羅 云

細(xì)菌感染性肺炎是一種由于細(xì)菌病原體感染導(dǎo)致的胸部炎性反應(yīng)，在兒童中發(fā)病率較高，早期癥狀不明顯，病死率高。早期癥狀僅為發(fā)熱氣促，未有較嚴(yán)重癥狀出現(xiàn)，易被忽略，故預(yù)后較差，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)展為重癥肺炎。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種常用檢測(cè)指標(biāo)，本質(zhì)是一種蛋白，在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)升高，可反映全身炎性水平，而在自身免疫、過(guò)敏及病毒感染時(shí)不會(huì)升高。陳墩順和黃曉穎發(fā)現(xiàn)，感染器官大小和類型、細(xì)菌的種類、炎性程度和免疫反應(yīng)的狀況對(duì)PCT水平都有直觀影響。血清超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivityc-reactiveprotein,hs-CRP)是肝臟合成的一種全身性炎性反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物，可用以指導(dǎo)兒童細(xì)菌感染的診斷治療，輔助以超敏感檢測(cè)技術(shù)，極大提升了低濃度C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)精度，可作為一個(gè)極為靈敏的指標(biāo)。外周血白細(xì)胞(white blood cells, WBC)是目前臨床針對(duì)感染性疾病的常用炎性檢測(cè)指標(biāo)，有研究表明, 單獨(dú)使用外周血WBC 計(jì)數(shù)診斷兒童細(xì)菌感染性疾病的靈敏度與特異性度并不高 ,存在一定局限性。白細(xì)胞介素-6(interleukin- 6,IL-6)是一種功能廣泛的細(xì)胞因子,會(huì)在感染等急性炎性反應(yīng)下快速生成。血紅蛋白(hemoglobin，Hb)目前在準(zhǔn)確用于兒童細(xì)菌感染性肺炎的診斷綜合指標(biāo)方面有所缺失，本研究探討感染性肺炎患兒上述血清炎性指標(biāo)的水平變化及與病情的相關(guān)性，為兒童細(xì)菌感染性肺炎的早期診斷提供理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019-03至2021-03武警江西總隊(duì)醫(yī)院接診的細(xì)菌感染性肺炎98例作為試驗(yàn)組，并選取98例同期健康體檢兒童作為對(duì)照組。根據(jù)臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)評(píng)估病情，按照分?jǐn)?shù)是否≥6分將試驗(yàn)組分為重癥組和輕癥組。均符合諸福棠《實(shí)用兒科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎等功能不全；合并其他感染性疾??；免疫系統(tǒng)疾??；凝血功能障礙；近期應(yīng)用過(guò)抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

1.2 研究方法 全部受試者清晨空腹采血4 ml，分為兩份，一份用于提取血清，在3000 r/min下離心15 min，分離獲得血清，于-80 ℃進(jìn)行保存。血清PCT、hs-CRP、WBC、IL-6、Hb的檢測(cè)均采用全自動(dòng)生化分析儀(山東博科醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 CPIS分?jǐn)?shù) 對(duì)98例試驗(yàn)組患兒以CPIS評(píng)估病情，并與患兒實(shí)際臨床診斷進(jìn)行對(duì)比，定義CPIS≥6分為重癥組(46例)，CPIS<6分為輕癥組(52例)。重癥組的CPIS分?jǐn)?shù)(8.48±2.01)，輕癥組CPIS分?jǐn)?shù)(4.32±2.13)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=9.927，<0.001)。

2.2 血清PCT、hs-CRP、WBC、IL-6、Hb表達(dá)水平 對(duì)三組兒童的血清PCT、hs-CRP、WBC、IL-6、Hb表達(dá)水平進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)均與受試者病情相關(guān)。試驗(yàn)組PCT、hs-CRP、WBC、IL-6的表達(dá)水平較對(duì)照組高，且與患兒患病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，重癥組的表達(dá)水平均高于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。試驗(yàn)組Hb表達(dá)水平低于對(duì)照組，且重癥組低于輕癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表2)。患兒的Hb降低程度與病情嚴(yán)重程度呈正比。

2.3 血清PCT、hs-CRP、WBC、IL-6、Hb水平與CPIS分?jǐn)?shù)的相關(guān)性分析 經(jīng)過(guò)Pearson相關(guān)性分析，血清hs-CRP、WBC、IL-6與CPIS分?jǐn)?shù)均為正相關(guān)(<0.05)，Hb水平與CPIS分?jǐn)?shù)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(<0.05，表3)。

2.4 Logistic 回歸分析 將細(xì)菌感染性肺炎患兒是否發(fā)展為重癥作為因變量，以 PCT、hs-CRP、WBC、IL-6、Hb為自變量進(jìn)行 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示PCT、hs-CRP、WBC、IL-6、Hb是影響細(xì)菌感染性肺炎患兒病情進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(<0.05，表4)。各指標(biāo)與CPIS評(píng)分相關(guān)性的ROC曲線見(jiàn)圖1。

3 討 論

病毒、細(xì)菌或真菌等病原體都可引發(fā)肺炎，其中以細(xì)菌感染多見(jiàn)。早期表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀，并伴隨系統(tǒng)性炎性反應(yīng)。兒童抵抗力較差，細(xì)菌感染性肺炎在兒童群體多發(fā)。兒童肺炎發(fā)展進(jìn)程短，短時(shí)間內(nèi)病情趨向嚴(yán)重，若錯(cuò)過(guò)最佳就診時(shí)間，還會(huì)引發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響兒童的健康和生長(zhǎng)發(fā)育。因此，尋找與細(xì)菌感染性肺炎病情發(fā)展相關(guān)性較強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，是當(dāng)下臨床研究重點(diǎn)。

本研究采用血清樣本進(jìn)行分析對(duì)比，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組PCT、hs-CRP、WBC、IL-6的表達(dá)水平較對(duì)照組均高，且與患兒患病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，重癥組的表達(dá)水平均高于輕癥組。試驗(yàn)組Hb的表達(dá)水平低于對(duì)照組，且重癥組低于輕癥組?；純篐b降低程度與病情嚴(yán)重程度呈正比。將細(xì)菌感染性肺炎患兒是否發(fā)展為重癥作為因變量，以 PCT、hs-CRP、WBC、IL-6、Hb為自變量進(jìn)行 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示PCT、hs-CRP、WBC、IL-6、Hb是影響細(xì)菌感染性肺炎患兒病情進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，以上指標(biāo)均可作為相關(guān)的疾病檢測(cè)指標(biāo)。

CRP作為機(jī)體損傷或感染后血漿急性生成的蛋白，可在早期反映機(jī)體炎性感染的程度。作為一個(gè)較為靈敏的指標(biāo)，感染機(jī)體炎性水平越高，CRP濃度越高。濃度變化的具體表現(xiàn)為感染2 h內(nèi)濃度明顯升高，在48 h內(nèi)達(dá)到峰值，由于其對(duì)于所有類型的感染和炎性反應(yīng)均有變化，因此不能單一地在細(xì)菌感染診斷中勝任。PCT化學(xué)本質(zhì)是糖蛋白，是一種甲狀腺C細(xì)胞分泌的無(wú)激素活性降鈣素前體物質(zhì)， 健康人體中含量甚微，在體內(nèi)穩(wěn)定性較好，當(dāng)多器官衰竭、真菌、細(xì)菌嚴(yán)重干擾或膿毒血癥時(shí)明顯升高，12 h內(nèi)可達(dá)到峰值，能夠反映全身炎性反應(yīng)的活躍程度，其升高水平與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。PCT對(duì)于兒童細(xì)菌性肺炎的診斷價(jià)值優(yōu)于CRP，是特異性與靈敏度較高的診斷指標(biāo)，對(duì)于鑒別細(xì)菌性感染和非細(xì)菌性感染的診斷價(jià)值較高，但在繼發(fā)性細(xì)菌感染、細(xì)菌病毒混合性感染中，單純應(yīng)用PCT檢測(cè)也可能會(huì)誤判為細(xì)菌感染。

聯(lián)合檢測(cè)能夠規(guī)避單一指標(biāo)檢測(cè)帶來(lái)的缺陷，在兒童細(xì)菌性感染診斷中尤其適用。IL-6是急性炎性反應(yīng)相關(guān)因子中的核心成員，在炎性反應(yīng)發(fā)生的1 h內(nèi)即可以發(fā)現(xiàn)外周血含量上升，2～3 h可達(dá)峰值，可早期顯示病情，同時(shí)IL-6還有誘導(dǎo)CRP等多種急性蛋白產(chǎn)生，與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度相關(guān)。WBC是目前臨床針對(duì)感染性疾病的常用炎性檢測(cè)指標(biāo),但兒童外周血 WBC計(jì)數(shù)正常值分布寬度較大，基礎(chǔ)值存在一定差異，部分患兒在出現(xiàn)輕度感染時(shí)，外周血WBC上升幅度并不明顯。有研究表明,單獨(dú)使用外周血 WBC 計(jì)數(shù)診斷兒童細(xì)菌感染性疾病的靈敏度與特異性度并不高，存在一定局限性。綜上所述，PCT、hs-CRP、WBC、IL-6、Hb聯(lián)合檢測(cè)在兒童感染性肺炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高，適宜在臨床中作為兒童感染性肺炎患兒血清學(xué)感染的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。

本研究證明，聯(lián)合指標(biāo)檢測(cè)可為患兒病情進(jìn)展與變化提供可靠參考依據(jù)，對(duì)于控制患兒病情發(fā)展具有重要意義，且可作為抗感染治療效果的判斷依據(jù)。但本研究仍存在不足，下一步要設(shè)計(jì)合理的指標(biāo)檢測(cè)順序，根據(jù)不同指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)和局限性，最大程度提高聯(lián)合檢測(cè)的科學(xué)合理性，提高確診的準(zhǔn)確度。