吳 巧，陳 宇，陳 麗，康忠俊

四川大學(xué)華西醫(yī)院資陽(yáng)醫(yī)院（資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院）心血管內(nèi)科，四川 資陽(yáng)641300

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭主要為心室順應(yīng)性降低、心室受損松弛引起的繼發(fā)性疾病，患者主要表現(xiàn)為心室舒張功能異常［1］，既往研究表明，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患病率為2%～7%，且隨著年齡的增長(zhǎng)，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患病風(fēng)險(xiǎn)增加［2］。射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者雖然心肌收縮功能處于代償狀態(tài)，經(jīng)過(guò)積極治療可有效控制患者病情，甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，但其不良心血管事件（MACE）發(fā)生率仍處于較高水平，可對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重影響［3］。近年研究發(fā)現(xiàn)，心肌能量代謝在心力衰竭的發(fā)生中起著重要作用，其可促進(jìn)心力衰竭的發(fā)生，同時(shí)也可促進(jìn)患者病情進(jìn)展［4］。心肌能量消耗（MEE）是評(píng)估心肌能量代謝的重要指標(biāo)，既往研究中關(guān)于MEE的研究?jī)H對(duì)其與疾病的關(guān)系進(jìn)行闡述，而未將其與患者預(yù)后相聯(lián)系［5］。本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者臨床資料，同時(shí)采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者M(jìn)EE，分析射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者不良預(yù)后發(fā)生的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月～2021年1月我院收治的107例射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者臨床資料，所有患者均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，出院后均隨訪(fǎng)6月。納入標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［6］，且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥45%；臨床資料完整；近3月內(nèi)未進(jìn)行強(qiáng)心治療或服用心肌能量代謝藥物；心臟舒張功能不全等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死、急性心力衰竭等其他心臟疾??；合并其他嚴(yán)重器官功能不全；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重感染性疾病等。根據(jù)患者隨訪(fǎng)期間是否發(fā)生MACE將患者分為預(yù)后良好組（n=72）和預(yù)后不良組（n=35）。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢查方法

所有患者至少經(jīng)過(guò)1周的藥物洗脫期即停止使用一切影響心肌能量代謝的藥物，如左卡尼汀、曲美他嗪、雷諾嗪等及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、強(qiáng)心劑、利尿劑等抗心衰藥物，后采用vivid7型彩色多普勒超聲（美國(guó)通用）對(duì)患者心臟功能進(jìn)行檢查，同步連接肢體Ⅱ?qū)?lián)心電圖，使用超聲心動(dòng)圖檢查患者LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑及二尖瓣血流速度/舒張晚期二尖瓣血流速度（E/A）值，并計(jì)算MEE。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的單因素分析 根據(jù)患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)兩組性別、年齡、病程、合并疾病、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等一般資料，其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查在患者入院后通過(guò)抽取患者清晨靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀（CytoFLEX型，貝克曼庫(kù)爾特）檢測(cè)患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，采用全自動(dòng)生化分析儀（au5800型，貝克曼庫(kù)爾特）檢測(cè)患者外周血血紅蛋白水平，全血經(jīng)離心后收集血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、血肌酐水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清腦鈉肽（BNP）水平（上海紀(jì)寧生物科技有限公司），根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)患者M(jìn)EE、LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、E/A值。

1.3.2 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析 采用多因素Logistic回歸分析射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

1.3.3 典型病例分析 分析射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者超聲心動(dòng)圖圖像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的單因素分析

107例射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者共35例發(fā)生MACE，不良預(yù)后發(fā)生率為32.71%。單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后不良組外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平及LVEF低于預(yù)后良好組，血清BNP水平及MEE高于預(yù)后良好組（P＜0.05，表1）。

表1 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of poor outcome in heart failure patients with retained ejection fraction

2.2 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清BNP水平高、MEE高、LVEF低均為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.457、3.083、2.986，P＜0.05，表2）。

表2 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of poor prognosis in heart failure patients with preserved ejection fraction

2.3 典型病例分析

心力衰竭患者多會(huì)有全心體積增大，EF值降低，左心室運(yùn)動(dòng)幅度降低等癥狀（圖1）。

圖1 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者典型病例圖Fig.1 Typical case diagram of heart failure patients with preserved ejection fraction.

3 討論

心力衰竭是指由于各種原因引起的患者心臟功能或結(jié)構(gòu)異常，引起患者心室射血功能或充盈情況受損，是臨床各種心臟疾病的終末期表現(xiàn)，其中射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭占全部心力衰竭患者的50%左右，可導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)耐力降低并逐漸衰弱，增加MACE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［7］。本研究結(jié)果顯示，107例射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者共35例發(fā)生MACE，不良預(yù)后發(fā)生率為32.71%，說(shuō)明射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者不良預(yù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，這與相關(guān)研究［8］結(jié)果接近。通過(guò)分析射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者不良預(yù)后發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。此外，超聲心動(dòng)圖MEE在預(yù)測(cè)患者心力衰竭的發(fā)生中具有重要價(jià)值，而其與射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者不良預(yù)后發(fā)生的關(guān)系還未明確，通過(guò)分析其于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者不良預(yù)后發(fā)生的關(guān)系有助于提前預(yù)測(cè)患者不良預(yù)后的發(fā)生。

本研究顯示，血清BNP水平高為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BNP是一種主要分布于心臟的多肽，其含量與心肌纖維的牽張程度及心室舒張壓等密切相關(guān)，其具有保護(hù)心臟功能的作用，在患者心臟負(fù)荷增加后可刺激BNP合成進(jìn)而調(diào)節(jié)患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能，抑制垂體釋放內(nèi)皮素和加壓素，抑制心室重構(gòu)，保護(hù)心臟功能［9-10］。相關(guān)研究結(jié)果顯示，BNP在健康人群中含量極低，而其水平與心功能分級(jí)呈顯著正相關(guān)關(guān)系，因此患者心臟功能或結(jié)構(gòu)受損越嚴(yán)重，BNP水平越高［11-12］；但也有研究顯示，BNP水平與射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者不良預(yù)后的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性，推測(cè)原因可能與納入病例數(shù)不同有關(guān)［13］；同時(shí)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者大多為慢性心力衰竭患者，BNP水平處于較低狀態(tài)，變化幅度不明顯導(dǎo)致其敏感度較低。此外，BNP半衰期較短，部分患者在發(fā)病后未第一時(shí)間就診，導(dǎo)致檢測(cè)水平并非BNP峰值，影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

心臟是機(jī)體中能量消耗最高的器官之一，能量代謝異?？赡茉谛呐K疾病的發(fā)生中起著重要作用，而超聲心動(dòng)圖可準(zhǔn)確測(cè)定患者M(jìn)EE及LVEF，進(jìn)而對(duì)能量消耗情況進(jìn)行評(píng)估［14-16］。本研究結(jié)果顯示，MEE高、LVEF低均為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明MEE及LVEF變化與射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者M(jìn)ACE的發(fā)生密切相關(guān)。LVEF與患者心肌收縮功能密切相關(guān)，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者雖然收縮功能處于代償狀態(tài)，但其心肌收縮功能與健康狀態(tài)相比已經(jīng)降低，容易引起患者左室射血不足而影響心肌血氧攝取，進(jìn)而導(dǎo)致MACE發(fā)生［17-18］。MEE可從心肌細(xì)胞能量代謝的角度對(duì)患者心肌收縮和舒張功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者心肌細(xì)胞中線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)受損同時(shí)數(shù)目減小，導(dǎo)致其在進(jìn)行能量代謝時(shí)對(duì)脂肪酸的利用量減少，而主要利用葡萄糖，但是葡萄糖的產(chǎn)能并不能代償脂肪酸的產(chǎn)能，因此導(dǎo)致心肌細(xì)胞三磷酸腺苷的產(chǎn)生和利用降低，心肌細(xì)胞發(fā)生能量代謝障礙，因而影響其收縮、舒張功能，形成一種能量代謝和心肌收縮、舒張功能障礙相互促進(jìn)的惡性循環(huán)，加重患者病情，進(jìn)而導(dǎo)致MACE發(fā)生［19］。相關(guān)研究認(rèn)為，由于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者患者心肌缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌內(nèi)線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)和數(shù)目減少，脂肪酸代謝下降，影響ATP生成，心肌細(xì)胞供能障礙［20］，本研究結(jié)果與之接近；而在此基礎(chǔ)上，本研究明確MEE升高是MACE發(fā)生射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能為臨床心力衰竭患者的治療提供新的方向和依據(jù)。因此在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者發(fā)病早期可通過(guò)檢測(cè)患者LVEF、MEE變化情況控制患者病情，對(duì)于LVEF降低的患者可給予利尿劑、強(qiáng)心劑等降低心臟負(fù)荷、改善心肌功能的藥物治療［21］，而對(duì)于發(fā)生MEE升高的患者，除進(jìn)行抗心衰藥物治療外，還需要給予患者改善心肌能量代謝的藥物治療，如采用雷諾嗪提高葡萄糖代謝率，改善患者心肌細(xì)胞能量代謝，同時(shí)給予左卡尼汀促進(jìn)脂肪酸氧化代謝等，降低患者M(jìn)ACE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［22-23］。

綜上，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括血清BNP水平高、MEE高、LVEF低，超聲心動(dòng)圖MEE和LVEF可用于預(yù)測(cè)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者M(jìn)ACE的發(fā)生。本研究的局限性在于納入的病例數(shù)較少，使得部分指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果與既往研究存在一定偏倚；同時(shí)雖然本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清BNP水平高是導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但這與既往研究存在一定出入，因此本研究后續(xù)可進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，同時(shí)納入半衰期更長(zhǎng)的N末端腦鈉肽前體，進(jìn)一步分析射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。