——蔡 慧 胡龍軍 丁明明 張 戟 錢明平

臨床路徑具有提高臨床效率、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療成本等作用。2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等八部委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見的通知》，強(qiáng)調(diào)在2022年底前，三級(jí)醫(yī)院50%出院患者要按照臨床路徑進(jìn)行管理。因此，如何采取有效措施推進(jìn)臨床路徑管理是目前工作的重點(diǎn)。

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心(以下簡(jiǎn)稱“申康”)自2013年起，先后選擇一批具有代表性的病種，對(duì)市級(jí)三級(jí)醫(yī)院開展病種績(jī)效考核[1]。上海市第十人民醫(yī)院作為申康直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將這些病種納入臨床路徑管理，在實(shí)踐中構(gòu)建了適應(yīng)三級(jí)綜合醫(yī)院病種特點(diǎn)的臨床路徑管理模式。

1 臨床路徑管理難點(diǎn)

自2009年國(guó)家推行臨床路徑以來，政府出臺(tái)了系列政策以推進(jìn)臨床路徑實(shí)施，但在推行中仍存在較多困難。文獻(xiàn)[2]顯示，醫(yī)院臨床路徑開展的實(shí)際程度并不高，實(shí)施率最高的是常見病種。綜合分析臨床路徑管理共性問題，主要原因是傳統(tǒng)臨床路徑管理過于固化，限制了醫(yī)療自主權(quán)。

隨著分級(jí)診療制度建設(shè)的推進(jìn)，三級(jí)醫(yī)院的功能定位逐漸明確，即為急危重癥和疑難復(fù)雜病種提供診療服務(wù)，因此三級(jí)綜合醫(yī)院臨床路徑管理須與之相適應(yīng)[3]。

2 臨床路徑管理實(shí)踐

2.1 明確管理思路

流程再造理論指對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行根本性再思考和徹底性再設(shè)計(jì)，以便在成本、質(zhì)量、服務(wù)等重要指標(biāo)上取得顯著性提升[4]。該院借鑒流程再造理論，改變以往“一個(gè)病種、一個(gè)路徑”的理念，針對(duì)復(fù)雜病種，設(shè)計(jì)多個(gè)臨床路徑進(jìn)行融合、貫通。

權(quán)變理論是西方組織管理學(xué)中，以應(yīng)變思想為基礎(chǔ)而形成的一種管理理論。該理論認(rèn)為，管理的關(guān)鍵在于對(duì)組織內(nèi)外狀況充分了解，實(shí)施有效應(yīng)變策略[5]。基于三級(jí)綜合醫(yī)院病種特點(diǎn)，借鑒權(quán)變理論觀點(diǎn)，客觀把握臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，將臨床診療活動(dòng)掌控在科學(xué)適度范圍內(nèi)。即改變臨床路徑傳統(tǒng)管理做法，探索樹立客觀權(quán)變理念。

2.2 建立分支路徑

結(jié)合臨床實(shí)際建立分支路徑，對(duì)于診療方案差異較大的同一疾病，根據(jù)疾病特點(diǎn)，制訂并細(xì)化各診療方案的分路徑[6]。例如，“膀胱癌手術(shù)治療”的臨床路徑文本制定中，設(shè)置各層級(jí)分支路徑，體現(xiàn)不同手術(shù)方式，以凸顯技術(shù)特色(圖1)。

圖1 膀胱癌手術(shù)治療臨床路徑制定框架

又如，“擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)”的臨床路徑推進(jìn)前期，入徑率一直不高。原因在于患者入院后在取得心臟血管造影(CT Angiography,CTA)報(bào)告前，醫(yī)師不能準(zhǔn)確判斷是否選擇進(jìn)入“擇期PCI”路徑而影響入徑率。對(duì)此，設(shè)計(jì)“冠心病擇期冠狀動(dòng)脈造影及治療”大路徑。先設(shè)定CTA檢查總路徑，再根據(jù)檢查結(jié)果分別設(shè)定“擇期PCI”“冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)”“藥物保守治療”或轉(zhuǎn)心外科行“心臟搭橋手術(shù)”等各種治療分路徑(圖2)，使患者從一入院即進(jìn)入臨床路徑管理范疇，以提升入徑率和完成率。

圖2 擇期PCI分支臨床路徑制定框架

再如，在“剖宮產(chǎn)”基礎(chǔ)上，針對(duì)分娩過程中存在的各種不確定因素及不同處置措施，建立臨床分娩大路徑和各種分支路徑，囊括順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)等各種分娩情況(圖3)。由于三級(jí)醫(yī)院收治高危孕產(chǎn)婦的比例相對(duì)較高，因此更多采用分支路徑。

圖3 剖宮產(chǎn)病種臨床路徑制定框架

2.3 合理設(shè)定備選項(xiàng)

臨床中常見同時(shí)患有多種合并癥或并發(fā)癥的患者，用藥較為復(fù)雜。如果依照傳統(tǒng)臨床路徑操作標(biāo)準(zhǔn)，患者易進(jìn)入變異范圍甚至導(dǎo)致退徑。例如，“Ⅱ型糖尿病”和“腦梗死”兩個(gè)病種，患者常同時(shí)兼有，還多伴有冠心病、高血壓等疾病。對(duì)此，該院在臨床路徑文本制定過程中，探索設(shè)定相關(guān)藥品和檢查項(xiàng)目的必選項(xiàng)和備選項(xiàng)[7]。必選項(xiàng)是指進(jìn)入此路徑的任何患者都必須使用的藥品或必須做的檢查項(xiàng)目。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析路徑變異情況，對(duì)于部分使用頻率較高的變異藥物或檢查項(xiàng)目進(jìn)行客觀甄別，將之納入臨床路徑文本備選項(xiàng)中。

2.4 動(dòng)態(tài)調(diào)整考核標(biāo)準(zhǔn)

相關(guān)文件規(guī)定，對(duì)于符合臨床路徑入徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，其入徑率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%[8]。近年來，該院在臨床路徑管理中，將上述各項(xiàng)指標(biāo)納入科室臨床路徑考核指標(biāo)中。

借鑒關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(Key Performance Indicator,KPI)考核理念，對(duì)于臨床路徑考核的關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)各階段工作進(jìn)展予以動(dòng)態(tài)調(diào)整。初期階段，入徑率和完成率是考核的核心指標(biāo)，促使臨床科室主動(dòng)開展和完成臨床路徑。后期階段，當(dāng)各科病種入徑率和完成率顯著提升，超過50%和70%的目標(biāo)時(shí)，則進(jìn)入臨床路徑廣覆蓋、同質(zhì)化管理階段，考核的核心指標(biāo)轉(zhuǎn)為“臨床路徑實(shí)施和完成例數(shù)是否達(dá)到或超過同期出院病例數(shù)的50%”[9]。

3 實(shí)踐成效

在2016年推進(jìn)臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，2017年起該院?jiǎn)?dòng)全院臨床路徑同質(zhì)化管理，覆蓋申康后續(xù)新推出的重點(diǎn)病種、各學(xué)科優(yōu)勢(shì)病種、國(guó)家試點(diǎn)DRGs付費(fèi)病種等。

截至2020年底，全院納入臨床路徑管理病種達(dá)274個(gè)，涵蓋24個(gè)專業(yè)。同時(shí)臨床路徑的入組率和完成率均達(dá)90%以上，超過國(guó)家要求水平。全院完成臨床路徑病例數(shù)占同期出院人數(shù)比例(完成占比)持續(xù)上升。自2018年第二季度至2020年底，全院臨床路徑完成占比達(dá)到并持續(xù)超過50%以上(圖4)。

圖4 2018年-2020年每季度臨床路徑完成占比情況

另外，2021年上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《臨床路徑簡(jiǎn)訊》顯示，2020年該院納入臨床路徑管理的病種平均住院日為4.74 d，低于同期上海市三級(jí)綜合醫(yī)院臨床路徑病種平均住院日(6.38 d)；同時(shí)，平均住院費(fèi)用(17 438.56元)也低于上海市三級(jí)綜合醫(yī)院同期平均水平(19 476.21元)。

4 討論

本研究基于流程再造思路，建立并細(xì)化同一病種不同診療方案的分支路徑。即在某個(gè)病種的主干路徑基礎(chǔ)上，衍生分支路徑，從而提高入徑率。另外，本研究借鑒權(quán)變理論，創(chuàng)新臨床路徑制定原則，具體體現(xiàn)在以下兩方面：(1)適度原則。將臨床路徑納入科學(xué)、合理、適度的彈性范圍，避免僵化。(2)囊括原則。針對(duì)復(fù)雜病種，設(shè)計(jì)藥品及檢查檢驗(yàn)等診療要素的必選、備選項(xiàng)，盡可能將各種診療行為囊括進(jìn)臨床路徑管理范疇。

需說明的是，本研究提出的彈性、囊括原則并非無限包容所有診療行為。相反，它對(duì)臨床路徑管理工作提出了更高要求。在遵照各項(xiàng)診療規(guī)范和操作指南基礎(chǔ)上，要充分關(guān)注病種復(fù)雜性和診療方式多樣性。臨床路徑開展一段時(shí)間后，需檢驗(yàn)其文本內(nèi)容的合理性，可通過對(duì)比同一病種入組與未入組產(chǎn)生的醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)、校準(zhǔn)[10]。

本研究的不足在于，提出的臨床路徑管理模式與實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理尚有一定距離。例如，制定分支路徑的同時(shí)，還應(yīng)根據(jù)病種復(fù)雜性，針對(duì)合并癥或并發(fā)癥，推進(jìn)實(shí)施相應(yīng)并行路徑，并對(duì)并行路徑中的重復(fù)用藥或檢查項(xiàng)目進(jìn)行科學(xué)整合；對(duì)于變異率高的臨床路徑，需借助大數(shù)據(jù)分析方法進(jìn)一步優(yōu)化。另外，未對(duì)路徑的質(zhì)量和成本管控效果進(jìn)一步分析，尚不能充分體現(xiàn)臨床路徑的內(nèi)涵，后續(xù)需分析已完成臨床路徑的過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，優(yōu)化對(duì)臨床路徑的考核[11]。

該院經(jīng)過基于三級(jí)綜合醫(yī)院病種特點(diǎn)的臨床路徑管理模式的實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)了臨床路徑的廣覆蓋，有助于推進(jìn)DRGs/DIP雙試點(diǎn)工作。未來可將DRGs/DIP下疾病相關(guān)分組和臨床路徑相結(jié)合，制定更為適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的臨床路徑，進(jìn)一步拓寬臨床路徑制定思路。