付明霞,許艷華,劉 敏

(濱州市人民醫(yī)院 病理科，山東 濱州256600)

金黃色葡萄球菌(SA)廣泛存在于哺乳動(dòng)物皮膚、黏膜及外界環(huán)境，是醫(yī)院和社區(qū)感染的重要病原菌，可以引起皮膚和黏膜化膿性感染、術(shù)后感染、深部膿腫、菌血癥、骨和關(guān)節(jié)感染以及中毒性休克綜合征等多種疾病，此外它還是食物中毒的常見病原菌之一[1]。Turner NA等報(bào)告近十幾年SA對幾乎所有抗生素都產(chǎn)生了不同程度的耐藥[2]，給臨床治療帶來了很大困難。為了解SA耐藥現(xiàn)狀與流行趨勢,為臨床提供診療依據(jù),本文對2016年1月至2020年12月濱州某三甲醫(yī)院臨床分離的SA耐藥性和臨床特征進(jìn)行了回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2016年1月至2020年12月，在濱州某三甲醫(yī)院住院和門診送檢微生物培養(yǎng)標(biāo)本所分離的2308株SA為研究對象。菌株來源的標(biāo)本包括血液、分泌物、膿液、痰液、尿液、胸腹水等，同一患者相同部位多次分離株不重復(fù)計(jì)入研究。從實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)提取分離菌患者相關(guān)臨床資料。

1.2 細(xì)菌鑒定

SA的分離鑒定嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4 版)[3]進(jìn)行。采用Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization Time -of-Flight Mass Spectrometry(法國生物梅里埃公司)或Microscan Walka-way-96PLUS(德國西門子公司)全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀對細(xì)菌進(jìn)行鑒定。所用M-H瓊脂、培養(yǎng)平板均為濟(jì)南百博生物有限公司產(chǎn)品。

1.3 藥敏試驗(yàn)

采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法、VITEK-2 Compact(法國生物梅里埃公司)或Microscan Walka-way-96PLUS(德國西門子公司)全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀對細(xì)菌進(jìn)行鑒定及藥敏分析。操作方法和結(jié)果判斷依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI) 的標(biāo)準(zhǔn)。MRSA菌株的鑒定根據(jù)CLSI規(guī)則進(jìn)行。藥敏紙片由英國Oxoid公司提供。藥敏質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213，甲氧西林敏感株ATCC 25923，甲氧西林耐藥株ATCC 43300由國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET5.6軟件進(jìn)行耐藥率統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料組間比較和耐藥率隨年份變化趨勢采用χ2檢驗(yàn)，用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 SA 在各臨床專業(yè)中的分布

從專業(yè)科室分布看，主要分布在外科(49%)，其次為兒科(13.26%)，見表1。

表1 2016-2020金黃色葡萄球菌專業(yè)科室分布

2.2 SA在各臨床標(biāo)本類型中的分布

從標(biāo)本類型分布看，主要分布在膿液(35.44%)、痰液(25.17%)和分泌物(14.08%)，見表2。

表2 2016-2020金黃色葡萄球菌標(biāo)本分布

2.3 SA的分離率及MRSA、MSSA的檢出率

2016-2020年共分離 SA 2308株，占5年來分離革蘭陽性菌的45.1%(2308/5110)，占總分離菌株的10.7%(2308/21486)，其中 MRSA 404株，總體檢出率為 17.5%，MSSA 1904株，檢出率82.5%。5年間 SA和MRSA 的檢出率趨勢圖見圖1，SA檢出率呈逐年上升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.864，P<0.05)，MRSA檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.530，P>0.05)。

圖1 2016-2020年SA和MRSA檢出率趨勢圖

2.4 SA耐藥變遷情況

本研究納入17種常用抗菌藥物以監(jiān)測SA的耐藥變化趨勢。5年間SA對慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星的耐藥率呈下降趨勢(P<0.05)，對復(fù)方新諾明耐藥率呈上升趨勢(P<0.05)。其他藥物耐藥率無變化(P>0.05)。SA除對青霉素、紅霉素和克林霉素耐藥率高于70%外，其他藥物耐藥率均在20%以下。SA中尚未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧和達(dá)托霉素耐藥的菌株，見表3。

表3 2016-2020金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥變遷

2.5 MRSA與MSSA耐藥率

MRSA與 MSSA 對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉素四種藥物兩者都敏感；對慶大霉素和米諾環(huán)素耐藥率無差異(P>0.05)。除此外，MRSA 對其他抗生素的耐藥情況普遍高于MSSA(P<0.05)，但 MRSA 對復(fù)方新諾明的耐藥性低于 MSSA(P<0.05)，見表4。

表4 2016-2020MRSA和MSSA耐藥率

3 討論

金黃色葡萄球菌是一種常見的條件致病菌，在人體主要定植于鼻前庭黏膜、腹股溝、會(huì)陰部和新生兒臍帶殘端等部位，偶可定植于口咽部、皮膚、腸道及陰道口等，可產(chǎn)生多種溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、血漿凝固酶等，主要引起包括皮膚、黏膜和深部組織的化膿性感染和炎癥、各種部位的術(shù)后感染、各種臟器的深部膿腫以及累及全身的菌血癥、毒素休克綜合征和菌群失調(diào)等多種疾病[4]，為社區(qū)及醫(yī)院感染的常見病原菌之一。本次研究納入2016-2020年5年間臨床分離的SA 2308株。分離SA數(shù)量最多的標(biāo)本為膿液(35.44%)，其次是痰液(25.17%)和分泌物(14.08%)，SA最常引起傷口創(chuàng)面感染和皮膚軟組織感染與報(bào)道一致[5]。一般認(rèn)為人的皮膚和黏膜是SA的主要定植部位[6]，皮膚病患者由于皮膚保護(hù)屏障受損，定植在此SA容易引發(fā)局部和全身性感染。外科是分離SA數(shù)量最多的科室，秦立友等[7]也報(bào)道骨科患者往往創(chuàng)面和手術(shù)傷口大且病情復(fù)雜，也易發(fā)生SA感染。

5年間所分離SA占革蘭陽性菌的45.1%，占總分離菌株的10.7%，總分離率略高于全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)近五年監(jiān)測報(bào)告SA的8.7%-9.6%[8]。MRSA檢出率為17.5%，MRSA檢出率明顯低于全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)三級醫(yī)院的30.6%[9]和上海市三級醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測的43.4%[10]，可能與地域差異和本院規(guī)范化的感染管理控制開展較好有關(guān)。

5年間SA除對青霉素、紅霉素和克林霉素耐藥率高于70%外，其他藥物如慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方新諾明耐藥率均在20%以下，臨床可作為抗SA的經(jīng)驗(yàn)治療。特別是對苯唑西林耐藥率一直低于20%，CLSI明確表示苯唑西林敏感葡萄球菌也對β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、口服頭孢類、注射頭孢類包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代和碳青霉烯類這些藥物敏感，臨床科室特別是兒科和外科圍手術(shù)期可以優(yōu)先選擇β內(nèi)酰胺類藥物頭孢唑啉等I代頭孢為經(jīng)驗(yàn)治療的首選。5年間SA對慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星的耐藥率呈下降趨勢，其他藥物耐藥率無變化(P>0.05)，與崔璨等[11]報(bào)道相似，這與本院日益規(guī)范化的感染控制管理，臨床合理使用抗菌藥物和多學(xué)科專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理模式密切相關(guān)。5年間SA對復(fù)方新諾明耐藥率呈上升趨勢(P<0.05)，這可能與近幾年細(xì)菌檢測能力上升后如諾卡菌等少見菌檢出增多后，經(jīng)驗(yàn)治療預(yù)防少見菌感染臨床普遍使用復(fù)方新諾明增多有關(guān)，故應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)臨床科室、感染控制、臨床微生物和臨床藥學(xué)的密切協(xié)作，嚴(yán)格執(zhí)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測和合理使用抗菌藥物等一系列措施，降低細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。5年間MRSA與 MSSA 對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉素四種藥物都敏感；對慶大霉素和米諾環(huán)素耐藥率無差異(P>0.05)。除此外，MRSA 對其他抗生素的耐藥情況普遍高于MSSA(P<0.05)，MRSA 對青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類抗生素完全耐藥和其他抗生素多重耐藥主要耐藥機(jī)制與MRSA染色體上的SCCmec基因盒結(jié)構(gòu)有關(guān)，存在于 SCCmec上的插入序列IS431為染色體內(nèi)多重耐藥基因的存放位點(diǎn)，可以吸引其他耐藥基因并使之整合到SCCmec中從而造成MRSA多重耐藥[12]。

綜上所述，SA在本院最常引起傷口創(chuàng)面和皮膚軟組織感染，5年來SA對多種抗菌藥物的耐藥率均呈下降趨勢，MRSA 的檢出率無明顯變化，耐藥性總體控制較好。因此了解病原菌耐藥譜、科室專業(yè)分布及感染部位，可以為控制抗菌藥物濫用提供證據(jù)支持。在臨床中要根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果、感染部位以及抗菌活性等選擇最佳的抗菌藥物用藥方案，從而有效預(yù)防耐藥性。