石 李， 李 文

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院， 上海 200032)

兒童肺炎是臨床常見(jiàn)的下呼吸道疾病，隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)水平的提高，支原體感染所致的肺炎越來(lái)越多。由于患兒本身免疫應(yīng)激反應(yīng)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)泛用所致的耐藥增高，導(dǎo)致難治性支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)比例逐年上升[1]。RMPP極易出現(xiàn)重癥，表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺內(nèi)外并發(fā)癥，如胸腔積液、肺壞死等，其病程長(zhǎng)，且很多患兒會(huì)遺留閉塞性細(xì)支氣管炎、肺不張以及支氣管擴(kuò)張等后遺癥[2，3]。臨床一般以足療程的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，但療效不甚理想，其病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作率高、胃腸道副作用大。為提高兒童難治性支原體肺炎的臨床療效，多手段、多途徑聯(lián)合治療是未來(lái)研究的發(fā)展方向。本研究在前期豁痰通絡(luò)方治療兒童痰熱閉肺型支原體肺炎取得很好臨床療效[4]的基礎(chǔ)上，結(jié)合子午流注理論，采用豁痰通絡(luò)湯聯(lián)合擇時(shí)敷貼法對(duì)難治性支原體肺炎患兒進(jìn)行精準(zhǔn)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)2020LHSB004)。

1 資料

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年12月龍華醫(yī)院兒科住院RMPP病兒72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及治療組2組各36例。其中對(duì)照組男童19例，女童17例，平均年齡(7.60±1.50)歲；治療組男童18例，女童18例，平均年齡(7.57±1.72)歲；2組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合RMPP西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.4-94)中的肺炎喘嗽痰熱閉肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合本研究疾病診斷及中醫(yī)辨證辨病標(biāo)準(zhǔn)；年齡2～14歲，男女不限；由病患家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 剔排及脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

有呼吸衰竭、心系、肝系、腎系及神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的病例；不配合完成試驗(yàn)及試驗(yàn)資料不全者。

2 方法

2.1 分組及給藥方法

2.1.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療即阿奇霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。在取得患兒家屬知情同意下采用阿奇霉素(0.5 g/支，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140073)10 mg/(kg·d)，用5%葡萄糖溶解至1 mg/1 mL，靜滴7 d。聯(lián)合甲強(qiáng)龍(40 mg/支，輝瑞比利時(shí)公司，H20170197)1 mg/(kg·d), 用5%葡萄糖溶解，靜滴3 d。

2.1.2 治療組 治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上服用豁痰通絡(luò)湯。豁痰通絡(luò)湯組成：麻黃2 g，石膏9 g，郁金5 g，薤白5 g，全瓜蔞5 g，膽南星5 g，桃仁5 g，杏仁5 g，白附子5 g，甘草2 g。采用中藥配方顆粒[培力(南寧)藥業(yè)有限公司，批號(hào)Ao7o872-27]。每劑分為2包，2～3歲患者每次1包，每日1次；4～6歲患者每次1包，早晚各1次；7～14歲患者每次1包，早中晚各1次，熱水沖泡、餐后溫服。同時(shí)利用細(xì)芥敷貼粉于申時(shí)(15點(diǎn)至17點(diǎn))，選擇肺俞穴、定喘穴、阿是穴(肺部羅音顯著處)、神堂穴敷貼4 h，每日1次，中藥與貼敷共治療14 d。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 癥狀指標(biāo) 觀察發(fā)熱、咳嗽、喘促、咯痰等主要癥狀積分，以及食欲、大便、睡眠等生活質(zhì)量積分(見(jiàn)表1)。

表1 難治性支原體肺炎癥狀積分比較

2.2.2 理化指標(biāo) 胸部CT、血小板(blood platelet，PLT)值。

2.2.3 觀察時(shí)間 0 d至14 d。

2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:四大主癥發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促消失，其他臨床表現(xiàn)消失或者明顯好轉(zhuǎn)，肺部CT陰影完全吸收，評(píng)分比值下降>95%;顯效: 發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促明顯好轉(zhuǎn)，其他臨床表現(xiàn)消失或明顯好轉(zhuǎn)，肺部CT陰影大部分吸收，評(píng)分比值下降71%～95%;有效:發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促有好轉(zhuǎn)，其他臨床癥狀消失、好轉(zhuǎn)，肺部CT陰影部分吸收，評(píng)分比值下降30%～70%;無(wú)效: 發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促無(wú)明顯變化或者加重，其他臨床癥狀無(wú)改善甚至加重，肺部CT陰影示無(wú)吸收，評(píng)分比值下降<30%[7]。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患兒癥狀積分比較

表2、3示，2組治療前(0 d)主要癥狀及主要生活質(zhì)量積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性；2組治療前后主要癥狀及生活質(zhì)量積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明這2種治療方法對(duì)難治性支原體肺炎均具有改善臨床癥狀的效果；經(jīng)過(guò)14 d治療后，2組在發(fā)熱、喘促癥狀改善方面未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，在咳嗽、咯痰、食欲、睡眠、大便癥狀積分改善方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中治療組療效更佳。

表2 2組患兒主癥積分治療前后比較(分，

表3 2組患兒主要生活質(zhì)量積分治療前后比較(分，

3.2 2組患兒胸部CT與PLT指標(biāo)比較

表4示，2組患兒治療前PLT升高及胸部CT不吸收無(wú)明顯差異(P>0.05)。2組患兒治療前后PLT升高及胸部CT不吸收比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，對(duì)照組PLT升高人數(shù)較治療前明顯增多(P<0.05)，治療組PLT升高人數(shù)較治療前明顯減少(P<0.05)；治療組PLT異常增高人數(shù)較對(duì)照組明顯減少(P<0.05)；治療組胸部CT不吸收人數(shù)較對(duì)照組明顯減少(P<0.05)，說(shuō)明聯(lián)合療法能促進(jìn)病灶炎癥吸收。

表4 2組患兒治療后胸部CT與血小板(blood platelet，PLT)比較

3.3 2組患兒治療后總有效率比較

表5示，2組患兒治療后總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中對(duì)照組71.43%，治療組94.29%。

表5 2組患兒治療后總有效率比較

3.4 脫落情況說(shuō)明

治療組因不能堅(jiān)持服用中藥脫落1例，對(duì)照組因家長(zhǎng)拒絕使用糖皮質(zhì)激素治療脫落1例。

4 討論

小兒難治性支原體肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇。支原體肺炎時(shí)邪由口鼻或皮毛而入，肺失宣降，外邪入里化熱，損傷肺絡(luò)，熱邪熏蒸，煉液成痰，煉血成瘀，阻于氣道，肺氣郁閉、肺絡(luò)痹阻、氣逆而上發(fā)為肺炎喘嗽。因此難治性支原體肺炎病位在肺，熱毒入絡(luò)、肺絡(luò)痹阻是其病機(jī)，痰熱閉肺為其最常見(jiàn)證型，形成了小兒難治性支原體肺炎的“邪熱煉血成瘀，痰熱毒閉阻肺絡(luò)”理論。清代溫病大家葉天士提出“久病入絡(luò)”，認(rèn)為“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”“絡(luò)以辛為泄”。本課題組在此基礎(chǔ)上提出難治性支原體肺炎的治療應(yīng)在“開(kāi)肺平喘”基礎(chǔ)上加以 “豁痰通絡(luò)”并形成豁痰通絡(luò)方。該方從《傷寒論》麻杏石甘湯化裁而來(lái)，方以麻黃、石膏、杏仁開(kāi)肺平喘為君；郁金開(kāi)肺解郁；薤白寬胸下氣、通陽(yáng)散結(jié)，兩藥溫清并用以宣肺通絡(luò)、清熱化痰；膽南星豁痰散結(jié)，全瓜蔞行氣寬胸，使痰消氣順共為臣；桃仁活血通絡(luò)；白附子祛風(fēng)痰、通肺絡(luò)為佐；甘草止咳化痰、清熱解毒、調(diào)和諸藥為使，全方共奏開(kāi)肺平喘、清瀉肺熱之功效?，F(xiàn)代研究表明，麻杏石甘湯能抑制支原體活性，調(diào)節(jié)免疫，抑制炎癥反應(yīng)，具有很好的改善臨床癥狀的作用[8，9]。

小兒敷貼屬于中醫(yī)外治法，對(duì)兒童呼吸系統(tǒng)疾病非常簡(jiǎn)便有效。細(xì)芥敷貼粉為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院自制制劑，由細(xì)辛、白芥子、延胡索、甘遂、干姜粉組成，具有溫肺利氣、化飲化痰、行氣活血之功效。前期實(shí)驗(yàn)表明，細(xì)芥敷貼粉可以減少哮喘模型大鼠支氣管黏膜脫落和炎細(xì)胞浸潤(rùn),減輕肺組織小灶性炎癥變化[10]。肺俞穴是治療肺系疾病的主要腧穴，刺激肺俞穴能通調(diào)肺氣，為治療難治性支原體肺炎的主穴，配伍肺部羅音密集的阿是穴[11]，止咳平喘的定喘穴、神堂穴，共行清熱瀉肺、定喘化痰之功效。根據(jù)子午流注理論，在經(jīng)氣最強(qiáng)的時(shí)間進(jìn)行治療具有事半功倍的作用。肺俞位于膀胱經(jīng)，申時(shí)(15點(diǎn)至17點(diǎn))是膀胱經(jīng)經(jīng)氣最旺之時(shí)，在此時(shí)進(jìn)行穴位敷貼療效最佳。張艷平等用穴位貼敷治療小兒肺炎，發(fā)現(xiàn)皮膚給藥時(shí)藥物除作用于局部外，還能透過(guò)皮膚進(jìn)入血液，達(dá)到熱退、痰消、喘平的治療效果[12]。

肺組織是小兒PLT生長(zhǎng)、成熟和釋放的重要場(chǎng)所,PLT與微血管炎癥、肺泡表面上皮細(xì)胞的狀態(tài)關(guān)系密切。肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)的侵入對(duì)PLT生成素的刺激能誘發(fā)肺毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)一步釋放PLT[13]。MP感染人體后，使機(jī)體的炎癥因子和氧自由基大量產(chǎn)生，內(nèi)皮細(xì)胞功能進(jìn)一步受損，PLT活化因子生成減少，增加PLT聚集[14，15]。治療小兒難治性支原體肺炎時(shí)糖皮質(zhì)激素的使用，進(jìn)一步增加了PLT聚集的風(fēng)險(xiǎn)。研究中2組患者均出現(xiàn)PLT異常增高，對(duì)照組治療后較治療前升高明顯，從微觀層面驗(yàn)證了難治性支原體肺炎的中醫(yī)“邪熱煉血成瘀，痰熱毒閉阻肺絡(luò)”理論。

本研究結(jié)果顯示，治療組能提高總有效率，明顯改善患兒咳嗽、咯痰、食欲、睡眠、大便等癥狀，能降低異常增高的PLT，促進(jìn)病灶吸收，因此豁痰通絡(luò)方聯(lián)合擇時(shí)敷貼法是值得推廣的治療難治性支原體肺炎的方法，其治療機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。