衛(wèi)義蘭，覃利院，李雪瑾，莫志高，黃海燕，嚴莉，王希琳

桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指由各種復雜致病因素導致正值育齡期婦女卵巢中卵泡數(shù)量減少、消耗竭盡、卵巢功能衰弱甚至減退、雌激素水平下降，導致在40歲之前出現(xiàn)經(jīng)少、經(jīng)遲、閉經(jīng)等癥狀，伴或不伴有潮熱盜汗、五心煩熱、性欲下降、焦慮抑郁、陰道分泌物減少、記憶力減退、骨質(zhì)疏松等圍絕經(jīng)期表現(xiàn)的一種疾病[1-2]。有研究顯示，本病在20歲之前發(fā)病率為萬分之一，40歲之前發(fā)病率高達1%[3]。西醫(yī)治療本病以激素替代療法為主[4-6]，其不良反應(yīng)及可能誘發(fā)癌癥的風險使患者依從性較差。因此，尋找一種安全有效的綠色治療方法是POF患者及家屬迫切所求。近年來，本課題組成員在長期臨床中運用燒山火法治療本病，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料102例POF患者均為2019年6月至2021年1月在桂林市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診和病房接受針灸治療的育齡女性，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各51例。治療組年齡 18～40(28.61±6.27)歲；病程1～60(23.60±15.57)個月。對照組年齡16～39(28.21±6.30)歲；病程1～56(22.78±16.05)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準參照《卵巢早衰的臨床表現(xiàn)和診斷標準》[7]和《婦產(chǎn)科學》[8]的診斷標準：①女性40歲以前出現(xiàn)≥4個月以上月經(jīng)后期、稀發(fā)甚至閉經(jīng)，伴或不伴圍絕經(jīng)期綜合征癥狀；②血清促卵泡激素(follicle stimalating hormone，F(xiàn)SH)>40 IU·L-1、雌二醇(estradiol，E2)<73.2 pmol·L-1，黃體生成素(luteinizing hormone，LH)水平正常或輕度升高；③B超結(jié)果顯示，卵巢內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢卵泡，并排除卵巢器質(zhì)性病變。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準；年齡 18～40歲；有過初潮并曾有3個月以上規(guī)律月經(jīng)史。

1.4 病例排除標準先天生殖器官發(fā)育不良；合并有嚴重慢性心血管疾病、肝、腎和造血系統(tǒng)障礙等嚴重疾??；合并精神類疾病；入組前2個月內(nèi)使用過類固醇激素；因垂體瘤、多囊卵巢綜合征、子宮其他病變等引起的閉經(jīng)；卵巢占位性病變及卵巢不敏感患者；不配合治療或無法堅持完成治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組給予常規(guī)針刺療法，參考《針灸學》[9]中不孕癥的針刺辨證選穴。實證主穴：子宮、歸來、肝俞、豐隆、三陰交；配穴：肝氣郁結(jié)加合谷、太沖。痰瘀互結(jié)者加陰陵泉、血海；乳房脅肋脹痛者加內(nèi)關(guān)、膻中；經(jīng)行血塊多者加血海、合谷。操作方法：毫針提插捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min。虛證主穴：氣海、關(guān)元、子宮、歸來、腎俞、三陰交；配穴：腎脈虛加太溪、命門，頭暈疲乏加百會、然谷。失眠者加四神聰、安眠；腰膝骨關(guān)節(jié)酸軟者加腰眼、陰谷、復溜。操作方法：毫針提插捻轉(zhuǎn)補法，留針30 min。

1.5.2 治療組在紅外熱成像技術(shù)定位基礎(chǔ)上給予燒山火法。紅外線熱成像技術(shù)定位：檢查醫(yī)師指導患者站立到指定位置，兩手心向心自然下垂以解剖站立位站好，囑患者按照掃描所需的動作完成盆腔區(qū)內(nèi)紅外線熱成像的采集，針刺醫(yī)師根據(jù)圖像區(qū)域最長直徑與最短直徑交匯點定位為針刺點。燒山火法的具體操作方法參考《針灸學》[9]并結(jié)合本人臨床經(jīng)驗改良操作：患者取仰臥位，雙手自然放在兩側(cè)，閉目放松，取鼻子吸氣口呼作腹式呼吸，施術(shù)者將針刺部位常規(guī)消毒，針刺時術(shù)者屏氣凝神，以單手進針法隨其呼氣腹部下沉將針刺入至患者穴位的天部，右手拇指向前、食指向后連續(xù)運用飛法快速捻轉(zhuǎn)9 次，當飛至第9次時隨呼氣稍向里即將針飛旋進至人部，繼續(xù)用同樣的方法飛9次，飛至第9次時隨呼氣稍向里即將針飛旋進入地部，余操作與天部及人部同，行完9數(shù)后將針提至天部重復之前的3部操作共計3個來回。施術(shù)者靜心感受到指下有明顯的沉澀緊滯感時，持針柄在1分上下的范圍內(nèi)行震顫法1 min后再重插輕提 3次促其產(chǎn)生熱感。整個操作完畢后，術(shù)者視其吸氣腹部下沉時將針緩慢拔出，迅速按壓針孔，無須留針。

兩組患者每日針刺1次，經(jīng)期停針，治療3個月，隨訪6個月記錄數(shù)據(jù)。

1.6 觀察指標

1.6.1 激素水平所有患者于月經(jīng)期第2天或第3天抽取靜脈血檢測FSH、E2水平，連續(xù)檢測2個月經(jīng)周期，取平均值；閉經(jīng)患者則抽取2次間隔1個月以上的靜脈血清FSH、E2值，取平均值[10]。

1.6.2 Kupperman癥狀評分比較兩組患者治療前后Kupperman癥狀評分變化情況，將POF患者癥狀歸納為潮熱汗出、感覺異常、失眠、情緒波動大、抑郁疑心、眩暈、疲乏、骨關(guān)節(jié)痛、頭痛、心悸、皮膚蟻行感、性生活、泌尿系等，其中潮熱汗出癥狀指數(shù)為4分，感覺異常、失眠、情緒波動、性生活、泌尿系癥狀分別是2分，其余均為1分，程度評分為0～3分，基本分與程度評分的乘積為癥狀總分，分數(shù)越低，癥狀越輕[11-12]。

1.7 療效判定標準顯效：臨床癥狀基本消失，Kupperman癥狀評分下降幅度≥50%，且隨訪6個月未訴復作或有生育要求的女性成功受孕，激素檢測臨床參考值在正常范圍；有效：臨床癥狀明顯改善，Kupperman癥狀評分下降幅度為20%～50%，月水能維持6個月以上的正常狀態(tài)，且激素檢測正常；無效：臨床癥狀無明顯改善，Kupperman癥狀評分下降幅度低于20%，F(xiàn)SH水平無明顯下降。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組POF患者臨床療效比較治療組有效率為88.23%，對照組有效率為70.6%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組POF患者臨床療效比較 例

2.2 兩組POF患者治療前后FSH及E2水平比較兩組患者治療后FSH水平低于本組治療前，且治療后治療組低于對照組，E2水平高于本組治療前，且治療后治療組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組POF患者治療前后FSH及E2水平比較

2.3 兩組POF患者治療前后Kupperman癥狀評分比較兩組患者治療后Kupperman癥狀評分低于本組治療前，且治療后治療組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組POF患者治療前后Kupperman癥狀評分比較 分)

3 討論

POF最早是1967年由Moraes-Ruehse及其搭檔Jones共同提出，他們認為，女性在進入青春期形成正常月經(jīng)后至40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)、圍絕經(jīng)期綜合證候群或存在絕經(jīng)期相關(guān)癥狀，伴隨著低雌激素血癥和血清促性腺激素升高癥表現(xiàn)即可診斷為POF。發(fā)展至今，月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕等臨床癥狀結(jié)合血清基礎(chǔ)FSH水平的變化仍是診斷POF的重要依據(jù)，且FSH、E2、抗繆勒氏管激素水平及B超下竇卵泡數(shù)量及形態(tài)等成為目前評價女性卵巢儲備功能的常用指標[13]。POF發(fā)病原因目前尚不明確，有學者認為主要與以下原因有關(guān)：①遺傳因素，包括染色體表達異常、基因表達異常、轉(zhuǎn)化生長因子β超家族成員表達異常、線粒體異常及端粒和端粒酶異常等；②免疫因素，如甲狀腺疾病、腎上腺疾病、紅斑狼瘡及外周血T細胞及其亞群與細胞因子紊亂等導致機體過度免疫保護而抑制甚至破壞卵泡的發(fā)育；③代謝障礙；④感染，如幼年獲得流行性腮腺炎、女性盆腔炎、盆腔結(jié)核等損害卵巢形態(tài)和功能；⑤醫(yī)源性因素，如腹腔內(nèi)的手術(shù)、放化療藥物對卵巢的不良反應(yīng)等；⑥環(huán)境內(nèi)分泌干擾物，如女性化妝品中的塑化劑本身具有的少量雌激素長期作用于人體可能降低竇卵泡的數(shù)量，其他還有礦物、塑料、煙草燃燒后產(chǎn)生的多環(huán)芳烴也可加速卵母細胞的凋亡；⑦個人行為，如情緒影響、酗酒等[14-16]。

西醫(yī)治療本病主要以雌激素替代療法為主[17]，但不良反應(yīng)較大，且有增加女性獲得某些雌激素相關(guān)性癌性疾病的患病風險[18]，其次是過度使用雌激素促排卵可增加卵巢的功能性損傷，輕則出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降、腹部脹滿、腹痛腹瀉等，嚴重者可導致咳唾引痛、胸腔積液、腹腔積液、血栓、肝腎功能失常、呼吸困難甚至死亡等。其他治療如免疫抑制、干細胞治療[19-20]、導入外源性基因治療、卵巢凍存與移植[21]、脫氫表雄酮等[22]，這些治療技術(shù)較為復雜，費用高昂，對于普通患者來說較難承受，且部分研究尚處于動物實驗階段或者臨床試驗階段，其安全有效性也尚處于研究之中。

中醫(yī)學有關(guān)卵巢早衰的概念最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，按癥狀描述本病可歸屬于中醫(yī)學“血枯”“經(jīng)少”“經(jīng)遲”“經(jīng)閉”“年未老經(jīng)水斷”“不孕”等范疇。據(jù)《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”清代傅山提出，女性“年未至七七而經(jīng)水先斷”的觀點也符合現(xiàn)代醫(yī)學卵巢早衰的年齡特點。卵巢早衰的發(fā)生主要是腎、肝、心、脾功能失常影響腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸正常運作。腎藏精、主生殖，腎氣充盛，腎精盈滿則能“天癸至，任脈通，太沖脈盛”，月事經(jīng)水才能按時每月而至，女子才能孕育胎兒。腎氣不足、腎精虧虛、腎陽虧虛皆致本病，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“腎脈急甚為骨癲疾……微澀為不月，沉痔?！逼⑽笧闅庋?，飲食入于胃，通過胃的消化吸收，脾升胃降，將外界的食物轉(zhuǎn)化為人體所需要的氣、血、津、精、液，氣血下行榮養(yǎng)卵巢及子宮，脾主統(tǒng)攝血液，能將化生之氣血統(tǒng)攝于血脈之中而不流溢于脈道之外，而使經(jīng)血能夠按時以至又能如期結(jié)束；心主血，推動血液運行，是人體最具陽氣的器官，心的功能失常而致“君火受傷，必移困于脾土”(《景岳全書·婦人規(guī)》)；肝主藏血，又主疏泄，為女子之先天，一藏一泄，像樹木一樣將先天之腎與后天之脾聯(lián)系起來。脾主運化推動氣血的運行、肝的疏泄為氣血運行開城布道、腎的蒸騰與氣化均會產(chǎn)生能量。人體中不同部位分布著不同的紅外熱成像溫度，即陰陽的差異變化，肝、脾、腎的功能失常，加之遭遇痰濕、血瘀阻滯經(jīng)脈，氣血瘀滯而運行不暢，則地道不通形成閉經(jīng)、不孕等，而這樣的病理現(xiàn)象也會產(chǎn)生病理性的熱量，這正符合現(xiàn)代醫(yī)學的觀點，即每個生物體內(nèi)的細胞新陳代謝都會產(chǎn)生熱量，無論是生理性還是病理性，這種熱量可通過人體表面表現(xiàn)出來[23]。燒山火與透天涼兩種復式針灸補泄手法通過產(chǎn)生熱感與涼感調(diào)節(jié)人體的溫度，在臨床中燒山火法施術(shù)者更容易操作，且患者易產(chǎn)生較為明顯的熱感，臨床主要用于治療一些虛證、寒證[24-25]。有研究表明，燒山火能夠使患者局部溫度升高，改善病灶區(qū)的血氧供應(yīng)[26-27]。

在前期臨床治療本病的過程中，筆者觸診到絕大部分POF患者腹部膚溫偏低，許多女子宮寒難以受孕。《傅青主女科》曰：“婦人有下身冰冷，非火不暖，交感之際，陰中絕無溫熱之氣……夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍?！北菊n題組通過紅外熱成像技術(shù)較為精準地測量出患者低溫區(qū)，以燒山火之法調(diào)節(jié)局部溫度從而改善卵巢功能及宮腔內(nèi)環(huán)境，以達治療作用。本研究結(jié)果顯示，燒山火法確能夠有效降低POF患者血清FSH水平，同時提高血清中的E2水平。以目前較為公認的Kupperman癥狀評分表對早衰患者治療前后癥狀進行評分發(fā)現(xiàn)，本法能夠有效改善患者低雌激素及高促性腺激素癥狀，可能原因為：一是通過燒山火針刺能夠調(diào)節(jié)胞宮附近的溫度，增加了卵巢供養(yǎng)血管的血流速度，降低了血管阻力指數(shù)，提高卵巢供氧供血，改善卵巢局部的微循環(huán)環(huán)境；二是針刺能夠有效促進炎癥吸收，減少卵巢附近炎癥對卵巢功能的影響；三是針刺能夠緩解輸卵管、子宮、卵巢等相關(guān)組織的痙攣，改善卵巢形態(tài)，更有利于卵泡顆粒細胞層的整齊排列，促進竇卵泡的數(shù)量和質(zhì)量的發(fā)育。在治療中，筆者亦發(fā)現(xiàn)，即使由于盆腔炎、產(chǎn)道損傷或者其他婦科炎癥導致紅外成像上形成明顯的高溫區(qū)，在針刺時選擇其周邊的低溫區(qū)進行燒山火手法亦能改善患者的炎性疼痛及其他不適。究其極因，可能由于改善了低溫區(qū)的能量使胞宮內(nèi)的陰陽環(huán)境趨向于平衡，從而改善患者身體的不適，同時達到降低高溫區(qū)溫度的效果。

綜上所述，在紅外熱成像技術(shù)基礎(chǔ)上運用燒山火法治療POF，能有效緩解患者臨床癥狀，改善激素水平，恢復卵巢功能。