辛鑫，梁志偉，余會敏，鄖立杰

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌中最常見的病理類型，也是全球癌癥相關死亡的主要原因，中晚期肺癌患者因失去根治性手術治療的機會，能選擇的治療方案有限，主要有放療、化療、靶向治療或免疫治療等［1］。支氣管動脈化療栓塞術（bronchial arterial chemo embolization，BACE）是肺癌姑息治療的方法之一，多用于喪失手術治療機會的中晚期肺癌患者，支氣管動脈是肺癌的主要供血動脈，BACE通過“首過效應”增加局部藥物濃度，可提高治療效果，且毒副作用較全身化療輕［2］。貝伐珠單抗是一種血管生成抑制劑，臨床常作為復發(fā)性晚期實體惡性腫瘤的后線用藥，被證實可提高疾病控制率（disease control rate，DCR），延長患者總生存期（overall survival，OS）［3］。微小核糖核酸（micro ribonucleic acid，miRNA）在轉錄和/或翻譯后通過調節(jié)基因表達，廣泛參與人類生理和病理過程，包括NSCLC的發(fā)生，現(xiàn)有研究顯示，miR-200a在NSCLC肺上皮細胞中表達下調［4］，miR-375在NSCLC患者血清中表達下調［5］，并且與NSCLC發(fā)病有著密切聯(lián)系。BACE聯(lián)合貝伐珠單抗治療NSCLC的報道并不多見，其臨床療效尚待驗證，鑒于此，本研究擬采用BACE聯(lián)合貝伐珠單抗治療中晚期NSCLC，探討其療效和安全性，以及對血漿miR-200a、miR-375表達的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2020年1月石家莊市第三醫(yī)院收治的中晚期NSCLC患者172例為研究對象。納入標準：（1）組織學或細胞學檢驗確診為NSCLC；（2）TNM分期Ⅲ～Ⅳ期；（3）美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體能狀態(tài)評分0～1分；（4）年齡＞18周歲。排除標準：（1）近1個月有大咯血和出血病史者；（2）有嚴重心血管疾病、肺空洞性病變者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）合并嚴重肝腎衰竭、骨髓抑制者；（5）EGFR基因突變者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各86例。兩組患者年齡、性別、TNM分期、病理類型、腫瘤大小、ECOG評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究獲得石家莊市第三醫(yī)院倫理委員會批準〔（2017）倫理審批第101號〕，患者及其家屬對本研究知情同意并簽署同意書。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 干預方法 兩組患者術前常規(guī)行凝血功能和血常規(guī)檢查，術前8 h禁食，4 h禁飲。對照組：采用CT平掃及增強掃描確定腫瘤大小、位置和周圍血供及支氣管動脈走形，給予患者利多卡因進行局部麻醉，采用改良Seldinger技術行經(jīng)皮右側股動脈穿刺，將5 F豬尾導管（Terumo，日本）通過5 F血管鞘引入胸主動脈以獲得胸主動脈造影，再置入5 F-Cobra導管（Terumo，日本）進行支氣管動脈血管造影以識別腫瘤供血動脈。如果不能確定腫瘤供血動脈，行胸內動脈和肋間動脈血管造影以確認腫瘤供血動脈。通過同軸親水導絲將2.6 F微導管（Asahi，日本）推進到腫瘤供血動脈中，采用100 ml 0.9%氯化鈉溶液分別稀釋吉西他濱（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，藥品批號：190532，規(guī)格：0.2 g）和順鉑（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，藥品批號：F02326，規(guī)格：10 mg），先經(jīng)微導管緩慢注入吉西他濱稀釋液37.5 mg/m2，間隔30 min后經(jīng)微導管緩慢注入順鉑稀釋液37.5 mg/m2，化療藥物混合后，透視監(jiān)控下采用明膠海綿顆粒栓塞，術畢拔除導管和血管鞘，紗布包扎穿刺點，間隔3周治療1次，3周為1個周期，共需治療4個周期，至少治療2個周期。

觀察組：在對照組基礎上增加貝伐珠單抗（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，藥品批號：J0356Y，規(guī)格：100 mg：4 ml），BACE治療結束當天給予貝伐珠單抗15 mg/kg靜脈滴注，間隔3周治療1次，3周為1個周期，需治療4個周期，至少治療2個周期。

因毒副作用未能進入第4個周期的患者，待毒副作用緩解或病情穩(wěn)定后，繼續(xù)維持治療，直至出現(xiàn)疾病進展（progress of disease，PD）或不可接受的毒副作用或退出研究。

1.3 臨床療效評估 參考RECIST 1.1版實體腫瘤療效評價標準［6］，分為完全緩解（complete response，CR）：目標病灶消失，全部淋巴結短直徑縮減至10 mm以內；部分緩解（partial remission，PR）：目標病灶半徑總和縮減至少30%；PD：目標病灶半徑總和增加＞20%，且＞5 mm或出現(xiàn)新的病灶；穩(wěn)定（stable of disease，SD）：即達不到PR標準，又不滿足PD標準。計算客觀緩解率（objective response rate，ORR）和DCR，ORR=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%，DCR=（CR例數(shù)+PR例數(shù)+SD例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 血漿miR-200a、miR-375表達水平檢測 分別于治療前1 d、治療后第1天采集兩組患者靜脈血3 ml，置入EDTA抗凝管離心5 min（相對離心力700×g），取上層清液冷凍保存?zhèn)錂z。采用TRIZOL試劑（美國賽默飛世爾科技公司）提取總RNA，PrimeScript 1st Strand cDNA Synthesis Kit〔寶生物工程（大連）有限公司〕合成cDNA，采用Taqman miRNA RT-Real Time PCR試劑盒（美國賽默飛世爾科技公司）、CFX96實時定量PCR系統(tǒng)（美國BIO-RAD公司）測量miR-200a、miR-375表達水平。反應體系：DNA模板2 μl，上、下游引物各1 μl，Premix Ex Taq DNA 聚合酶25 μl，RNase-Free ddH2O 21 μl。引物序列如下：miR-200a上游引物為5'-CGTAATACTGCCGGGTAATGAT-3'，下游引物為5'-GTGTCGTGGAGTCGGCAA-3'；miR-375上游引物為5'-GTGCAGGGTCCGAGGT-3'，下游引物為5'-AGCCGTTTGTTCGTTCGGCT-3'；U6（內參）上游引物為5'-GCTTCGGCAGCACATATACTAAAAT-3'，下游引物為5'-CGCTTCACGAATTTGCGTGTCAT-3'。反應條件：95 ℃15 s，55 ℃ 30 s和 72 ℃ 30 s，共40個循環(huán)。采用2-ΔΔCt法定量計算miR-200a、miR-375表達水平。

1.5 安全性評估 記錄兩組患者治療期間毒副作用發(fā)生情況，藥物相關毒副作用包括骨髓抑制（紅細胞、白細胞、血小板減少）、胃腸道反應（食欲減退、惡心嘔吐）、肝腎功能損傷、心臟毒性、脫發(fā)、神經(jīng)麻痹等。根據(jù)WHO NCI-CTC 4.0版《抗癌藥物急性與亞急性毒性反應判定標準》［7］分級標準，記錄Ⅲ度及以上毒副作用發(fā)生率。操作相關并發(fā)癥：導管相關感染、非靶點栓塞。

1.6 隨訪 治療結束后每3個月進行1次電話隨訪，隨訪時間截至2021-01-31，記錄無進展生存期（progression-free survival，PFS）、OS，PFS定義為從入組到任何原因導致的PD或死亡的時間，OS定義為從入組到任何原因導致的死亡的時間。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組間不同時間比較采用配對t檢驗；偏態(tài)分布計量資料采用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗比較生存率的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 172例患者中168例完成治療，其中2例因經(jīng)濟原因中途退出本研究，2例因嚴重毒副作用無法完成治療，每組84例。治療后，兩組患者ORR比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.807，P=0.369）；觀察組DCR高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.364，P=0.021），見表2。

表2 兩組患者臨床療效〔n（%）〕Table 2 Clinical efficacy of the two groups

2.2 血漿miR-200a、miR-375表達水平 治療前兩組患者血漿miR-200a、miR-375表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者血漿miR-200a、miR-375表達水平分別高于本組治療前，且觀察組患者血漿miR-200a、miR-375表達水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血漿miR-200a、miR-375表達水平比較（±s）Table 3 Comparison of plasma miR-200a and miR-375 expression levels between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后血漿miR-200a、miR-375表達水平比較（±s）Table 3 Comparison of plasma miR-200a and miR-375 expression levels between the two groups before and after treatment

組別 例數(shù) miR-200a miR-375治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 84 0.56±0.11 1.53±0.32 26.273 ＜0.001 0.68±0.15 1.96±0.41 18.143 ＜0.001觀察組 84 0.54±0.13 2.85±0.65 31.939 ＜0.001 0.69±0.16 3.02±0.97 21.722 ＜0.001 t值 1.076 16.698 0.418 9.225 P值 0.283 ＜0.001 0.677 ＜0.001

2.3 毒副作用 兩組均未出現(xiàn)導管相關感染、非靶點栓塞，亦未出現(xiàn)Ⅲ度及以上肝腎功能損傷、心臟毒性、神經(jīng)麻痹等毒副作用。兩組患者Ⅲ度及以上毒副作用總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.339，P=0.560），見表4。

表4 兩組患者Ⅲ度及以上毒副作用發(fā)生情況〔n（%）〕Table 4 The incidence of Ⅲ degree and above toxic and side effects in the two groups

2.4 生存狀況 中位隨訪時間為25（12～36）個月，168例患者隨訪期間失訪12例，其中觀察組失訪7例、對照組失訪5例。兩組患者中位PFS分別為9〔95%CI（5，14）〕個月、9〔95%CI（4，12）〕個月，中位OS分別為21〔95%CI（15，26）〕個月、17〔95%CI（13，21）〕個月。兩組患者無進展生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（20.25%比20.77%，χ2=2.546，P=0.111），觀察組患者總生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（29.11%比38.96%，χ2=4.902，P=0.027），見圖1。

圖1 兩組患者無進展生存率、總生存率比較的生存曲線Figure 1 Survival curves of comparison of progression free survival rate and overall survival rate between the two groups

3 討論

NSCLC是全球高發(fā)病率和高死亡率的惡性腫瘤，約占肺癌的85%，好發(fā)于有吸煙史和65歲以上的成年人，其他風險因素還包括環(huán)境污染和遺傳。由于缺乏有效的篩查和早期診斷手段，大多數(shù)患者明確診斷時已失去根治性手術的機會，嚴重影響預后［8］。肺癌的非手術治療主要包括化療、放療、靶向治療、免疫治療和介入治療，其中放化療可引起放射性肺炎、繼發(fā)性支氣管狹窄、胃腸道反應、骨髓抑制、免疫性肺炎等毒副作用，降低患者的生活質量；靶向治療和免疫治療對延長患者生存時間有益，但其治療反應是短暫的，部分患者治療后仍發(fā)生復發(fā)或轉移，目前對于初始化療和放療后局部腫瘤進展的NSCLC患者，尚無有效治療方法［9］。

介入治療因其微創(chuàng)、易耐受、并發(fā)癥少等優(yōu)勢越來越多地被用于中晚期肺癌的治療。BACE最早用于咯血的治療，其適應證不斷擴展，目前已用于治療良性和惡性咯血以及肺癌的治療［10］。BACE可延長化療藥物在腫瘤部位的作用時間，增加治療區(qū)域的藥物濃度，更有效地殺死腫瘤細胞，還能阻止腫瘤供血動脈血流，導致腫瘤缺血壞死，對肺癌咯血患者也有明顯的止血作用［11］。CHEN等［12］報道顯示，采用BACE治療Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者DCR達59.3%，中位PFS達8.2個月，中位OS達18.1個月。本研究對照組采用BACE治療后DCR為42.86%，中位PFS為9個月、中位OS為17個月，與上述報道相似。肺癌細胞多浸潤支氣管腔內或周圍，而支氣管黏膜的血供主要依賴支氣管動脈，這種解剖關系的存在為BACE治療奠定了基礎，由于正常動脈血流會迅速降低靶區(qū)藥物濃度，縮短其作用時間，影響抗腫瘤效果，化療栓塞可增加藥物作用時間和濃度，并阻斷腫瘤血液供應，增強抗腫瘤效果［13］。貝伐珠單抗是第一個獲批的血管生成抑制劑，最早被批準與化療藥物聯(lián)合治療轉移性結直腸癌，之后在轉移性乳腺癌、NSCLC、膠質母細胞瘤、腎細胞癌、卵巢癌和宮頸癌等實體瘤治療中均有應用［14］。現(xiàn)有研究顯示，貝伐珠單抗單藥治療晚期NSCLC的中位OS為14.1個月，中位PFS為5.1個月［15］，貝伐珠單抗聯(lián)合程序性死亡受體1抑制劑、卡鉑、紫杉醇也可一線治療轉移性非鱗狀NSCLC，并可使患者獲益［16］。本研究觀察組采用BACE聯(lián)合貝伐珠單抗治療中晚期NSCLC患者，其DCR明顯提高，提示BACE聯(lián)合貝伐珠單抗可提高中晚期NSCLC治療效果。

miR-200a是上皮間質轉化過程的調節(jié)劑，鋅指E盒結合同源框（zinc finger E-box binding homeobox，ZEB）1和ZEB2是其靶基因，在NSCLC中miR-200a通過調控rhophilin Rho GTPase結合蛋白2調節(jié)ZEB1和ZEB2，抑制上皮間質轉化過程，在NSCLC中發(fā)揮抑癌基因作用［17］。miR-200a還可通過靶向肝細胞生長因子信使RNA的3'非翻譯區(qū)負向調節(jié)其表達，減少NSCLC腫瘤細胞遷移和侵襲［18］。miR-375在NSCLC癌組織樣本中表達下調，miR-375低表達與NSCLC病理分期和淋巴結轉移有關，是總生存率低下的危險因素［19］。miR-375通過調控其靶基因——人表皮生長因子受體2抑制其表達，誘導腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤細胞增殖，在NSCLC中發(fā)揮抑癌基因作用［20］。檢測miR-200a、miR-375表達水平有助于評估NSCLC臨床治療反應，本研究結果顯示，兩組患者治療后血漿miR-200a、miR-375表達水平均增高，且觀察組患者高于對照組，表明BACE聯(lián)合貝伐珠單抗可能上調miR-200a、miR-375表達水平，進而增強其抗腫瘤作用，抑制NSCLC進展。

綜上所述，BACE聯(lián)合貝伐珠單抗能更有效地上調miR-200a、miR-375表達水平，具有更好的疾病控制效果，并能延長患者OS，在中晚期NSCLC治療中具有更大的優(yōu)勢。本研究局限之處在于尚不能證實BACE聯(lián)合貝伐珠單抗對miR-200a、miR-375的調控機制，有待進一步開展基礎研究加以證實。

作者貢獻：辛鑫進行文章的構思與設計，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；辛鑫、梁志偉進行研究的實施與可行性分析，統(tǒng)計學處理；余會敏、鄖立杰進行資料收集、整理；辛鑫、梁志偉、鄖立杰進行論文的修訂。

本文無利益沖突。