岳春艷，劉 云，丁巧娟，趙杰瓊，雷曉琴

老年性黃斑變性(age-related macular degeneration, AMD)屬于年齡相關(guān)性黃斑病，通常由各種因素誘導(dǎo)產(chǎn)生，患者具有視功能障礙以及中心視力進(jìn)行性減弱等特征[1-2]。有調(diào)查顯示，全球范圍內(nèi)AMD患病率呈現(xiàn)不斷升高趨勢，且隨年齡增加逐漸升高，是年齡超過50歲人群發(fā)生不可逆視力損傷的常見原因[3]。在當(dāng)今人口老齡化不斷加劇背景下，預(yù)計2040年全世界AMD患者數(shù)量可達(dá)2.88億[4]。關(guān)于AMD臨床分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般先分期再分型，其中晚期包括干性型和濕性型，前者特征主要為視網(wǎng)膜色素上皮大量增生或脫失、產(chǎn)生玻璃膜疣等；后者特征主要為脈絡(luò)膜新生血管造成出血與滲出表現(xiàn)，損傷到光感受器以及視網(wǎng)膜色素上皮，可對視功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。激光光凝、藥物治療、光動力療法以及手術(shù)等均為濕性AMD(wet AMD, wAMD)的主要治療手段，由于采用抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物治療能夠有效改善患者視功能，故成為臨床研究的熱點(diǎn)[5]。以往報道顯示，血管形成相關(guān)因子及炎性因子在wAMD發(fā)生過程中起著重要作用[6]。白細(xì)胞介素-8(IL-8)、人白血病抑制因子(LIF)、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1-α(SDF1-α)均具有促進(jìn)炎癥反應(yīng)的作用，且參與血管形成的調(diào)控。本文探究抗VEGF藥物Ranibizumab治療wAMD的療效，并分析其對房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF水平的影響，旨在為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月—2020年8月西安市閻良區(qū)人民醫(yī)院收治的90例(108眼)wAMD為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合wAMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，熒光素血管造影與吲哚青綠血管造影檢查發(fā)現(xiàn)早期熒光染色，并且晚期熒光滲漏；無相關(guān)治療史；具有正常的意識及溝通能力；同意參與本研究，并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病；高度近視者；合并其他影響視功能疾病，比如視網(wǎng)膜血管炎、葡萄膜炎、高血壓或者糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑前膜及多灶性脈絡(luò)膜炎等；有全身糖皮質(zhì)激素用藥治療史或眼部手術(shù)治療史。根據(jù)治療方法不同將wAMD患者分為觀察組68例(81眼)和保守組22例(27眼)，并選取同期擬行白內(nèi)障手術(shù)治療者20例(20眼)為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2方法 ①觀察組：行玻璃體腔注射Ranibizumab治療，首先予以常規(guī)檢查，指導(dǎo)患者取仰臥位，然后進(jìn)行表面麻醉，沖洗結(jié)膜囊；使用眼瞼器開瞼，在顳下角鞏膜緣后3.5 mm部位注入Ranibizumab(NovartisPharmaSteinAG，國藥準(zhǔn)字號：S20170003)0.05 ml，若患者眼壓正常，需在結(jié)膜囊部位涂抹妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H20020496)包封術(shù)眼；每個月治療1次，連續(xù)治療3個月。②保守組：行保守治療，結(jié)膜囊內(nèi)滴入七葉洋地黃雙苷滴眼液(Pharma Stulln GmbH，國藥準(zhǔn)字號：H20130295)治療，每天1滴，滴入藥物后需要閉眼休息5 min，連續(xù)治療3個月。

1.3觀察指標(biāo) ①分別在wAMD患者治療前后，以RTVue XR OCTA系統(tǒng)(購自美國 Optovue公司)進(jìn)行黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CRT)檢測；以非接觸式眼壓計(型號：NT-510，購自日本NIDEK公司)進(jìn)行眼壓檢測；通過國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行最佳矯正視力檢測，最終結(jié)果使用最小分辨角對數(shù)(logMAR)視力予以表示。②觀察組于第1次與第3次注射Ranibizumab前采集患者房水100 μl，并于治療前與治療3個月后，采集靜脈血2 ml；白內(nèi)障患者則于術(shù)前分別采集房水100 μl和靜脈血2 ml；標(biāo)本均進(jìn)行離心處理，然后取上清液，置-80 ℃冰箱中保存待測，利用液相懸浮芯片系統(tǒng)(型號：Luminex?200)進(jìn)行房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A與VEGF-D水平檢測，嚴(yán)格依據(jù)使用說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1觀察組與保守組一般資料比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、高血壓病及糖尿病情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同方法治療濕性老年性黃斑變性兩組一般資料比較

2.2觀察組與保守組治療前后眼壓值、最佳矯正視力及黃斑CRT比較 觀察組與保守組治療前后眼壓值，以及治療前最佳矯正視力和黃斑CRT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后最佳矯正視力明顯優(yōu)于治療前及保守組，黃斑CRT明顯小于治療前及保守組(P<0.05)。見表2。

表2 不同方法治療濕性老年性黃斑變性兩組治療前后眼壓值、最佳矯正視力及黃斑CRT比較

2.3觀察組與對照組臨床資料比較 觀察組與對照組性別、年齡、BMI、高血壓病與糖尿病情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療前房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D水平明顯高于對照組(P<0.05)。 見表3。

表3 濕性老年性黃斑變性和白內(nèi)障兩組臨床資料比較

2.4治療前房水和血清指標(biāo)與wAMD的關(guān)系 將上述臨床資料比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析顯示，治療前房水及血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D水平與wAMD的發(fā)生具有顯著相關(guān)性(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 治療前房水和血清指標(biāo)與濕性老年性黃斑變性的關(guān)系

2.5觀察組治療前后房水和血清指標(biāo)比較 觀察組治療后房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D水平均較治療前明顯降低(P<0.05)。見表5。

表5 行玻璃體腔注射Ranibizumab治療濕性老年性黃斑變性患者治療前后房水和血清指標(biāo)比較

3 討論

IL-8屬于潛在趨化因子，能激活人體中性粒細(xì)胞以及T淋巴細(xì)胞，參與血管生成過程和急性炎癥的調(diào)節(jié)[8]。有報道顯示，當(dāng)?shù)脱鯛顟B(tài)時，IL-8水平升高，在眼內(nèi)能夠起到激發(fā)炎癥反應(yīng)、加快血管生成及提高血管通透性的作用[9-10]。相關(guān)研究指出，IL-8可能參與wAMD致病過程，具有重要檢測意義[11]。本研究顯示，觀察組治療前房水和血清IL-8水平較對照組明顯升高，與wAMD的發(fā)生具有顯著相關(guān)性，與上述研究觀點(diǎn)一致。說明IL-8介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)參與wAMD發(fā)病。LIF為IL-6家族成員，一般于炎癥過程中表達(dá)，并且在不同細(xì)胞中具有不同作用。有報道顯示，在正常血管形成過程中，LIF具有抑制作用，但是其對病理性新生血管形成則無抑制作用[12-13]。亦有研究表明，LIF屬于雙向調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)與抑制新生血管形成的細(xì)胞因子[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療前房水和血清LIF水平較對照組呈現(xiàn)明顯升高趨勢，考慮可能與患者LIF調(diào)節(jié)反應(yīng)性升高，從而發(fā)揮拮抗VEGF作用緊密相關(guān)。VEGF-A、VEGF-D均為VEGF家族中重要的細(xì)胞因子[16]。其中，VEGF-A具有促血管生成、提高血管滲透性等作用；VEGF-D能夠同時刺激人體新生血管以及淋巴管生成，并促進(jìn)細(xì)胞增殖[17-18]。相關(guān)研究指出，AMD患者房水VEGF-A、VEGF-D濃度具有異常升高改變[19-20]。本研究中，觀察組治療前房水和血清VEGF-A、VEGF-D水平較對照組顯著升高，均與wAMD的發(fā)生具有顯著相關(guān)性，與上述報道基本相符，進(jìn)一步證實(shí)wAMD發(fā)病過程中VEGF發(fā)揮著重要作用。由于眼部組織沒有淋巴管，因此VEGF-D可能與VEGF-A一樣，在患者眼部血管生成過程中起著重要促進(jìn)作用。但也有研究發(fā)現(xiàn)，AMD患者房水VEGF無明顯升高[21]?？紤]可能與檢測手段與樣本數(shù)量差異等有關(guān)?，F(xiàn)階段，關(guān)于SDF1-α的研究大多集中在腫瘤血管生成方面，與眼部新生血管相關(guān)疾病有關(guān)的研究非常少，可為臨床治療wAMD提供新思路。本研究顯示，房水和血清SDF1-α水平與wAMD的發(fā)生具有顯著相關(guān)性。分析原因，可能由于SDF1-α屬于CXC趨化因子，主要由基質(zhì)細(xì)胞(包括內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、炎性細(xì)胞等)合成并分泌，能夠通過結(jié)合CXC趨化因子受體4，趨化中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等進(jìn)入相應(yīng)炎癥組織，通過激活眼部以及全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)wAMD形成[22-23]。

Ranibizumab屬于抗VEGF藥物，其優(yōu)勢為分子量較小，能夠高效透過眼部視網(wǎng)膜，同時特異性結(jié)合VEGF-A[24-25]。以往研究指出，對AMD患者每月使用Ranibizumab進(jìn)行注射治療，連續(xù)2年，高達(dá)90%患者視力保持穩(wěn)定或有所改善[26]。因此，本研究選擇Ranibizumab治療wAMD，經(jīng)過治療，觀察組房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D表達(dá)水平均較治療前明顯降低，表明玻璃體腔注射Ranibizumab能夠有效改善上述指標(biāo)表達(dá)情況，從抑制血管生成、降低機(jī)體炎癥等方面發(fā)揮療效。本研究還顯示，觀察組治療后最佳矯正視力明顯優(yōu)于保守組，且黃斑CRT更小，表明相較于保守治療，玻璃體腔注射Ranibizumab可有效抑制新生血管產(chǎn)生，減輕患眼黃斑水腫，提高現(xiàn)有視力，療效顯著?？紤]可能與Ranibizumab治療能有效降低wAMD患者房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D水平有關(guān)，通過調(diào)控上述指標(biāo)水平變化，抑制血管生成，減輕眼部與全身炎癥反應(yīng)，從而獲得更好的療效。臨床可通過檢測上述指標(biāo)水平變化了解wAMD患者病情，當(dāng)房水取樣存在困難時，可通過檢測血清樣本，輔助判定臨床療效。但本研究具有樣本量較少、為單中心研究、未分析不同抗VEGF藥物治療對房水和血清指標(biāo)的影響等局限性，有待后續(xù)大樣本、多中心及比較不同抗VEGF藥物作用的研究予以進(jìn)一步補(bǔ)充、完善。

綜上所述，對wAMD患者采用玻璃體腔注射Ranibizumab治療，能夠起到抑制血管生成、提高患眼視力的療效，其機(jī)制可能與抗VEGF藥物能有效調(diào)控房水和血清IL-8、LIF、SDF1-α、VEGF-A、VEGF-D表達(dá)水平有關(guān)。