孫 洋，劉印華

腕骨骨折多發(fā)于青年患者，其中最常見的為腕舟骨骨折，軍事訓(xùn)練中容易發(fā)生。骨折后癥狀輕微，短期可緩解，易被忽視。如不及時治療，易發(fā)生骨折不愈合，少數(shù)患者骨不愈合會伴有舟骨背弓畸形，晚期導(dǎo)致進(jìn)行性腕骨塌陷(scaphoid nonunion advance collapse, SNAC),長期腕關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能。我科2015-06至2020-06采用前方植骨內(nèi)固定治療訓(xùn)練傷致腕舟骨骨折不愈合伴背弓畸形11例，取得較滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，均為武警男性官兵；年齡 18～25歲，平均 (19.73± 2.00)歲；其中右手8例，左手3例；病程6～16個月，平均(9.82±3.13)個月；受傷原因：400 m障礙訓(xùn)練3例，器械訓(xùn)練3例，復(fù)合平衡訓(xùn)練2例，木馬訓(xùn)練2例，前倒訓(xùn)練1例；7例傷后未接受檢查及治療，3例初次腕關(guān)節(jié)X線片檢查后漏診,1例非手術(shù)治療后失敗。所有患者入院時，腕關(guān)節(jié)側(cè)位X線片或CT結(jié)果均提示舟月角>60°，即近排腕骨背伸不穩(wěn)定(dorsal intercalated segment instability，DISI)，腕舟骨背側(cè)成角呈背弓畸形，沿腕舟骨矢狀面長軸CT掃描，舟骨內(nèi)角均大于45°，腕舟骨骨折遠(yuǎn)端掌屈近端背伸，腕舟骨帶動月骨背伸導(dǎo)致月骨向掌側(cè)旋轉(zhuǎn)性半脫位。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前相關(guān)檢查，患肢腕關(guān)節(jié)皮膚準(zhǔn)備，完善患腕關(guān)節(jié)正、側(cè)、腕舟骨位X線片，沿腕舟骨長軸CT掃描檢查，DISI影像學(xué)評估，雙側(cè)對比，行屈腕關(guān)節(jié)側(cè)位X線片觀察DISI或月骨掌側(cè)旋轉(zhuǎn)性半脫位是否能手法糾正，指導(dǎo)術(shù)中的處理，必要時腕關(guān)節(jié)MRI檢查評估骨折近側(cè)是否有缺血性壞死及合并韌帶損傷的可能。

1.2.2 手術(shù)方法 均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，外展患肢70°于手術(shù)桌上，氣囊止血帶下手術(shù)。采用前方 Russe手術(shù)入路。經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱顯露，沿舟骨長軸切開腕關(guān)節(jié)囊及橈舟頭韌帶，顯露腕舟骨掌側(cè)面，咬骨鉗或刮勺去除不愈合處的瘢痕及纖維組織，去除骨缺損表面的部分掌側(cè)皮質(zhì)以利于楔形植骨恢復(fù)長度，徹底清理硬化骨，1 mm克氏針近端骨折斷面轉(zhuǎn)孔觀察出血情況。腕關(guān)節(jié)最大程度尺偏和背伸復(fù)位腕舟骨，也可以使用克氏針操縱桿技術(shù)，將近折段掌屈及遠(yuǎn)折段背伸、旋前，或?qū)?fù)位后的舟骨近端固定克氏針臨時固定在月骨上，遠(yuǎn)端固定在頭狀骨上，評估測量骨缺損的大小及形狀，移動式C形臂X線機(jī)透視檢查復(fù)位情況及DISI糾正情況，也可先將腕關(guān)節(jié)屈曲后糾正DISI，1.5 mm克氏針臨時固定橈骨遠(yuǎn)端與月骨，腕關(guān)節(jié)背伸后復(fù)位、植骨。取髂骨或橈骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)-松質(zhì)骨，將植骨塊修整后嵌入舟骨骨缺損處，仔細(xì)修整植骨塊，避免與橈骨遠(yuǎn)端及頭狀骨發(fā)生撞擊，顯露舟-大多角骨關(guān)節(jié)，切開關(guān)節(jié)囊，骨刀咬骨鉗去除部分大多角骨掌側(cè)面，以便沿腕舟骨長軸3.5 mm Heber或Acutrak無頭空心螺釘沿舟骨長軸中心處固定腕舟骨及植骨塊，必要時加用1.2 mm克氏針固定移植骨與腕舟骨以加強(qiáng)固定效果。完成內(nèi)固定后，C形臂X線機(jī)下透視腕舟骨復(fù)位情況，檢測腕關(guān)節(jié)活動度，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及橈舟頭韌帶，縫合皮膚?？耸厢樋闪糁闷ね?，擇期拔出。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后背側(cè)石膏托外固定 2周，術(shù)后第1天開始活動手指以利于消腫。拆線后應(yīng)用拇“人”字短臂石膏外固定6周。8周后復(fù)查CT，根據(jù)CT決定是否繼續(xù)外固定。術(shù)后固定時間8～15周。外固定期間行手指的功能鍛煉，去除石膏外固定后行腕關(guān)節(jié)功能主動鍛煉，CT提示完全愈合方可持重、抗阻活動腕關(guān)節(jié)。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)后末次隨訪時結(jié)果作為療效評價的依據(jù)。采用Mayo腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)，包括功能狀態(tài)、活動范圍、疼痛、握力4項(xiàng)，每項(xiàng)25分，滿分100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79為中，<65分為差。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評定患者疼痛情況，無痛為0分，疼痛越重分?jǐn)?shù)越高，最高10分；量角器測量術(shù)前術(shù)后腕關(guān)節(jié)總屈伸活動度及握力器測量術(shù)前術(shù)后握力，分別進(jìn)行對比。

1.5 結(jié)果 本組11例手術(shù)均順利完成，骨折復(fù)位良好，畸形矯正，螺釘位置基本居舟骨中軸。術(shù)后11例均獲得隨訪，隨訪時間為18～24個月，平均(20.55 ±1.88)個月，骨折均愈合良好，愈合率為100%；其中6例9周愈合，3例12周,2例15周愈合，平均愈合時間(10.91±2.31)周。未見內(nèi)固定物松動。術(shù)后均無感染、神經(jīng)肌腱損傷、骨不愈、創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。腕關(guān)節(jié)側(cè)位X線片提示舟月角30°～60°，DISI糾正良好。Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)7例，良3例，中1例，優(yōu)良率91%。與術(shù)前比較，術(shù)后VAS評分、Mayo評分、腕關(guān)節(jié)總屈伸活動度、握力明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表1)。7例術(shù)后疼痛消失，3例中度疼痛，1例輕度疼痛。

1.6 典型病例 患者，男性，武警某部戰(zhàn)士，因訓(xùn)練致左腕關(guān)節(jié)無力、疼痛、活動受限7個月入院。查體：左腕無畸形，鼻煙窩、舟骨結(jié)節(jié)壓痛，沿第一掌骨縱向叩痛，腕關(guān)節(jié)用力握拳、抗阻力橈偏、旋前疼痛，腕舟骨滑移試驗(yàn)(-)，左腕關(guān)節(jié)背伸至60°、掌屈45°后疼痛受限。腕關(guān)節(jié)X線片示左腕舟骨骨折骨不愈。腕舟骨長軸的CT示：腕舟骨腰部骨折并背弓畸形，DISI。入院診斷：左腕舟骨骨不愈伴背弓畸形。術(shù)前行雙腕關(guān)節(jié)屈曲側(cè)位X線片對比舟月角，見左腕DISI可手法糾正?；颊咄晟菩g(shù)前準(zhǔn)備后臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行前方Russe入路，復(fù)位腕舟骨，克氏針臨時將腕舟骨骨折骨不愈遠(yuǎn)近段與臨近腕骨固定，測量骨質(zhì)缺損大小。取10 mm×7 mm×4 mm帶皮質(zhì)髂骨植骨，Acutrak無頭空心螺(山東威高)內(nèi)固定術(shù)，螺釘直徑3.5 mm，長度22 mm。術(shù)后背側(cè)石膏托制動2周后改用拇“人”字短臂石膏持續(xù)固定至〗術(shù)后滿8周，第9周帶石膏復(fù)查CT見骨折愈合。術(shù)后6個月復(fù)查，左腕關(guān)節(jié)最大掌屈位時舟月間隙處輕度疼痛，能忍受，左腕關(guān)節(jié)背伸75°與健側(cè)相似；掌屈59°，健側(cè)74°，帶護(hù)腕逐漸恢復(fù)正常訓(xùn)練(圖1)。

2 討 論

急性腕舟骨骨折后癥狀輕微，易誤診為“腕關(guān)節(jié)扭傷”，腕舟骨骨折初期X線片檢查常有漏診，特別是基層部隊(duì)漏診率較高，加上骨折后反復(fù)高強(qiáng)度訓(xùn)練，導(dǎo)致腕舟骨骨折不愈合，甚至缺血性壞死。本組11例均為基層戰(zhàn)士，有7例因初期癥狀輕微未予重視，3例標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片后漏診，僅有1例患者傷后就醫(yī)確診。解剖上腕舟骨在矢狀面存在向背側(cè)成角的舟骨內(nèi)角，骨折后有向背側(cè)成角的趨勢，腕骨間生理活動特點(diǎn)為腕背伸時近排腕骨伸展、遠(yuǎn)排腕骨屈曲，屈曲時則相反，骨折后腕反復(fù)屈伸，骨折兩端的屈伸反向活動形成骨折端反復(fù)的磨損、撞擊，導(dǎo)致骨缺損、骨硬化，隨病情發(fā)展逐漸演變成腕舟骨骨不愈伴背弓畸形。腕舟骨背弓不愈合畸形的病理特征包括腕舟骨掌側(cè)縮短、背側(cè)成角、DISI?；颊叱Ｓ形樟ο陆担箨P(guān)節(jié)活動范圍減小，腕關(guān)節(jié)握拳時、抗阻力背伸、掌屈、旋前時疼痛等癥狀嚴(yán)重影響日常生活及訓(xùn)練。

腕舟骨骨不愈的外科治療目標(biāo)是促進(jìn)骨愈合，矯正腕舟骨、腕骨間畸形，并防止出現(xiàn)進(jìn)行性腕骨不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)炎。目前采用哪種術(shù)式最有效仍存在爭議。本組采用前側(cè)入路楔形植骨術(shù)，此手術(shù)適用于腕舟骨不愈合近側(cè)段無缺血壞死的病例，具有操作簡單，手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)促進(jìn)骨愈合的同時矯正舟骨背弓畸形，恢復(fù)舟骨長度、高度，恢復(fù)舟月、舟頭間的正常解剖關(guān)系。通過前側(cè)植骨同時矯正DISI畸形，糾正背弓畸形可延緩?fù)箨P(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)塌陷的進(jìn)展。腕舟骨骨移植常用的骨有游離骨移植及帶血管骨移植。近期，文獻(xiàn)[10]對48種期刊1602例患者的Meta分析顯示游離骨移植與帶血管骨移植的療效上并無明顯差異。Kim等通過35例前側(cè)入路游離植骨結(jié)合Herber釘內(nèi)固定治療腕舟骨腰部骨折骨不愈的觀察，平均骨折愈合時間11～15周，療效良好，本組骨折愈合時間(10.91±2.31)周與文獻(xiàn)[11]基本一致。有學(xué)者報(bào)道，單純螺釘固定治療腕舟骨骨折不愈合不予植骨，病例選擇僅限于移位、硬化小于1 mm及病程1年內(nèi)的患者。本組11例骨不愈處均有明顯的骨硬化、骨缺損，需結(jié)構(gòu)性植骨支撐骨折端，利用植骨的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)作用促進(jìn)愈合，且術(shù)中腕舟骨近側(cè)采用克氏針轉(zhuǎn)孔后均有少量出血，術(shù)中判斷無缺血性骨壞死，所以均采用不帶血管的游離骨移植。因髂骨骨皮質(zhì)堅(jiān)硬，可形成堅(jiān)強(qiáng)的掌側(cè)支撐糾正背弓畸形，同時有取骨時骨皮質(zhì)不易碎裂、皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨不易分離、取骨量也高于橈骨遠(yuǎn)端等優(yōu)點(diǎn)，所以我們認(rèn)為，首選取帶皮質(zhì)的髂骨結(jié)構(gòu)性植骨。

內(nèi)固定物以Acutrak無頭空心螺釘為首選，全螺紋結(jié)構(gòu)及螺紋漸變的特點(diǎn)可形成有效加壓，不用擔(dān)心Herber釘遠(yuǎn)端螺紋是否完全通過骨折線或移植骨塊的問題，根據(jù)患者腕舟骨大小可使用3.0 mm、3.5 mm直徑空心釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，本組骨折結(jié)合腕舟骨大小及長度盡量選擇粗的長螺釘，增加固定效果。術(shù)中發(fā)現(xiàn)螺釘不能固定植骨塊或存在疑問時，予克氏針輔助固定保證骨塊穩(wěn)定。擰入螺釘時有移植骨被擠出的情況，可以在擰螺釘時用手指、骨膜剝離器按壓植骨塊防止被擠出，并輔以克氏針固定。腕舟骨骨折不愈合伴背弓畸形，致畸力量不僅是舟骨本身，還來源于月骨，可將旋轉(zhuǎn)掌側(cè)半脫位的月骨復(fù)位后于橈骨遠(yuǎn)端固定，也可將屈曲、旋前的腕舟骨遠(yuǎn)端復(fù)位后克氏針固定于頭狀骨上，中和腕舟骨遠(yuǎn)近段致畸應(yīng)力，促進(jìn)腕舟骨愈合。

本組11例骨折均愈合良好，術(shù)后均無切口及深部感染，未發(fā)生神經(jīng)肌腱損傷、骨不愈、創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，證明本術(shù)式安全有效。術(shù)后均以背側(cè)石膏托結(jié)合拇“人”字短臂石膏制動8～15周，證實(shí)術(shù)后結(jié)合石膏固定能促進(jìn)骨折愈合，提高療效。與術(shù)前比較，術(shù)后VAS評分、Mayo評分、腕關(guān)節(jié)總屈伸活動度、握力均明顯改善。本組術(shù)后仍有4例疼痛，可能由于術(shù)后早期SNAC的橈舟關(guān)節(jié)炎引起，也與早期舟月進(jìn)行性塌陷(scapho-lunate advanced collapse，SLAC)損傷舟月韌帶有關(guān)，但目前對于是否要一期行橈骨莖突切除及SLAC的腕關(guān)節(jié)神經(jīng)切斷術(shù)來緩解疼痛仍然沒有形成共識，需進(jìn)一步臨床實(shí)踐中總結(jié)。

總之，前方植骨內(nèi)固定治療腕舟骨骨折不愈合伴背弓畸形療效可靠，下一步將進(jìn)行長期的隨訪觀察，減少漏診，不斷提高臨床診治能力。