張艷平，王嘉瑋，王春梅，楊秋艷

慢性心力衰竭(CHF)是由炎癥反應(yīng)、心肌病等多種原因誘發(fā)，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)變化，心肌收縮能力減低，心室泵血功能下降，全身供血缺乏，繼而形成肺、體循環(huán)淤血的一種病理改變，是多種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，主要以體液潴留、乏力、呼吸困難、氣喘等為主要臨床表現(xiàn)[1]。近年隨著我國人口老齡化進程的加速，CHF發(fā)病率逐漸升高，目前全球CHF患者已多達2250萬人，且還以每年200萬左右的速度快速增長[2]。目前，CHF以藥物保守治療為主，既往以沙庫巴曲纈沙坦為首選藥物，為血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，可通過抑制腦啡肽酶活性，減少利鈉肽降解和降低交感神經(jīng)活性，從而減少醛固酮分泌，進而抑制心肌纖維化和心肌肥大；沙庫巴曲纈沙坦具有較高的生物利用度，可起到舒張血管、排鈉利尿、改善心肌重塑、有效緩解癥狀等作用[3]。但CHF病情較重，病理機制復(fù)雜，單一藥物治療常不能起到較好的效果。中醫(yī)藥已在疾病治療、提高生活質(zhì)量、減輕不良反應(yīng)方面顯示出了極大的優(yōu)越性。CHF屬中醫(yī)“胸痹”“心悸”“水腫”等范疇，與脾腎陽虛、水濕潴留、血瘀不暢有關(guān)，故治療以調(diào)理氣血、疏通血瘀、養(yǎng)陰溫陽為主[4]。芪參益氣滴丸屬益氣通絡(luò)活血方劑，可活血化瘀、消腫利尿、抗血小板聚集，對增加冠狀動脈血流量、保護心肌作用明顯[5]。有研究顯示，CHF的進展與心肌重塑、血管內(nèi)皮功能障礙等密切相關(guān)[6]。基于此，本研究旨在觀察沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪參益氣滴丸治療CHF的效果及對心肌重塑和血管內(nèi)皮功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準：①均符合CHF診斷標準[7]，并經(jīng)冠狀動脈造影、心電圖等檢查證實診斷；②年齡50～70歲，性別不限；③美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，左心室射血分數(shù)(LVEF)<45%；④無家族遺傳史；⑤意識清楚；⑥不伴免疫系統(tǒng)疾??；⑦臨床資料完整；⑧均知曉本研究并簽署知情同意書。

1.1.2排除標準：①合并腦、腎、肝、肺等嚴重器質(zhì)性疾病者；②合并認知功能障礙或精神疾病者；③治療前1個月有影響本研究治療效果藥物應(yīng)用史者；④合并嚴重心律失常、急性心肌梗死、肺栓塞、房室傳導(dǎo)阻滯者；⑤對本研究使用藥物過敏者；⑥伴惡性腫瘤、嚴重感染、心臟血管先天畸形、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；⑦臨床資料欠缺者。

1.2一般資料 選取2020年8月—2021年6月我院收治的CHF 93例為研究對象，其中男56例，女37例；年齡52～67(64.98±13.56)歲；病程2～4(3.09±0.54)年。根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組48例和對照組45例。兩組性別、年齡、病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 不同方法治療慢性心力衰竭兩組基線資料比較

1.3治療方法 依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]給予血管擴張藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑、正性肌力藥物(洋地黃類)等常規(guī)對癥治療，并注意合理休息及低鹽飲食。在此基礎(chǔ)上，對照組給予沙庫巴曲纈沙坦(北京諾華制藥有限公司，國藥準字J20190001)50 mg口服，每日2次；觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合芪參益氣滴丸(天士力醫(yī)藥集團股份有限公司，國藥準字Z20030139)2丸口服，每日3次。兩組均連續(xù)治療3個月。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效：①顯效：治療后患者氣促、乏力等癥狀體征明顯改善，NYHA心功能分級改善2級以上；②有效：治療后患者氣促、乏力等癥狀體征較前減輕，NYHA心功能分級改善1級；③無效：治療后患者氣促、乏力等癥狀體征較前無改善甚至惡化，NYHA心功能分級無變化或加重[9]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2心肌重塑指標：治療前后采用多普勒彩色超聲診斷儀(東莞市邁悅醫(yī)療器械有限公司)檢測兩組LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)，均由2名高年資超聲科醫(yī)師重復(fù)測量3次取平均值。

1.4.3血管內(nèi)皮功能指標：治療前后采集兩組清晨空腹肘靜脈血3 ml，常規(guī)靜置后以3000 r/min離心處理10 min(離心半徑12.5 cm)，取血清，采用硝酸鹽還原酶法檢測一氧化氮(NO)，采用放射免疫法檢測內(nèi)皮素-1(ET-1)，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.4.4生活質(zhì)量：治療前后采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)評價兩組生活質(zhì)量，MLHFQ由21個問題組成，各維度評分0～5分，總評分越低表示患者生活質(zhì)量越好[10]。

1.4.5不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 治療后，觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 不同方法治療慢性心力衰竭兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2治療前后心肌重塑指標比較 治療前，兩組LVEF、LVEDd及LVESd比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組LVEF較治療前升高，LVEDd及LVESd較治療前降低，且觀察組升高或降低程度大于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 不同方法治療慢性心力衰竭兩組治療前后LVEF、LVEDd及LVESd比較

2.3治療前后血管內(nèi)皮功能指標比較 治療前，兩組血清ET-1、NO水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清ET-1水平均較治療前降低，NO水平均較治療前升高，且觀察組降低或升高程度大于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 不同方法治療慢性心力衰竭兩組治療前后血清ET-1、NO水平比較

2.4治療前后MLHFQ評分比較 治療前，兩組MLHFQ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組MLHFQ評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 不同方法治療慢性心力衰竭兩組治療前后MLHFQ評分比較分)

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。兩組均未發(fā)生肝腎功能異常等嚴重不良反應(yīng)，所發(fā)生不良反應(yīng)給予對癥治療后緩解或消失，未影響后續(xù)治療。

表6 不同方法治療慢性心力衰竭兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

CHF是因各種心臟病變在長期病理過程中使得心臟結(jié)構(gòu)變化，心肌收縮能力減低，心室泵血功能下降，心排出量減少，所產(chǎn)生的一種疾病，該病病情易反復(fù)，主要表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、氣喘等[11]，近年發(fā)病率逐年升高，給患者日常生活帶來不良影響。目前臨床以藥物為主治療本病，可改善患者癥狀、延緩病情進展。2016年歐洲心臟病協(xié)會提出使用腎素血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑治療CHF，沙庫巴曲纈沙坦為首選藥物。沙庫巴曲纈沙坦由沙庫巴曲和纈沙坦以摩爾比1∶1合成，提高了生物利用率，并協(xié)同發(fā)揮腦啡肽酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ拮抗劑作用，可改善血管收縮、心肌纖維化、心肌重塑等情況，極大降低心血管疾病的病死率[12]。

《金匱要略》中有云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，“心水”表現(xiàn)為氣血瘀滯、心悸、水腫，患者因慢性疾病消耗，久病體弱、血瘀不暢、脾腎陽虛、氣血受阻所致。故治療應(yīng)以調(diào)理氣血、疏通血瘀、利尿消腫、養(yǎng)陰溫陽為原則[13]。芪參益氣滴丸為益氣活血方劑，由黃芪、三七、丹參及降香組成，黃芪為君藥，具有益氣補中、行血生肌、消腫利水作用，有助于補氣血，且祛瘀而不傷正[14]。丹參、三七為臣藥，丹參具有消腫止痛、活血祛瘀及涼血消癰之功效；三七具有消腫定痛、散瘀止血之功效。降香為佐使藥，具有祛瘀止血、理氣止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認為，黃芪有效成分為黃酮類、皂苷類化合物等，可增加冠狀動脈血流量，改善心肌缺血、心功能及心肌重構(gòu)；丹參有效成分丹參酮、丹參多酚酸等，可調(diào)節(jié)血管內(nèi)膜平滑肌細胞功能，并保護心?。蝗哂行С煞秩咴碥?，可顯著抑制心律失常；降香有效成分降香揮發(fā)油和黃酮類化合物可增加冠狀動脈血流量，舒張血管，抗氧化[15]。有研究指出，芪參益氣滴丸可促進冠狀動脈擴張，增加其血流量，改善血液流變學(xué)及心肌缺血狀態(tài)，還可抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)、清除氧自由基、抗血小板聚集，從而保護心功能[16]。故本研究將芪參益氣滴丸用于CHF治療，旨在觀察沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪參益氣滴丸治療CHF的效果，結(jié)果顯示，治療后觀察組臨床總有效率高于對照組，提示沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪參益氣滴丸的治療效果更佳。

心肌重塑和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活貫穿心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程[17-18]，可通過多普勒彩色超聲診斷儀評估患者心臟結(jié)構(gòu)和功能變化，LVEF、LVEDd及LVESd是臨床評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的常用指標。CHF進展過程與心肌重塑、血管內(nèi)皮功能具有密切聯(lián)系。CHF患者長期的血流動力學(xué)異常變化，心室壁張力升高，心臟負荷過重，使患者血管內(nèi)皮舒張和收縮功能障礙與心肌細胞損傷。再者血管內(nèi)皮功能障礙又易致冠狀動脈阻力增加，血流減少，外周血管擴張，順應(yīng)性降低，使心臟后負荷增加和心肌缺血，形成惡性循環(huán)。故改善心肌重塑及血管內(nèi)皮功能成為防治CHF的重點。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組LVEF及血清NO水平較治療前升高，LVEDd、LVESd及血清ET-1水平較治療前降低，且觀察組上述指標升高或降低程度大于對照組，提示沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪參益氣滴丸對改善CHF患者心肌重塑和血管內(nèi)皮功能效果更為突出。

此外，CHF患者多見乏力、胸悶、呼吸困難、活動持久力減弱等癥狀，使患者生活質(zhì)量嚴重下降，而本研究觀察組加用芪參益氣滴丸后MLHFQ評分顯著低于對照組，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。且觀察組未見嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，兩組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所發(fā)生的不良反應(yīng)給予對癥治療后緩解或消失，未影響后續(xù)治療，提示聯(lián)合用藥安全性良好。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合芪參益氣滴丸可提高CHF患者療效及生活質(zhì)量，并能抑制心肌重塑，改善血管內(nèi)皮功能，且治療安全性良好。