巨濤，劉增強(qiáng)，亓乾偉，岳新鵬，王鑫超，宋波

延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 咸陽(yáng) 712000

膠質(zhì)瘤屬于顱內(nèi)常見(jiàn)原發(fā)性腫瘤，起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的30%～40%[1]。與其他的腫瘤類(lèi)型相比，腦膠質(zhì)瘤患者通常預(yù)后情況較差，中位生存期甚至不足1年，復(fù)發(fā)率高[2]。目前相關(guān)研究表明，腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生與機(jī)體免疫功能失調(diào)關(guān)系密切，正常情況下機(jī)體因?yàn)檠X屏障存在，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可逃避免疫功能導(dǎo)致的損傷，機(jī)體發(fā)生病理變化后，血腦屏障受到破壞，使淋巴細(xì)胞進(jìn)入中樞中發(fā)揮作用[3-4]。細(xì)胞免疫在機(jī)體抗腫瘤過(guò)程具有主導(dǎo)地位，T淋巴細(xì)胞亞群是人體主要細(xì)胞免疫系統(tǒng)，T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及功能變化和腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、擴(kuò)散相關(guān)。如何預(yù)防膠質(zhì)瘤術(shù)后感染的發(fā)生，是現(xiàn)階段疾病手術(shù)治療臨床關(guān)注和研究的重點(diǎn)之一。李錫清等[5]研究認(rèn)為外周血T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與術(shù)后免疫過(guò)度抑制相關(guān)，并認(rèn)為T(mén) 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為預(yù)測(cè)術(shù)后感染發(fā)生的重要指標(biāo)。本研究通過(guò)觀察腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)前與術(shù)后外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平變化，探討其與術(shù)后感染發(fā)生的關(guān)系，旨在為疾病術(shù)后感染的早期預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院2015 年4 月至2021 年9 月收治的67 例腦膠質(zhì)瘤患者作為研究對(duì)象。其中男性36 例，女性31 例；年齡43～78歲，平均(61.95±7.22)歲；按世界衛(wèi)生組織(WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中低級(jí)別24例(Ⅰ級(jí)4 例，Ⅱ級(jí)20例)，高級(jí)別43例(Ⅲ級(jí)27 例，Ⅳ級(jí)16例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)及組織病理證實(shí)為腦膠質(zhì)瘤；(2)預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦外傷或腦手術(shù)病史者；(2)合并顱內(nèi)占位、血管畸形等疾病者；(3)合并嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或腦疝者；(4)術(shù)后復(fù)發(fā)再次行手術(shù)治療者；(5)術(shù)前接受放療、化療、免疫治療者；(6)術(shù)前合并免疫疾病或存在感染者。根據(jù)患者術(shù)后感染發(fā)生情況分為感染組14例(其中呼吸系統(tǒng)感染9例，顱內(nèi)感染2例，手術(shù)切口感染1例，泌尿系統(tǒng)感染1例，胃腸道感染1 例)和未感染組53 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2 術(shù)后感染判斷 術(shù)后密切觀察患者病情變化，觀察術(shù)后癥狀、體征，評(píng)估患者是否發(fā)生醫(yī)院感染，若有疑似感染征象，及時(shí)留取血、痰、尿、糞等標(biāo)本檢查病原學(xué)，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]。

1.3 標(biāo)本采集及檢測(cè) 患者于術(shù)前1 d及術(shù)后第1天采集外周靜脈血3 mL，應(yīng)用Fascantoll臨床型流式細(xì)胞儀，通過(guò)直接免疫熒光法，檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic 回歸分析篩選出術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，并通過(guò)受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)估外周血T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)水平對(duì)術(shù)后感染發(fā)生的評(píng)估效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組與未感染組患者的基線資料比較 兩組患者的性別、年齡、糖尿病史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；感染組患者的手術(shù)時(shí)間≥6 h、病理分期高級(jí)別、未預(yù)防性使用抗生素患者感染率明顯高于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 感染組與未感染組患者的基線資料比較[例(%)]

2.2 感染組與未感染組患者手術(shù)前后的外周血T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較 感染組與未感染組患者術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前1 d降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但感染組與未感染組患者術(shù)后1 d的CD8+與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；感染組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯低于未感染組，CD8+水平明顯高于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 感染組與未感染組患者手術(shù)前后的外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較(±s)

表2 感染組與未感染組患者手術(shù)前后的外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平比較(±s)

注：與本組術(shù)前1 d比較，aP＜0.05。

組別感染組未感染組t值P值例數(shù)1453術(shù)前1 d 56.92±6.1963.03±6.013.3630.001術(shù)后1 d 51.30±5.97a 56.43±4.86a 3.3470.001術(shù)前1 d 31.05±3.8934.89±3.653.4540.001術(shù)后1 d 22.14±3.30a 26.08±2.93a 4.3590.001術(shù)前1 d 34.19±3.0530.65±3.173.7440.001術(shù)后1 d 33.36±3.4230.18±2.983.4430.001術(shù)前1 d 0.91±0.111.14±0.126.4830.001術(shù)后1 d 0.66±0.090.86±0.106.7860.001 CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+

2.3 T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者發(fā)生術(shù)后感染的預(yù)測(cè)效能 外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+在腦膠質(zhì)瘤患者發(fā)生術(shù)后感染的預(yù)測(cè)效能ROC 曲線下面積(AUC)分別為0.693、0.724、0.686、0.821，其中CD4+/CD8+評(píng)估效能高于CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3 和圖1。

圖1 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者發(fā)生術(shù)后感染預(yù)測(cè)效能的ROC曲線分析

表3 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者發(fā)生術(shù)后感染的預(yù)測(cè)效能

2.4 影響腦膠質(zhì)瘤患者發(fā)生術(shù)后感染的因素 納入多因素Logistic 回歸模型，以術(shù)后感染結(jié)果作為因變量，并進(jìn)行賦值，手術(shù)時(shí)間(＜6 h=0，≥6 h=1)，病理分期(低級(jí)別=0，高級(jí)別=1)、預(yù)防性使用抗生素(否=0，是=1)、CD3+(＜53.97%=0，≥53.97%=1)、CD4+(＜24.08%=0，≥24.08%=1)、CD8+(＜31.87%=0，≥31.87%=1)、CD4+/CD8+(＜0.73=0，≥0.73=1)，經(jīng)Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間≥6 h、病理分期高級(jí)別、術(shù)后1 d CD8+高表達(dá)是術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高表達(dá)水平、預(yù)防性使用抗生素是預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生的保護(hù)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響腦膠質(zhì)瘤患者發(fā)生術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

神經(jīng)膠質(zhì)瘤是由神經(jīng)外胚層衍化而來(lái)的膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生的一大類(lèi)原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤總稱，多數(shù)患者遠(yuǎn)期療效差，惡性膠質(zhì)瘤即使通過(guò)手術(shù)、放療化療等綜合治療后仍易復(fù)發(fā)[8]。膠質(zhì)瘤發(fā)生、發(fā)展和機(jī)體免疫功能失調(diào)有關(guān)，其中細(xì)胞免疫在其中具有關(guān)鍵性作用。

大量研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞增生、增殖往往伴有免疫應(yīng)答減弱，機(jī)體免疫程度和機(jī)體對(duì)腫瘤的負(fù)擔(dān)成正比，機(jī)體免疫抑制越強(qiáng)，對(duì)腫瘤形成的負(fù)擔(dān)也隨之加重[9]。T淋巴細(xì)胞是胸腺中成熟的淋巴細(xì)胞，執(zhí)行細(xì)胞免疫功能，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞生長(zhǎng)分化，外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平可側(cè)面反映患者免疫功能變化以及健康狀態(tài)，T淋巴細(xì)胞作為免疫效應(yīng)細(xì)胞可直接殺傷靶細(xì)胞，輔助其他免疫細(xì)胞分化，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答[10]。T 淋巴細(xì)胞主要可分為CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞兩個(gè)亞群，二者之間既相互協(xié)作又存在相互制約關(guān)系，共同維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；CD3+是所有T 淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志，可反映總T 淋巴細(xì)胞情況[11-12]。因此通過(guò)研究外周血CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞的量及比值可了解患者機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)。

研究表明了腦膠質(zhì)瘤患者存在細(xì)胞免疫功能低下[13]。本研究中腦膠質(zhì)瘤患者發(fā)生與未發(fā)生術(shù)后感染患者術(shù)后1 d外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于術(shù)前1 d，說(shuō)明患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能進(jìn)一步降低。影響患者圍術(shù)期細(xì)胞免疫功能的因素較多，其中手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)會(huì)抑制患者免疫功能，此外術(shù)中麻醉、術(shù)后疼痛等均可引起患者免疫功能的紊亂。腦膠質(zhì)瘤圍手術(shù)期可引起機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等分泌增加，影響白細(xì)胞趨化，進(jìn)而抑制細(xì)胞免疫[14-15]。以上結(jié)果表明在腦膠質(zhì)瘤圍手術(shù)期患者T淋巴細(xì)胞免疫功能低下，臨床可在手術(shù)前后采取必要措施如藥物或營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)等措施來(lái)提高患者免疫功能。

進(jìn)一步分析腦膠質(zhì)瘤圍術(shù)期患者免疫功能與術(shù)后感染發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果顯示，感染組患者圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+計(jì)數(shù)水平低于未感染組，CD8+計(jì)數(shù)水平高于未感染組。CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平降低時(shí)，人體免疫力下降明顯，易感染條件致病菌。感染組患者T淋巴細(xì)胞對(duì)抗原及促細(xì)胞分裂劑刺激的T淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)降低，T淋巴細(xì)胞凋亡致總數(shù)降低，亞群結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，這可能是感染組患者CD3+、CD4+計(jì)數(shù)水平明顯降低的原因。本研究中Logistic 回歸分析結(jié)果顯示術(shù)后1 d CD8+高表達(dá)是術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高表達(dá)是預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生的保護(hù)因素，患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群發(fā)生變化，免疫功能受損，從而增加了并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。分析T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后感染中的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示綜合分析T 淋巴細(xì)胞CD4+/CD8+水平預(yù)測(cè)術(shù)后感染發(fā)生ROC 曲線下面積0.821，具有較高的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較手術(shù)前降低，圍術(shù)期CD8+高表達(dá)、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低表達(dá)可增加術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平可作為術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。