——李文臣 孫 奧 鐘鐵鍇 王海峰

我國腦死亡判定的首個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)由原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心(以下簡稱“國家中心”)于2013年推出，后續(xù)進(jìn)行了更新與完善[1-3]。我國腦死亡臨床判定標(biāo)準(zhǔn)與全球大多數(shù)國家一致[4-5]。自主呼吸激發(fā)試驗(Apnea Test，AT)是腦死亡臨床判定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目的在于證實自主呼吸停止，其對專業(yè)技術(shù)性和安全性要求較高。美國梅奧醫(yī)學(xué)中心對2008年—2018年的129例腦死亡病例統(tǒng)計顯示，AT實施率為89.9%，完成率為88.4%[6]。而我國44家醫(yī)院2013年—2017年的550例腦死亡病例中，AT實施率為85.3%，完成率為50.7%[7]。相比之下，我國的AT實施率和完成率仍有較大提升空間。本研究分析了吉林省腦損傷質(zhì)控中心的腦死亡質(zhì)控病例，探討改進(jìn)策略，為進(jìn)一步提升我國AT實施率和完成率提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

納入2017年—2020年吉林省腦損傷質(zhì)控中心352例腦死亡質(zhì)控病例。病例主要為吉林大學(xué)第一醫(yī)院上傳病例。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)計算 按照我國《腦死亡判定技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》要求，計算AT的實施率和完成率(表1)。應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)計算和整理，并制作統(tǒng)計圖。

表1 AT的實施率、完成率計算公式

1.2.2 AT技術(shù)質(zhì)控 對所有提交病例均嚴(yán)格按照《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(成人質(zhì)控版)》和《中國成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范(第二版)》的AT操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控[1-2]。

質(zhì)控要求如下：AT操作前要求核心體溫≥36.5℃，收縮壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，填寫動脈氧分壓(PaO2)及動脈二氧化碳分壓(PaCO2)數(shù)值。未實施AT病例應(yīng)填寫原因，如血壓心率不穩(wěn)定、呼吸血氧不穩(wěn)定、核心體溫升溫后仍不達(dá)標(biāo)、其他等。未完成AT病例應(yīng)填寫原因,如血壓心率不穩(wěn)定、呼吸血氧不穩(wěn)定、其他。填寫AT后PaCO2數(shù)值，陽性標(biāo)準(zhǔn)為AT前PaCO2為35 mmHg～45 mmHg時，試驗結(jié)果顯示 PaCO2≥60 mmHg或PaCO2超過原有水平20 mmHg仍無呼吸運動，即可判定無自主呼吸；AT前PaCO2>45 mmHg，試驗結(jié)果顯示 PaCO2超過原有水平20 mmHg仍無呼吸運動，即可判定無自主呼吸。同時，需要填寫撤除呼吸機時間。2020年，國家腦死亡判定質(zhì)控信息平臺中增加上傳AT前后兩次動脈血氣結(jié)果原圖。對于質(zhì)控系統(tǒng)中未體現(xiàn)的數(shù)據(jù)，質(zhì)控員向AT實施人員進(jìn)行調(diào)研。

2 結(jié)果

2.1 AT的實施率和完成率情況

2017年—2020年腦死亡判定病例數(shù)分別為70例、87例、104例、91例。2017年—2020年，AT的實施率逐年上升，見圖1。與2017年相比，2020年AT實施率增長約18.4倍，完成率增長約44.1%。需說明的是，2017年實施率偏低，僅4.3%，調(diào)研反饋原因可能是：負(fù)責(zé)腦死亡判定的醫(yī)務(wù)人員從2017年逐漸開展AT。

圖1 2017年-2020年腦死亡病例AT實施率、完成率

2.2 AT質(zhì)控結(jié)果

2.2.1 相關(guān)指標(biāo)情況 352例腦死亡病例中：207例實施了AT，AT后出現(xiàn)酸中毒(pH<7.20)患者140例(占67.6%)，嚴(yán)重酸中毒(pH<7.00)患者8例(占3.9%)；AT后出現(xiàn)低氧血癥(PaO2<60 mmHg)的患者6例，約占2.9%；AT后出現(xiàn)低血壓(收縮壓<90 mmHg)患者17例，約占8.2%。2020年76例實施了AT，AT實施前低鉀血癥(<3.5 mmol/L)病例有36例(占47.4%)，其中嚴(yán)重低血鉀(≤2.5 mmol/L)病例7例(占9.2%)。

2.2.2 未實施AT和未完成AT的原因 352例腦死亡病例中：未實施AT的例數(shù)為145例，其中，原因為血壓心率不穩(wěn)定118例(占81.4%)，呼吸血氧不穩(wěn)定27例(占18.6%)；未完成AT的例數(shù)共10例，其中，原因為血壓心率不穩(wěn)定6例(占60%)，呼吸血氧不穩(wěn)定4例(占40%)。

3 討論

3.1 原因分析及改進(jìn)

吉林省2017年腦死亡AT實施率(4.3%)、完成率(66.7%)均較低，經(jīng)過不斷的改進(jìn)得以大幅度提升，2020年AT實施率達(dá)83.5%，完成率達(dá)96.1%。

AT開始前應(yīng)努力維持呼吸、內(nèi)循環(huán)環(huán)境穩(wěn)定。在無自主呼吸的情況下，脫離呼吸機8 min～10 min，患者可能會出現(xiàn)低血氧、低血壓、嚴(yán)重酸中毒、心律失常等并發(fā)癥，最為嚴(yán)重的是心跳驟停[8-12]。本研究實施AT的352例患者中，AT后出現(xiàn)了嚴(yán)重酸中毒、低氧血癥、低血壓。結(jié)果顯示，未實施AT主要原因是血壓心率和呼吸血氧不穩(wěn)定，AT未完成主要也是因撤除呼吸機后血壓心率和呼吸血氧等受到影響而中止。因此，AT存在的不良風(fēng)險可能是導(dǎo)致AT實施人員不愿和不敢開展AT的原因。

對此，吉林省腦損傷質(zhì)控中心通過團(tuán)隊合作進(jìn)行技術(shù)層面改進(jìn)。一是腦死亡判定醫(yī)生與主管醫(yī)生的合作。AT實施醫(yī)生和患者主管醫(yī)生緊密配合，主管醫(yī)生充分理解AT操作相關(guān)要求,在腦死亡判定醫(yī)生實施AT前，主管醫(yī)生盡可能使患者血壓和血氧等關(guān)鍵指標(biāo)維持在較高耐受水平，AT前提高吸氧濃度或調(diào)整呼吸機呼吸末正壓值等改善血氧水平，同時積極調(diào)整酸堿失衡和離子紊亂，尤其避免出現(xiàn)低鉀血癥，共同維護(hù)患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，為開展AT創(chuàng)造先決條件。對特殊呼吸循環(huán)不穩(wěn)定患者，可請心血管科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生等共同參與AT實施，維護(hù)患者狀態(tài)，應(yīng)對突發(fā)情況。二是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊合作。在腦死亡判定醫(yī)生實施AT過程中，護(hù)士主要負(fù)責(zé)動脈血氣抽取?？焖俪槿用}血氣是保障AT順利完成的重要一環(huán)，需要訓(xùn)練有素的護(hù)士盡量在1 min內(nèi)完成，尤其是對二次動脈血氣的快速抽取，以確?？焖俳Y(jié)束AT。為確保AT順利完成，可增加1名備用護(hù)士，在首位護(hù)士抽取失敗后迅速在其他動脈位置繼續(xù)抽取。另外，為患者進(jìn)行動脈置管，便于護(hù)士快捷抽取動脈血，同時也能實時監(jiān)測血壓，使AT更加安全[13]。

3.2 下一步改進(jìn)策略

為了規(guī)范AT行為，進(jìn)一步提升AT實施率和完成率，下一步改進(jìn)策略如下：

一是制定出現(xiàn)AT相關(guān)心跳驟停情況的不苛責(zé)機制。調(diào)研反饋發(fā)現(xiàn)，由于AT自身存在不良風(fēng)險，AT實施過程中容易導(dǎo)致心跳驟停，這是腦死亡判定醫(yī)生不積極主動開展AT的主要顧慮。由于目前腦死亡判定主要群體是醫(yī)院內(nèi)計劃行器官捐獻(xiàn)者，因此建議醫(yī)院在管理層面上協(xié)調(diào)計劃行器官捐獻(xiàn)者、移植科室、患者主管科室、腦死亡判定醫(yī)生之間的關(guān)系，制定AT心跳驟停應(yīng)急管理方案和措施，在腦死亡判定專家團(tuán)隊充分評估可以實施AT的患者中，如出現(xiàn)不可預(yù)知的突發(fā)心跳驟停情況時，不予以苛責(zé)，消除AT實施人員的顧慮。

二是建立健全AT相關(guān)培訓(xùn)及考核制度。(1)AT實施人員持續(xù)培訓(xùn)制度。由于腦死亡判定病例數(shù)量有限，AT實施人員實際操作機會較少。建議建立后續(xù)培訓(xùn)制度，對每位有資質(zhì)開展AT的實施人員開展持續(xù)培訓(xùn)。通過反復(fù)播放AT操作視頻，強化理論和操作知識，通過模擬訓(xùn)練增加實踐機會。同時，注重骨干力量培養(yǎng)，加強相互交流學(xué)習(xí)，提升AT操作技術(shù)水平。(2)AT實施人員考核監(jiān)督機制。腦死亡判定的時間具有不固定性，且AT存在不良風(fēng)險，使腦死亡判定人員開展AT積極性不高。通過建立績效考核監(jiān)督機制，可調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性[14]。因此，建議建立腦死亡判定人員績效考核監(jiān)督機制，給予腦死亡判定人員績效獎勵，激發(fā)其積極性，同時對開展的AT進(jìn)行質(zhì)量控制和監(jiān)督考核。

3.3 不足與展望

本研究尚處于初步階段，數(shù)據(jù)來源于質(zhì)控系統(tǒng)和質(zhì)控員反饋，數(shù)據(jù)完整性不夠，調(diào)研方法也有待進(jìn)一步規(guī)范。后續(xù)將不斷更新和完善質(zhì)控系統(tǒng)，以獲取更完整的AT相關(guān)質(zhì)控數(shù)據(jù)。同時，將通過參考行業(yè)規(guī)范并系統(tǒng)調(diào)研文獻(xiàn)設(shè)計問卷開展調(diào)查，獲取AT實施者在實施過程中遇到的影響AT的主客觀因素，針對性制定相關(guān)策略。

AT是腦死亡臨床判定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了腦死亡判定的規(guī)范化程度。國家中心重視提高我國腦死亡AT的實施率和完成率。吉林省腦損傷質(zhì)控中心在國家中心的指導(dǎo)下，將持續(xù)改進(jìn)AT技術(shù)，進(jìn)一步規(guī)范化開展腦死亡判定。