魏娜，張俊梅，郝超，于秀杰，舒靜，孫雪晶

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球3%～6%的新生兒伴有較嚴(yán)重的出生缺陷[1]。在我國(guó)出生缺陷總發(fā)生率約5.6%[2]。近年來(lái)我國(guó)新生兒出生缺陷率仍居高不下，產(chǎn)前篩查是預(yù)防和降低新生兒出生缺陷率最有效的檢測(cè)手段。孕中期母血清學(xué)篩查作為產(chǎn)前篩查中經(jīng)濟(jì)便捷的一種方法，是在妊娠15周～20+6周內(nèi)，通過(guò)抽取少量孕婦靜脈血，測(cè)定孕婦血清中生化指標(biāo)甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)和游離雌三醇(unconjugated estriol 3,uE3)的濃度水平，結(jié)合孕婦年齡、體重、頭臀長(zhǎng)或雙頂徑等因素，運(yùn)用產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件，通過(guò)建立不同孕周孕婦體內(nèi)各指標(biāo)的參考值(中位數(shù))，用中位數(shù)的倍數(shù)(multiples of the median，MoM)即孕婦體內(nèi)血清標(biāo)志物檢測(cè)值與相同孕周健康孕婦的中位數(shù)值之比，計(jì)算篩查風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎兒罹患先天性疾病21-三體、18-三體及神經(jīng)管畸形等多種疾病進(jìn)行篩查。目前研究發(fā)現(xiàn)，血清標(biāo)志物AFP、hCG和uE3的中位數(shù)水平存在人種和地區(qū)的差異，且在一定程度上影響了篩查結(jié)果的陽(yáng)性率[3-5]，因此，本文對(duì)40 656例孕中期母血清學(xué)產(chǎn)前檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探討建立本地化中位數(shù)系統(tǒng)，并研究其對(duì)血清篩查標(biāo)志物MoM值、檢出率和假陽(yáng)性率等指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2020年12月在聊城市產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行正常孕期檢查，并經(jīng)遺傳咨詢后同意接受孕中期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查的40 656例(孕15～20+6周)檢測(cè)樣本，排除標(biāo)準(zhǔn)：① 吸煙者；② 糖尿病患者；③ 體外受精孕婦或異常妊娠史；④ 雙胞胎或多胎；⑤ 非亞洲人群。

1.2 研究方法

1.2.1 篩查 孕婦知情同意下，空腹抽取其靜脈血2 mL，室溫靜置0.5～2 h，3 000 r/min離心10 min分離血清，采用西門子公司Immulite 2000Xpi化學(xué)發(fā)光分析儀和配套試劑，測(cè)定孕婦血清中AFP、β-hCG和uE3的濃度水平，經(jīng)Prisca 4.0產(chǎn)前篩查軟件結(jié)合年齡、體重和孕周等因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.2.2 診斷 孕婦知情同意下，篩檢高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)或羊水穿刺/臍血穿刺進(jìn)行核型分析，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)人群再次進(jìn)行羊水穿刺。并聯(lián)合22～28周的胎兒系統(tǒng)超聲檢測(cè)，綜合分析胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，確診后告知孕婦其危害，建議引產(chǎn)，并跟蹤隨訪妊娠結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)不同孕周篩查標(biāo)志物分別應(yīng)用本地化中位數(shù)系統(tǒng)和軟件內(nèi)嵌方程計(jì)算得到的中位數(shù)和MoM值分別做配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聊城地區(qū)本地化孕中期母血清學(xué)篩查標(biāo)志物中位數(shù)系統(tǒng)的建立

采用2017年1月至2020年12月共40 656例樣本的篩查數(shù)據(jù)，針對(duì)各血清篩查標(biāo)志物運(yùn)用指數(shù)模型、線性模型、拋物線模型、對(duì)數(shù)模型及倒數(shù)模型進(jìn)行回歸分析，擬合聊城本地化中位數(shù)方程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AFP和hCG的拋物線模型及uE3的線性模型是相關(guān)系數(shù)最高且趨勢(shì)較為平穩(wěn)的模型，故AFP、hCG和uE3的本地化中位數(shù)最優(yōu)方程分別為Y(AFP)=151.098-2.61 ×孕天數(shù)+0.01444×孕天數(shù)^2；Y(hCG)=216691.507-2828.84×孕天數(shù)+9.99×孕天數(shù)^2； Y(uE3)=-3.25+0.0337×孕天數(shù)。同時(shí)在結(jié)合孕婦體重進(jìn)行修正時(shí)發(fā)現(xiàn)，在體重校正前后AFP MoM中位數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tAFP=0.67，PAFP=0.528)，但hCG和uE3的MoM中位數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(thCG=3.055，PhCG=0.022；tuE3=-4.945，PuE3=0.003)，當(dāng)體重在40～90 kg時(shí)，hCG和uE3的MoM中位數(shù)更接近于1，詳見下頁(yè)表1，提示孕婦體重與MoM中位數(shù)存在相關(guān)性，建立本地化中位數(shù)系統(tǒng)時(shí)有必要進(jìn)行體重校正。

2.2 本地化中位數(shù)系統(tǒng)對(duì)不同孕周血清篩查標(biāo)志物中位數(shù)的影響

分析發(fā)現(xiàn)本地化中位數(shù)系統(tǒng)AFP中位數(shù)平均水平高出7.07%(t=5.772，P=0.001)，hCG中位數(shù)平均高出14.88%(t=3.863，P=0.012)，uE3中位數(shù)平均降低7.97%(t=-4.945，P=0.003)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)隨著孕周的增加，AFP在本地化中位數(shù)與軟件內(nèi)嵌中位數(shù)的偏差逐漸變小，hCG和uE3偏差有一定波動(dòng)，詳見下頁(yè)表2。

2.3 本地化中位數(shù)系統(tǒng)對(duì)血清篩查標(biāo)志物MoM中位數(shù)的影響

以2018～2019年血清篩查標(biāo)志物AFP、hCG和uE3數(shù)據(jù)為例，比較本地化中位數(shù)系統(tǒng)和軟件內(nèi)嵌方程得到的MoM值，發(fā)現(xiàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其中AFP MoM值差異(tAFP=49.834，PAFP<0.001)、hCG MoM值差異(thCG=-66.318，PhCG<0.001)、uE3MoM值差異(tuE3=-57.918，PuE3<0.001)，且應(yīng)用本地化中位數(shù)系統(tǒng)后AFP/hCG/uE3的MoM中位數(shù)更接近于1，可有效地降低軟件評(píng)估帶來(lái)的系統(tǒng)誤差，見下頁(yè)圖1。

2.4 血清學(xué)產(chǎn)前篩查結(jié)果比較

經(jīng)S-W檢驗(yàn)，21-三體和18-三體的篩檢陽(yáng)性率均出現(xiàn)明顯下降，高風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)從3 226人下降到2 138人，高風(fēng)險(xiǎn)率下降了2.67%，兩者陽(yáng)性率差值滿足正態(tài)分布(P>0.05)。篩檢高風(fēng)險(xiǎn)人群經(jīng)產(chǎn)前遺傳咨詢后，1 043例高風(fēng)險(xiǎn)孕婦接受羊水穿刺，共確診21-三體22例，18-三體7例，發(fā)現(xiàn)疾病檢出率提高了6.2%，假陽(yáng)性率分別下降了2.68%，詳見下頁(yè)表3。通過(guò)隨訪產(chǎn)篩高風(fēng)險(xiǎn)人群的妊娠結(jié)局，應(yīng)用本地化中位數(shù)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)假陰性率的變化，說(shuō)明本地化中位數(shù)系統(tǒng)的調(diào)整是可靠和有效的。

圖1 本地化與軟件內(nèi)嵌的血清篩查標(biāo)志物MoM中位數(shù)的比較

表3 產(chǎn)前篩查結(jié)果的比較

3 討論

孕中期母血清學(xué)產(chǎn)前篩查是對(duì)15～20+6周孕婦進(jìn)行血清標(biāo)志物AFP、hCG和uE3的篩查，該方法與無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)、羊水穿刺、臍血采集等其他篩查技術(shù)相比具有經(jīng)濟(jì)、方便的優(yōu)點(diǎn)，孕婦易于接受，能夠在大范圍普及篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群，是基層醫(yī)院的一線篩查手段[6-7]。Aghaz F等[8]指出先天性疾病異常率高的國(guó)家，在侵入性檢測(cè)之前進(jìn)行早中孕期血清學(xué)檢測(cè)是唐氏綜合征篩查的有益工具。本研究通過(guò)對(duì)40 656例孕中期血清篩查標(biāo)志物結(jié)果回顧性分析，綜合體重和孕周因素建立了聊城地區(qū)本地化中位數(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)，與軟件內(nèi)嵌中位數(shù)比較，兩者在血清篩查標(biāo)志物AFP、hCG和uE3存在著顯著性差異(P<0.05)，高風(fēng)險(xiǎn)率由7.93%下降到5.26%，疾病檢出率由68.97%提高到75.17%，假陽(yáng)性率由7.86%降至5.18%。該結(jié)果進(jìn)一步確定了本地化中位數(shù)系統(tǒng)建立的有效性，提高產(chǎn)前篩查效率，減少侵入性診斷，也減輕了假陽(yáng)性給孕婦及其家庭帶來(lái)的心理壓力和負(fù)擔(dān)。同時(shí)，因?qū)嶒?yàn)室所使用的Prisca 4.0產(chǎn)前篩查軟件內(nèi)嵌中位數(shù)是基于高加索人種建立的中位值數(shù)據(jù)庫(kù)，該結(jié)果也證明了不同種族間血清篩查標(biāo)志物的中位數(shù)存在偏差，對(duì) 21-三體和18-三體等疾病的篩查效率造成影響[9-11]。另外，本研究采用加權(quán)回歸法擬合本地中位數(shù)方程，并根據(jù)血清標(biāo)志物中位數(shù)的曲線走勢(shì)和相關(guān)系數(shù)，確定了AFP和hCG為拋物線模型的中位數(shù)方程，uE3為線性模型的中位數(shù)方程，這與連云港地區(qū)、杭州蕭山地區(qū)、江西中北部地區(qū)及廣東省中山地區(qū)的模型不同[3-4,10-11]，可能與篩檢人群、檢測(cè)方法、產(chǎn)篩軟件不同有關(guān)。

有研究表明，血清篩查標(biāo)志物MoM中位數(shù)作為整體篩查質(zhì)控的一個(gè)重要且有效的方法，正常波動(dòng)范圍是0.9～1.1[12]，應(yīng)用本地化中位數(shù)系統(tǒng)進(jìn)行篩查及體重校正可有效降低軟件評(píng)估帶來(lái)的系統(tǒng)誤差，提高篩查質(zhì)量[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用本地化中位數(shù)系統(tǒng)評(píng)估血清篩查標(biāo)志物的MoM中位數(shù)更接近于1。綜上所述，血清篩查標(biāo)志物中位數(shù)是評(píng)估孕中期母血清篩查風(fēng)險(xiǎn)值的重要指標(biāo)，各實(shí)驗(yàn)室建立適合本地區(qū)中位數(shù)的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，并對(duì)影響MoM因素進(jìn)行修正，可以提高產(chǎn)前篩查質(zhì)量，降低胎兒出生缺陷，提高人口素質(zhì)。