duì)病人及其家屬進(jìn)行強(qiáng)化健康宣教，使其對(duì)該護(hù)理措施的理解程度明顯提高，進(jìn)而主動(dòng)配合護(hù)理措施的落實(shí)，有效提高了干預(yù)效果。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組病人生活質(zhì)量明顯提高，該結(jié)果與肖紅云等[13]研究結(jié)果基本相似，證實(shí)了該干預(yù)模式的有效性。其影響因素包括：①腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠避免胃黏膜發(fā)生萎縮，進(jìn)而通過降低腸道細(xì)菌發(fā)生異位，保護(hù)腸道功能，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率。②陳建霞等[14]指出，隨著營養(yǎng)狀態(tài)的改善，病人對(duì)治療耐受程度顯著提高，進(jìn)而降低了病人因治療或其他原因?qū)е碌耐纯?，有助于幫助病人正確面對(duì)疾病。③曾玲等[15]還指出，病人免疫功能的改善及針對(duì)病人采取的運(yùn)動(dòng)、體位干預(yù)等措施，能避免壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕其對(duì)日常生活造成的影響。④劉臨結(jié)等[16-17]對(duì)腦梗死及胃癌術(shù)后病人實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化護(hù)理后，病人胃腸道功能及生活質(zhì)量等指標(biāo)均明顯提高，證實(shí)了該護(hù)理模式的重要性及有效性。另有相關(guān)研究表明，采用低能量早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于促進(jìn)病人胃腸功能的改善及機(jī)體康復(fù)程度的提高，且開展有效護(hù)理能夠進(jìn)一步強(qiáng)化營養(yǎng)干預(yù)的質(zhì)量，對(duì)提高病人健康程度具有重要意義[18-20]。

綜上所述，對(duì)腦梗死病人實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持優(yōu)化護(hù)理管理，能有效改善病人免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)，且對(duì)提高病人生活質(zhì)量具有重要意義。