曹涵鈺

[摘要] 目的 探討高清白光內(nèi)鏡、色素染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡對于炎癥性腸病患者腸道黏膜異型增生和瘤樣病變的檢出效果。方法 檢索 PubMed、Web of Science、Cochrane library、Embase、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中的相關研究，檢索時間設定為2010年1月至2021 年 1 月，查找所有長時間患病的炎癥性腸?。↖BD）患者的內(nèi)鏡篩查臨床試驗，嚴格按照納入與排除標準進行篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評估。并用STATA16版本軟件進行meta 分析。 結(jié)果此研究納入文獻數(shù)量為10篇，包含1624例患者。meta 分析結(jié)果顯示，色素染色內(nèi)鏡在異型增生病變檢出率方面優(yōu)于高清白光內(nèi)鏡（OR=2.01，95%CI：1.21～3.34，P<0.05），電子染色內(nèi)鏡與色素染色內(nèi)鏡相比無明顯優(yōu)勢。 結(jié)論 色素染色內(nèi)鏡可考慮用于炎癥性腸病患者的長期病變監(jiān)測，電子染色內(nèi)鏡的有效性還有待進一步證實，仍需更多的隨機對照研究。

[關鍵詞] 炎癥性腸病;染色內(nèi)鏡;高清白光內(nèi)鏡;meta分析

[中圖分類號] R770.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）06-0092-07

[Abstract] Objective To investigate the effects of high-definition white light endoscopy， pigment staining endoscopy and electronic staining endoscopy on the detection of intestinal mucosal dysplasia and tumor-like lesions in patients with inflammatory bowel disease. Methods Related studies were searched in PubMed， Web of Science， Cochrane library， Embase， CNKI， Wanfang， CQVIP and other databases. The search time was from January 2010 to January 2021. All clinical trials of endoscopic screening for patients with chronic IBD were searched. Screening， data extraction and quality assessment were conducted strictly in accordance with the inclusion and exclusion criteria. Stata16 software was used for meta-analysis. Results This study included 10 articles with 1624 patients. Meta-analysis showed that pigment staining endoscopy was superior to high-definition white light endoscopy in detection rate of dysplasia lesions （OR=2.01，95%CI：1.21-3.34， P<0.05）， and electronic staining endoscopy had no significant advantages compared with pigment staining endoscopy. Conclusion Pigment staining endoscopy can be considered for long-term lesion monitoring in patients with inflammatory bowel disease. The effectiveness of electronic staining endoscopy needs further investigation， and more randomized controlled studies are still needed.

[Key words] Inflammatory bowel disease; Staining endoscopy; High-definition white light endoscopy; Meta-analysis

炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohn's disease，CD），病因和發(fā)病機制至今未明。炎癥性腸病患者患結(jié)直腸癌的風險增高，在亞洲的UC患者中，結(jié)直腸癌的風險為13.5%，而在一般人群中，這一比例為0.87%～1.80%[1]。UC患者病變發(fā)展為結(jié)腸癌的累計風險在10年、20年和40年分別為2.5%、7.6%、10.8%[2]。2015年SCENIC共識推薦染色內(nèi)鏡可作為炎癥性腸病患者長期監(jiān)測病變的方法[3]。然而不同內(nèi)鏡技術對于炎癥性腸病的異型增生病變檢出率在多數(shù)研究中仍有爭議，為解決爭議，本次納入高質(zhì)量的研究進一步分析。因而對隨機對照研究中高清白光內(nèi)鏡、色素染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡對比鑒別炎癥性腸病患者長期監(jiān)測過程中的黏膜病變程度的研究結(jié)果進行meta分析，旨在明確不同內(nèi)鏡對炎癥性腸病異型增生和腫瘤病變的檢出效果，為炎癥性腸病患者腸鏡的檢查選擇提供一定指導意義，為臨床提供循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1文獻檢索

計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫知網(wǎng)、萬方、維普、CBM，英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Cochrone library、Embase、Web of Science。檢索時限為2010年1月至2021年1月。檢索國內(nèi)外有關消化道內(nèi)鏡對比鑒別炎癥性腸病的病變情況的已發(fā)表且能獲得全文的相關文獻，檢索策略根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整。設置中文檢索詞為高清內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、炎癥性腸病。設置英文檢索詞為Inflammatory Bowel Disease、Bowel Diseases、Inflammatory、Endoscopy、High-definition endoscopy、Chromoendoscopy。

1.2 文獻納入與排除

1.2.1 文獻納入標準? ①所檢索文獻已公開發(fā)表;②隨機對照試驗;③研究對象為長期患炎癥性腸病的患者;④試驗組為染色內(nèi)鏡，對照組為高清白光內(nèi)鏡。

1.2.2 文獻排除標準? ①無法檢索到全文;②綜述、共識和述評類文獻;③干預措施不符合納入標準;④干預措施和結(jié)局不完整;⑤排除質(zhì)量較差者。

1.3文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如有分歧，經(jīng)討論協(xié)商確定或參考第三方意見。資料提取內(nèi)容包括納入研究的基本信息、研究對象的基線特征、干預的內(nèi)容、樣本量、所關注的結(jié)局指標。在涉及含有多組研究的RCT時，提取與本研究相關的試驗組與對照組。

1.4 納入研究的基本信息

納入的10項研究是在世界不同地區(qū)進行，包含1624例患者。納入的10篇文獻均給出了試驗組與對照組的基線數(shù)據(jù)，兩組基線相似，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入研究的基本信息見表1。

1.5 文獻質(zhì)量評價

隨機對照研究采用JADAD量表進行評分，經(jīng)過評估“隨機序列的產(chǎn)生”“隨機化隱藏”“盲法”“撤退與退出”這4個部分，得出每部分的得分，總分4～7分視為高質(zhì)量研究。本研究納入文獻評分為中等至較高。

1.6 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用STATA16版本軟件，若各研究結(jié)果無統(tǒng)計學異質(zhì)性，則采用固定效應模型進行meta分析，若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，則分析臨床異質(zhì)性，根據(jù)可能原因劃分亞組，采用隨機效應模型分析。meta 分析的水準設為 α=0.05。meta分析的結(jié)果采用森林圖表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

圍繞關鍵詞展開檢索，共獲得30 129篇文獻，剔除重復發(fā)表的文獻14 349篇，閱讀題目和摘要后剔除與本研究明顯無關的文獻14 243篇，初篩得到106篇文獻。進一步查找和閱讀全文，最終納入的文獻數(shù)量為10篇。文獻篩選流程見圖1。

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 高清白光內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡的異型增生病變檢出率分析 有3項研究對比了高清白光內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡的異型增生病變檢出率，其中高清白光內(nèi)鏡組350例，染色內(nèi)鏡組352例。合并效應量后采用隨機效應模型進行meta分析，結(jié)果顯示染色內(nèi)鏡的病變檢出率高于高清白光內(nèi)鏡（OR=2.01，95%CI：1.21～3.34，P<0.05）。見圖2。

2.2.2 高清白光內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡的異型增生病變檢出率分析? 有3項研究對比了高清白光內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡的異型增生病變檢出率，其中高清白光內(nèi)鏡組195例，I-Scan組129例，NBI組56例。合并效應量后采用隨機效應模型進行meta分析，結(jié)果顯示異質(zhì)性較高（I2=0.87，P<0.10），高清白光內(nèi)鏡組與電子染色內(nèi)鏡組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.88，95%CI：0.14～11.32，P>0.05）。為尋求不同電子染色方法的異質(zhì)性來源，分別對I-Scan染色內(nèi)鏡和NBI染色內(nèi)鏡進行亞組分析。結(jié)果顯示，高清白光內(nèi)鏡組與I-Scan組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=2.65，95%CI：0.13～52.58，P>0.05）。見圖3。

2.2.3 色素染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡的異型增生病變檢出率分析? 有4項研究對比了電子染色內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡的異型增生病變檢出率，其中色素染色內(nèi)鏡組275例，I-Scan組152例，NBI組106例。合并效應量后采用隨機效應模型進行meta分析，結(jié)果顯示，色素染色內(nèi)鏡組與電子染色內(nèi)鏡組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.79，95%CI：0.52～1.21，P>0.05）。為尋求不同電子染色方法的異質(zhì)性來源，分別對I-Scan染色內(nèi)鏡和NBI染色內(nèi)鏡進行了亞組分析。結(jié)果顯示色素染色內(nèi)鏡組與NBI組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.92，95%CI：0.49～1.70，P>0.05），色素染色內(nèi)鏡組與I-Scan組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.69，95%CI：0.38～1.25，P>0.05）。見圖4。

2.2.4 高清白光內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡的瘤樣病變檢出率分析? 有3項研究對比了高清白光內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡的瘤樣病變檢出率，其中高清白光內(nèi)鏡組251例，色素染色內(nèi)鏡組242例。合并效應量后采用隨機效應模型進行meta分析，結(jié)果顯示，色素染色內(nèi)鏡組與高清白光內(nèi)鏡組在瘤樣病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.56，95%CI：0.80～3.04， P>0.05）。見圖5。

2.2.5 高清白光內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡的瘤樣病變檢出率分析? 有三項研究對比了高清白光內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡的瘤樣病變檢出率，其中高清白光內(nèi)鏡組248例，I-Scan組90例，NBI組104例。合并效應量后采用隨機效應模型進行meta分析，結(jié)果顯示高清白光內(nèi)鏡組與電子染色內(nèi)鏡組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.78，95%CI：0.41～1.47， P>0.05）。為尋求不同電子染色方法的異質(zhì)性來源，分別對I-Scan染色內(nèi)鏡、NBI染色內(nèi)鏡進行了亞組分析。結(jié)果顯示高清白光內(nèi)鏡組與NBI組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.00，95%CI：0.45～2.24，P>0.05）。見圖6。

2.2.6 色素染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡的瘤樣病變檢出率分析? 有2篇研究對比了色素染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡的瘤樣病變檢出率，其中色素染色內(nèi)鏡組157例，NBI組90例，I-Scan組62例。合并效應量后采用隨機效應模型進行meta分析，結(jié)果顯示色素染色內(nèi)鏡組與電子染色內(nèi)鏡組在病變檢出率上比較，差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.72，95%CI：0.31～1.67，P>0.05）。見圖7。

3 討論

近十余年來，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構的變化，炎癥性腸病的就診人數(shù)逐步增加，而其長期進展有癌變的風險。對左側(cè)和廣泛結(jié)腸炎患者及受累范圍超過結(jié)腸1/3的CD患者，進行結(jié)腸鏡的篩查和監(jiān)測，有助于早期檢測出異型增生或結(jié)腸癌，目的是降低結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率[14]。內(nèi)鏡作為黏膜病變初步篩檢的手段，技術水平也在不斷提高，除了傳統(tǒng)的高清白光內(nèi)鏡和色素染色內(nèi)鏡，電子染色內(nèi)鏡開始進入臨床應用。本研究顯示在異型增生檢出率方面，色素染色內(nèi)鏡優(yōu)于高清白光內(nèi)鏡，但相較于電子染色內(nèi)鏡，沒有明顯優(yōu)勢。在腫瘤病變檢出率方面，高清白光內(nèi)鏡、色素染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡在檢出病變的敏感性上效果相當。Brown等[15]研究顯示，染色內(nèi)鏡相比于傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術提高了結(jié)腸和直腸的單瘤樣病變檢出率（OR=1.67，95%CI：1.29～2.15），在多個瘤樣病變中檢出率也增高（OR=2.55，95%CI：1.49～4.36）。

瘤樣病變與非瘤樣病變的鑒別對于患者的治療方案與預后評估至關重要，Nishiyama等[16]一項納入了51例UC患者（61個病變）的研究顯示，在染色內(nèi)鏡檢測下，瘤樣病變的腺管密集度高于非瘤樣病變[（89%（17/19） vs. 60%（25/42）]，瘤樣病變的腺管邊緣不規(guī)整度也高于非瘤樣病變[63%（12/19） vs. 33%（14/42）]。在內(nèi)鏡下初步鑒別病變性質(zhì)時可著重觀察這兩個方面，同時也可提高選擇病變組織活檢的準確度。

異型增生是瘤樣病變的早期改變，染色內(nèi)鏡相較于高清白光內(nèi)鏡，異型增生檢出率高出12%[17]。一項多中心，前瞻性隊列研究表明染色內(nèi)鏡聯(lián)合靶組織活檢可有效檢出炎癥性腸病相關的異型增生，且操作者的經(jīng)驗對結(jié)果無明顯影響[18]。Sugimoto等[19]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)SCENIC共識對高級別異型增生進行形態(tài)學分類，48.7%病變形態(tài)為平坦型，30.8%病變形態(tài)為凹陷型，在白光內(nèi)鏡下觀察容易被忽略。靛胭脂染料可聚集在病變黏膜皺襞的溝紋間，形態(tài)異常的黏膜與正常黏膜形成鮮明對比。美藍也可與異型增生細胞分泌的黏液緊密結(jié)合，顯示出病變部位的凹陷程度，皺襞形態(tài)。因而染色內(nèi)鏡對這兩類病變的檢出更有優(yōu)勢。且所有平坦型和凹陷型病變黏膜都增紅，推測電子染色內(nèi)鏡相較于白光內(nèi)鏡也有利于這兩類高級別異型增生形態(tài)的檢出。Subramanian等[20]研究也顯示，染色內(nèi)鏡相較于白光內(nèi)鏡，平坦型異型增生病變的檢出率增加了27%。使用美藍作為染色內(nèi)鏡染料也有潛在風險，其可被異型增生細胞吸收造成DNA破壞，但使用此染料對DNA的長期影響還沒有相關研究。

IBD患者腸道黏膜低級別異型增生在1年內(nèi)進展為高級別異型增生或結(jié)腸癌的比率為10.9%，2年內(nèi)為13.6%[17]。內(nèi)鏡下難以觀察到的低級別異型增生進展為結(jié)腸癌的風險高達22%[21]。Coelho-Prabhu等[22]研究顯示，染色內(nèi)鏡對于低級別異型增生的檢出率為6%，而高清白光內(nèi)鏡的檢出率為1.6%。提示染色內(nèi)鏡可作為監(jiān)測IBD患者腸道黏膜低級別異型增生的手段。

本研究中電子染色內(nèi)鏡在炎癥性腸病病變檢出的敏感性和準確性方面未顯示出優(yōu)勢，但電子染色內(nèi)鏡在觀察黏膜微血管上有其獨特的優(yōu)勢，Hiyama等[23]學者提出用NBI能清晰監(jiān)測到派爾集合淋巴結(jié)的微絨毛和微血管改變，從而為疾病進展提供線索。早期異型增生和瘤樣病變的檢出對于避免炎癥性腸病進展到結(jié)直腸癌至關重要，然而連續(xù)組織活檢還是內(nèi)鏡指導下的目標組織活檢還有待進一步研究。

本研究也有局限性，研究人群包括歐洲人群和亞洲人群，沒有分析種族差異可能導致病情進展不一致的偏倚，無法準確得出所分析染色技術的監(jiān)測效果。結(jié)果分析指標為黏膜異型增生和腫瘤病變檢出率，不同文章的病變分級標準不一致，由于納入文獻數(shù)量較少，難以在結(jié)果指標上達成一致。通過匯集來自個別小型研究的數(shù)據(jù)，可能會放大選擇偏倚。染色內(nèi)鏡技術本身依賴于操作者，部分納入文獻對于操作者的信息提供不全，目前尚未研究染色內(nèi)鏡檢測到的異型增生病變的觀察者間變異性。

臨床上腸鏡檢查的選擇仍需要根據(jù)臨床經(jīng)驗，期待開展更多的多中心、大樣本的隨機雙盲對照試驗進一步評估不同內(nèi)鏡的有效性，為臨床提供指導。

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（收稿日期：2021-07-01）