張雪，王正雪，張蓓

（南陽市中心醫(yī)院綜合ICU，河南 南陽 473000）

顱腦損傷主要由外力作用于頭部導(dǎo)致，輕度顱腦損傷可能無需治療，適當(dāng)休息即可緩解；重度顱腦損傷患者傷后昏迷超過12 h，保守治療往往無法取得理想的治療效果，多采取手術(shù)治療，根據(jù)患者病情特征，可采取清創(chuàng)縫合術(shù)、開顱血腫清除術(shù)等，以改善患者臨床癥狀［1-2］。但由于重度顱腦損傷屬于危重癥，患者術(shù)后身體功能較弱，免疫力下降，易發(fā)生肺部感染，導(dǎo)致出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全［3］。因此，探尋可增加重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生的因素，并積極干預(yù)，對改善重度顱腦損傷患者預(yù)后有重要意義。本研究著重分析重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2020年1月至2021年1月醫(yī)院收治的86例重度腦損傷患者作為研究對象。其中男67例，女19例；年齡43～55（49.12±1.77）歲；重癥顱腦損傷類型為腦干損傷22例，硬膜外血腫24例，硬膜下血腫22例，腦挫裂傷18例；發(fā)病原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?7例，墜落傷14例，工傷事故6例，暴力傷9例；基礎(chǔ)疾病為高血壓21例，糖尿病11例；吸煙史37例，飲酒史60例?；颊呒凹覍僖押炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①重度顱腦損傷符合第9版《外科學(xué)》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、X線平片檢查確診；②入院時(shí)心肺功能正常；③行手術(shù)治療；④入院時(shí)營養(yǎng)水平正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動(dòng)性肺結(jié)核；②合并胸部外傷；③合并自身免疫性疾病；④長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；⑤合并惡性腫瘤；⑥肝、腎功能障礙。

1.3 研究方法

1.3.1 肺部感染評估標(biāo)準(zhǔn)及分組方法 肺部感染參照相關(guān)指南［5］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下2項(xiàng)或以上癥狀：（1）外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109L-1或＜4×109L-1；（2）發(fā)熱、體溫＞38℃；（3）膿性氣道分泌物；（4）胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實(shí)變影或磨玻璃影。將發(fā)生肺部感染的患者納入發(fā)生組，將未發(fā)生肺部感染的患者納入未發(fā)生組。

1.3.2 基線資料統(tǒng)計(jì)方法 使用醫(yī)院自制一般資料調(diào)查問卷，調(diào)查患者基線資料，包括年齡、性別（男、女）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（≥24 kg·m-2、＜24 kg·m-2）、發(fā)病原因（交通事故、墜落傷、工傷事故、暴力傷）、高血壓［收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，合并、未合并］、糖尿病［隨機(jī)血糖≥11.10 mmol·L-1，合并、未合并］、吸煙史（有、無）、飲酒史（有、無）、機(jī)械通氣（是、否）、排痰體位（仰臥位、俯臥位）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析檢驗(yàn)重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生情況86例重度顱腦損傷患者經(jīng)手術(shù)治療后，發(fā)生肺部感染40例（46.51%），未發(fā)生46例（53.49%）。

2.2 兩組基線資料發(fā)生組合并糖尿病、有吸煙史、行機(jī)械通氣、仰臥位排痰患者占比高于未發(fā)生組（P＜0.05）；兩組其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生的回歸分析將重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生情況作為因變量（未發(fā)生＝0，發(fā)生＝1），將表1中糖尿病、吸煙史、機(jī)械通氣、排痰體位作為自變量（變量說明見表2），多項(xiàng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、有吸煙史、機(jī)械通氣、仰臥位排痰是重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表1 兩組基線資料比較

表2 主要資料變量分析

表3 重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生的回歸分析

3 討論

肺部感染屬于重度顱腦損傷術(shù)后常見并發(fā)癥，相關(guān)研究顯示創(chuàng)傷性腦損傷患者感染發(fā)生率約為60%，其中肺部感染屬于較為常見的感染類型，重度顱腦損傷患者肺部感染具有感染重、持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)，患者病死率較高［6-7］。韓斌等［8］研究顯示，重度顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)肺部感染發(fā)生率約46.54%，與本研究（46.51%）較為相似，表明重度顱腦損傷損傷患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高。因此，探尋重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生的影響因素，對患者術(shù)后安全有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組合并糖尿病、有吸煙史、行機(jī)械通氣、仰臥位排痰患者占比高于未發(fā)生組，多項(xiàng)logistic回歸分析結(jié)果顯示合并糖尿病、有吸煙史、機(jī)械通氣、仰臥位排痰是重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。糖尿病患者血糖水平往往較高，對于危重癥患者早期短暫的血糖升高可為機(jī)體各個(gè)器官提供高能量，以維持器官的正常運(yùn)行，但高血糖也可促進(jìn)機(jī)體的分解代謝，造成負(fù)氮平衡，導(dǎo)致組織蛋白合成障礙，增加致病菌入侵風(fēng)險(xiǎn)，提高肺部感染發(fā)生率［9-10］。同時(shí)，糖尿病患者較高的血糖水平還可刺激蛋白激酶C通路活化，促進(jìn)炎癥因子分泌，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，并抑制一氧化氮對血管的舒張作用，影響重度顱腦損傷患者腦部血流供應(yīng)，延長患者臥床時(shí)間；長期臥床肢體活動(dòng)受限，機(jī)體功能難以恢復(fù)，免疫力明顯下降，進(jìn)而增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。因此，臨床對于糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖水平，通過口服二甲雙胍控制血糖水平，二甲雙胍可增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4在細(xì)胞膜的聚集，降低胞外血糖水平，進(jìn)而降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。吸煙是造成肺部感染的重要原因，吸煙可誘發(fā)纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，使患者機(jī)體肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用下降，致使病菌發(fā)展，誘發(fā)肺部感染。同時(shí)吸煙還可促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物分泌，通過刺激氣道感覺神經(jīng)末梢反射性地增加黏液分泌，重癥顱腦損傷患者由于身體虛弱，排痰能力下降，分泌物無法及時(shí)排除體外，導(dǎo)致部分致病菌定植、增殖，使咽部菌群微生態(tài)發(fā)生改變，正常菌群減少，增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［12］。因此，臨床對于有吸煙史的重癥顱腦患者應(yīng)重視口腔及呼吸道清潔護(hù)理，同時(shí)可口服鹽酸氨溴索口服液，促進(jìn)患者排痰，并提高抗菌藥物在患者肺部的濃度，以及時(shí)清除致病菌，降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

機(jī)械通氣是危重癥患者常用的治療方式，但人工氣道需行氣管切開及插管等侵入性操作，對呼吸道防御系統(tǒng)造成損傷，從而增加致病菌進(jìn)入到下呼吸道及定植風(fēng)險(xiǎn)，提高肺部感染發(fā)生率［13］。同時(shí)，對于采取氣管套管非可沖洗型的機(jī)械通氣患者，由于嘔吐物、胃食管反流物均聚集于聲門及氣囊之間，氣囊上方潴留物難以清除，可能流至呼吸道，誘發(fā)肺部感染［14］。因此，臨床對于采取機(jī)械通氣患者可定期使用1.5%碳酸氫鈉進(jìn)行口腔清理，并使用可沖洗型氣管插管，以便氣管清理，避免吸入性肺炎，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。排痰是重度顱腦損傷患者重要的干預(yù)措施，重度顱腦損傷患者由于呼吸機(jī)的應(yīng)用，呼吸道內(nèi)異物及分泌物較多，并可進(jìn)入肺泡內(nèi)，但患者術(shù)后由于麻醉、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱甚至消失，排痰能力較差［15］。常規(guī)仰臥位排痰時(shí)，由于患者自身重量可對背側(cè)肺組織造成壓迫，導(dǎo)致排痰較為困難，易出現(xiàn)殘留，從而導(dǎo)致致病菌在體內(nèi)聚集，誘發(fā)肺部感染［16］。俯臥位排痰可解除肺自重對背側(cè)肺組織的壓迫，并降低腹內(nèi)壓，減少膈肌向胸腔的位移，進(jìn)一步降低肺組織壓迫，提高背側(cè)胸壁順應(yīng)性，繼而促進(jìn)患者排痰，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床在對患者進(jìn)行排痰干預(yù)時(shí)可優(yōu)先選擇俯臥位，促進(jìn)患者肺組織復(fù)張，使肺組織通氣更加一致，利于患者排痰，改善血氧指數(shù)，降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，合并糖尿病、有吸煙史、機(jī)械通氣、仰臥位排痰是重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。細(xì)菌感染是造成肺部感染的重要原因，如肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等均可誘發(fā)肺部感染，同時(shí)重度顱腦損傷患者肺部感染對抗生素易產(chǎn)生耐藥性，因此針對不同類型細(xì)菌感染采取不同抗生素治療方案。但本研究未對患者致病菌類型進(jìn)行研究，未來可將患者致病菌類型納入研究，為臨床抗生素的應(yīng)用提供指導(dǎo)。