劉波 張慧華 張慧暉 方浩然 胡華建 李中躍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014）

兒童結(jié)直腸息肉是兒童下消化道出血的常見病因［1］，部分息肉不僅可導(dǎo)致反復(fù)便血，引起慢性貧血，還可引起繼發(fā)性腸套疊、腸梗阻等，多發(fā)性息肉甚至可導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。雖然絕大部分兒童結(jié)直腸息肉是良性病變，極少發(fā)生惡變，但有文獻(xiàn)報(bào)道即使幼年性息肉也有潛在的惡變風(fēng)險(xiǎn)［1］，因此早診斷早治療仍是必要的。兒童結(jié)直腸息肉的診斷目前主要依靠結(jié)腸鏡檢查，內(nèi)鏡下息肉切除也是其主要的治療方式。兒童結(jié)直腸息肉90%以上為有蒂、良性息肉［2］，通常極少有無蒂巨大息肉。目前普及又成熟的兒童結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下切除方式是圈套器息肉切除術(shù)［3-7］和針對(duì)無蒂小息肉采用的冷/熱活檢術(shù)切除［4-6］。也有報(bào)道建議兒童結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下切除方式采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和息肉切除后常規(guī)留置鈦夾預(yù)防出血［8-9］，但此方式仍有較高的術(shù)后出血率［8-10］，還增加患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)外學(xué)者［6］認(rèn)為EMR和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）并不適合應(yīng)用于兒童期息肉的摘除。鑒于此，本研究通過分析我院診治的1 351例結(jié)直腸息肉患兒的臨床特征和內(nèi)鏡下息肉切除的方式及效果，總結(jié)兒童結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下的治療經(jīng)驗(yàn)，供同仁參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科2013 年1 月至2021 年3 月收治的經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并治療的結(jié)直腸息肉1 351例患兒資料，疾病譜主要包括孤立性幼年性息肉（86.16%，1 164例）、黑斑 息 肉 綜 合 征 （Peutz-Jeghers syndrome， PJS）（1.41%，19 例）及幼年性息肉?。?.67%，9 例）等 。 其 中 男 893 例 （66.10%）， 女 458 例（33.90%），男女比例約1.9∶1。中位診斷年齡52月齡（范圍：3 月齡至15 歲），其中嬰幼兒（＜3歲）303 例（22.43%），學(xué)齡前（3～6 歲）兒童763例（56.48%），學(xué)齡期及青春期兒童285 例（21.10%）。中位病程120 d（范圍：1 d 至8 年）。癥狀有便血1 307例（96.74%），肛門脫出物221例（16.36%），便秘 172 例 （12.73%），腹瀉 42 例（3.11%），腹痛135 例（9.99%）。不同年齡的癥狀分布情況見表1。

表1 不同年齡結(jié)直腸息肉患兒的性別構(gòu)成及臨床表現(xiàn) （例）

1.2 方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前2 d 少渣飲食，術(shù)前1 d根據(jù)不同年齡給予口服乳果糖或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液聯(lián)合西甲硅油乳劑行腸道準(zhǔn)備，根據(jù)患兒反應(yīng)和接受情況分次服用。術(shù)前予2～3 次清潔灌腸。

1.2.2 內(nèi)鏡下息肉的評(píng)估和切除 內(nèi)鏡下評(píng)估息肉大小、有/無蒂、有/無分葉、活動(dòng)度及與結(jié)腸毗鄰關(guān)系等，采用山田分型［11］進(jìn)行分類：Ⅰ型：呈丘狀，隆起的起勢(shì)部較平滑而無明確的境界；Ⅱ型：呈半球狀，隆起的起勢(shì)部有明確的境界，但未形成縮窄；Ⅲ型：有亞蒂，隆起的起勢(shì)部形成明顯的縮窄；Ⅳ型：有蒂，隆起的起勢(shì)部有明顯的蒂部。內(nèi)鏡下切除使用OLYMPUS CLV-260 或FUJINON PROCESSOR VP-4450HD 系列主機(jī)及腸鏡，選用Olympus 圈套器、熱活檢鉗及ERBE 電刀系統(tǒng)等。靜脈麻醉選用丙泊酚（3 mg/kg）、舒芬太尼 （0.2 μg/kg） 和右美托咪定 （0.2 μg/kg）。息肉切除方法：對(duì)于山田分型Ⅰ型的息肉將熱活檢鉗置于息肉頂部，通過電灼燒的方法摘除；其余息肉的切除是將導(dǎo)電的圈套器置于息肉頸部，利用高頻電切電凝的方法將息肉摘除，所摘除的息肉送病理活檢。手術(shù)時(shí)根據(jù)腸道蠕動(dòng)情況，必要時(shí)肌內(nèi)注射山莨菪堿以減少腸道蠕動(dòng)。息肉切除后觀察其殘蒂有無滲血情況，必要時(shí)予0.008%去甲腎上腺素噴灑止血。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以防治出血治療，囑患兒臥床休息3 d。若無并發(fā)癥發(fā)生，一般術(shù)后12 h即可進(jìn)食，初予以流質(zhì)飲食，逐步過渡至半流質(zhì)、普食。密切觀察患兒有無便血、嘔吐、腹痛、腹脹及發(fā)熱等癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，率的比較采用χ2或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組間兩兩比較采用χ2分割法，以P＜0.0125為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童結(jié)直腸息肉的臨床特征

本研究共1 351例患兒，其中981例（72.61%）分布在2～＜7 歲 （表1），3～＜4 歲患兒最多 （272/1 351，20.13%）。單發(fā)息肉者1 206 例（89.27%），多發(fā)（≥2）息肉者145 例（10.73%），包括2～4 枚117例和≥5枚28例。

共切除1 758 枚息肉，直徑最小約0.2 cm，最大約5.0 cm；94 枚（5.35%）息肉呈分葉狀；直徑＜2 cm 共 1 349 枚 （76.73%），直徑≥2 cm 共 409 枚（23.27%）。根據(jù)山田分型，Ⅰ型6枚（0.34%）、Ⅱ型 39 枚 （2.22%）、Ⅲ型 120 枚 （6.83%）、Ⅳ型1 593枚（90.61%）。息肉在結(jié)直腸的分布情況：直腸1 094枚（62.23%）、乙狀結(jié)腸308枚（17.52%）、降結(jié)腸206 枚（11.72%）、橫結(jié)腸83 枚（4.72%）、升結(jié)腸38 枚（2.16%）和回盲部29 枚（1.65%）。不同年齡段兒童結(jié)直腸息肉的大小及分布情況見表2。

表2 不同年齡段兒童結(jié)直腸息肉的大小及分布情況 （枚）

2.2 不同年齡與術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥有出血、嘔吐、腹痛和發(fā)熱，無一例穿孔。其中術(shù)后3 d 內(nèi)出血者共51 例（3.77%），均為少許鮮紅或暗紅色血液，在大便表面或與大便混合，均經(jīng)靜脈應(yīng)用止血藥后成功止血，無一例行急診內(nèi)鏡止血或外科手術(shù)處理。嘔吐87例（6.44%）、腹痛14例（1.04%）、發(fā)熱39例（2.89%），均對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。

＜3 歲患兒術(shù)后出血和發(fā)熱的發(fā)生率最高（P＜0.0125），而3～6歲與＞6歲患兒術(shù)后出血和發(fā)熱的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0125），術(shù)后嘔吐和腹痛的發(fā)生率在不同年齡段之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同年齡段患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況［例（%）］

2.3 息肉數(shù)量與術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出血、嘔吐、腹痛和發(fā)熱的發(fā)生率在單發(fā)息肉和多發(fā)息肉患兒之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 單發(fā)息肉和多發(fā)息肉患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況［例（%）］

2.4 單發(fā)息肉大小和分布與術(shù)后并發(fā)癥

直徑≥2 cm 的單發(fā)息肉患兒術(shù)后出血、嘔吐、發(fā)熱的發(fā)生率均高于直徑＜2 cm 的單發(fā)息肉患兒（P＜0.05），而術(shù)后出現(xiàn)腹痛的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。不同部位的單發(fā)息肉患兒術(shù)后并發(fā)癥的情況見表6。結(jié)腸單發(fā)息肉患兒術(shù)后嘔吐的發(fā)生率高于直腸單發(fā)息肉患兒（P＜0.05），而術(shù)后出血、腹痛和發(fā)熱的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），見表7。

表5 1 206例單發(fā)息肉患兒息肉大小與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 ［例（%）］

表6 1 206例單發(fā)息肉患兒息肉分布與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 ［例（%）］

表7 結(jié)直腸單發(fā)息肉患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況［例（%）］

2.5 兒童結(jié)直腸息肉的病理特征

所切息肉均送病理檢查，標(biāo)本合格1 347 例，余4例標(biāo)本因電灼燒緣故不合格未能準(zhǔn)確分型。其中幼年性息肉1 290 例（95.77%），增生性息肉22例（1.63%），炎性息肉19 例（1.41%），腺瘤性息肉16例（1.19%），未見惡性病變息肉。

3 討論

兒童結(jié)直腸息肉是兒童下消化道出血的常見病因。本研究中男性患兒多見，發(fā)病年齡主要集中在2～＜7歲，其中3～＜4歲齡最多?；純号R床表現(xiàn)幾乎都有便血，此外還有肛門脫出物、便秘，腹瀉腹痛較少見。不同年齡段患兒息肉的大小均以＜2 cm居多，分布均以直腸為主，乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸次之。這些特點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外報(bào)道［12-14］基本一致。

兒童結(jié)直腸息肉中主要是孤立性幼年性息肉［2］，此外還有幼年性息肉病、PJS、家族性腺瘤性息肉病 （familial adenomatous polyposis， FAP）等。幼年性息肉、幼年性息肉病和PJS均屬于錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，此外還有少見的腺瘤性（如FAP）、炎性和增生性息肉。其中幼年性息肉病診斷標(biāo)準(zhǔn)［15］為結(jié)直腸幼年性息肉≥5 枚，或全胃腸道有幼年性息肉，或發(fā)現(xiàn)幼年性息肉并有幼年性息肉病家族史，具有其中之一者即可診斷。本研究以單發(fā)息肉為主，與Durno［2］研究一致。息肉數(shù)≥5 枚的有28例，主要是PJS和幼年性息肉病。所切除息肉以有蒂息肉（山田分型Ⅳ型）為主，病理檢查結(jié)果以幼年性息肉為主，未見惡性息肉。提示兒童結(jié)直腸息肉多為單發(fā)、有蒂、幼年性息肉。

普遍認(rèn)為幼年性息肉很少發(fā)生惡變，但近年研究發(fā)現(xiàn)即使幼年性息肉同樣具有潛在惡變的風(fēng)險(xiǎn)［1］，且與其數(shù)量相關(guān)［16-17］。一般認(rèn)為孤立性幼年性息肉幾乎沒有變?yōu)榻Y(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)［16］，但將來是否可能長(zhǎng)出更多息肉，甚至發(fā)展為幼年性息肉病需長(zhǎng)期隨訪。多發(fā)性幼年性息肉患者發(fā)生腺瘤及癌變的風(fēng)險(xiǎn)比單發(fā)者明顯增高，尤其是息肉數(shù)≥3 枚或具有幼年性息肉病家族史者，癌變的風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增高，其中幼年性息肉病的惡變風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)50%左右［17］。因此，兒童結(jié)直腸息肉一旦診斷即切除是當(dāng)下的治療原則，但針對(duì)FAP，臨床上則主要以監(jiān)測(cè)息肉的惡性傾向及結(jié)腸切除為主。

兒童結(jié)直腸息肉的切除包括外科手術(shù)切除和內(nèi)鏡下切除。內(nèi)鏡下息肉切除因創(chuàng)傷小、預(yù)后好，被廣泛接受和推廣。結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡治療的常見方式和應(yīng)用如下［4-6］：冷/熱鉗夾活檢術(shù)主要針對(duì)直徑＜5 mm無蒂息肉的切除，但熱鉗夾活檢術(shù)因電灼而無法獲取合格病理組織。氬離子凝固術(shù)對(duì)扁平小息肉，特別是多發(fā)小息肉的治療效果佳。冷圈套器息肉切除術(shù)適用于直徑在6～9 mm 的隆起性病變，但術(shù)中容易出血，尚未在兒童患者中廣泛應(yīng)用。熱圈套器息肉切除術(shù)通過高頻電流的熱效應(yīng)，使組織表面干燥，蛋白質(zhì)變性凝固壞死，而達(dá)到切割治療的目的，可以廣泛適用于直徑＞5 mm的有蒂息肉，特別是血供豐富的幼年性息肉。EMR 是圈套器切除術(shù)聯(lián)合黏膜注射的新技術(shù)，可以提高病變的隆起高度，減少腸壁全層損傷，降低術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥，增加息肉切除的范圍等，適合兒童結(jié)直腸巨大的無蒂息肉的切除。ESD主要用于直徑＞2 cm廣基底且需一次性切除病變、抬舉征陰性的腺瘤等，由于ESD 有較高的技術(shù)要求和嚴(yán)重的并發(fā)癥，且兒童腸道側(cè)向發(fā)育腫瘤疾病少見，因此很少用于治療兒童結(jié)直腸息肉，僅有個(gè)別報(bào)道［18］。鑒于兒童結(jié)直腸息肉大多為有蒂、良性息肉，因此圈套器息肉切除術(shù)基本可用于治療絕大多數(shù)的兒童結(jié)直腸息肉。

本研究主要采用圈套器息肉切除術(shù)，通過高頻電切除兒童結(jié)直腸息肉，切除息肉最大直徑5 cm，無一例穿孔，術(shù)后出血率3.77%。可能由于本研究病例數(shù)較大，術(shù)后出血率低于其他學(xué)者報(bào)道的術(shù)后出血率 4.53%［13］、6.57%［7］、8.81%［6］或7.9%［9］。本研究還發(fā)現(xiàn)年齡越小，息肉越大，術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增高，與國(guó)內(nèi)學(xué)者有關(guān)研究報(bào)道［10，14］基本一致。分析原因，年齡越小，腸黏膜越嬌嫩、腸壁越薄，息肉越大，血供越豐富，術(shù)后越容易出血。值得一提的是，本研究首次發(fā)現(xiàn)息肉在結(jié)直腸分布不同，術(shù)后嘔吐的發(fā)生率不同，結(jié)腸息肉術(shù)后嘔吐的發(fā)生率顯著高于直腸息肉，考慮原因?yàn)榻Y(jié)腸息肉手術(shù)難度相對(duì)較大，操作時(shí)間長(zhǎng)，容易繼發(fā)感染有關(guān)。而術(shù)后出血、腹痛和發(fā)熱與息肉在結(jié)直腸的分布無關(guān)，與馮晅等［14］認(rèn)為直腸和乙狀結(jié)腸息肉術(shù)后出血發(fā)生率高于其他部位的結(jié)論不一致，可能是本研究病例基數(shù)大，且出血發(fā)生率低的原因。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與息肉數(shù)量無相關(guān)，目前尚未見相似報(bào)道。

內(nèi)鏡下息肉切除的術(shù)中或術(shù)后都有出血或穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，且兒童腸黏膜嬌嫩、腸壁菲薄，使風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。因此，內(nèi)鏡下切除兒童結(jié)直腸息肉尤應(yīng)謹(jǐn)慎，總結(jié)幾點(diǎn)圈套器息肉切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：（1）清潔視野，充分暴露息肉，評(píng)估息肉與比鄰腸黏膜和結(jié)腸皺襞的關(guān)系，評(píng)估大小，有無分葉，有無蒂，蒂的大小、長(zhǎng)短等，對(duì)于有蒂息肉還要注意辨別是否是因息肉牽拉形成的“假蒂”，為切除方式的選擇做好充分準(zhǔn)備。（2）通過旋轉(zhuǎn)鏡身，盡量將息肉蒂部放在視野的六點(diǎn)鐘方向。（3）圈套息肉時(shí)，套在蒂上的圈套器盡量靠近息肉，遠(yuǎn)離腸壁。（4）進(jìn)行電凝、電切前，通過向小彎側(cè)上抬息肉和調(diào)整圈套器位置，使其充分遠(yuǎn)離腸壁。在切除過程中避免對(duì)周圍腸黏膜的損傷，需清楚地觀察切除的全過程，忌盲切。（5）注重凝切功率與時(shí)間：粗蒂息肉往往血管較粗，切除過快易致出血，因此兒童息肉電凝、電切功率應(yīng)根據(jù)息肉及蒂的大小及長(zhǎng)短選擇，一般選擇10～25 W 左右，原則上先凝后切，凝切結(jié)合，長(zhǎng)蒂可多凝，重復(fù)多次，直到息肉切除。但在切亞蒂或蒂比較短的息肉時(shí)，建議縮短每次電凝和電切的時(shí)間，增加重復(fù)次數(shù)，可有效預(yù)防出血及黏膜電灼傷。應(yīng)用智能電外科手術(shù)裝置時(shí)同樣需要警惕凝切的強(qiáng)度與時(shí)間間隔，不能完全參照成人的手術(shù)設(shè)置，否則將造成快速切除息肉，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（6）每次切除息肉后，均應(yīng)觀察殘蒂30 s 左右，若創(chuàng)面滲血，通常予0.008%去甲腎上腺素局部噴灑止血即可，無出血后吸盡腸內(nèi)氣體并退鏡。（7）術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)：操作者的學(xué)習(xí)及內(nèi)鏡下治療經(jīng)驗(yàn)也非常重要。以我們20 多年的操作經(jīng)驗(yàn)，包括良好的腸道準(zhǔn)備及操作視野，溫柔的手法，恰當(dāng)?shù)哪袝r(shí)間與功率，可以使兒童息肉圈套摘除后，如當(dāng)時(shí)創(chuàng)面無明顯出血，后續(xù)發(fā)生出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)降低，無需常規(guī)留置鈦夾預(yù)防出血等后期處理。

有學(xué)者建議［8-9］，對(duì)于兒童結(jié)直腸息肉較大者，術(shù)后常規(guī)留置鈦夾夾閉創(chuàng)面能更好的預(yù)防術(shù)后出血或穿孔。本研究切除直徑≥2 cm 的息肉409枚，息肉切除后均未使用鈦夾夾閉創(chuàng)面，術(shù)后常規(guī)預(yù)防出血，無一例穿孔、大出血或急診內(nèi)鏡止血，有效地減輕患兒的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但如何選擇合適的內(nèi)鏡下切除方式從而提高治療效果、減少并發(fā)癥和降低患兒費(fèi)用，還需要更多的樣本研究和兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)師長(zhǎng)期的共同努力。