謝燕

(東臺市中醫(yī)院 麻醉科，江蘇 東臺 224200)

外科手術(shù)切除是臨床上治療肝癌的首選[1]。手術(shù)的實施對大多數(shù)肝癌患者來說是一個非常痛苦的過程。采用全身麻醉有助于減少肝癌患者的疼痛影響[2- 3]。但如果患者的麻醉耐受性差且術(shù)后恢復(fù)時間長，又不利于患者的術(shù)后康復(fù)，且容易導(dǎo)致肝癌患者認知功能的受損[4]。瑞芬太尼是一種芬太尼類μ型阿片受體激動劑，相比于其它鎮(zhèn)痛藥具有半衰期短、肝腎損傷小及主要代謝產(chǎn)物活性低等優(yōu)點[5]，因此在肝癌麻醉中的應(yīng)用日益受到關(guān)注。目前國內(nèi)關(guān)于瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉的報道很多[6]，而有關(guān)瑞芬太尼在肝癌切除術(shù)中麻醉效果的報道較少。Ramsay評分可用于評估患者的鎮(zhèn)靜效果，視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)則用于評估患者疼痛情況。本研究在觀察瑞芬太尼對肝癌切除術(shù)患者麻醉效果的同時，分析其對患者Ramsay評分、VAS評分的影響，以初步探討其在肝癌手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果，為瑞芬太尼的臨床應(yīng)用提供基礎(chǔ)參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年7月在我院接受肝癌切除術(shù)的患者為研究對象。納入標準：(1) 成年者；(2) 能夠耐受手術(shù)治療者；(3) 術(shù)前認知功能正常，能配合本研究者。排除標準：(1) 不愿參與本項研究者；(2) 合并其他嚴重臟器功能受損者。根據(jù)納排標準共納入患者39例：使用丙泊酚、瑞芬太尼的觀察組21例，男12例，女9例，平均年齡(61.00±3.56)歲；使用丙泊酚、芬太尼的對照組18例，男11例，女7例，平均年齡(61.05±4.02)歲。兩組患者其它一般資料具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者在入室后麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射咪達唑侖0.05 mg·kg-1。對照組誘導(dǎo)使用丙泊酚2 mg·kg-1、芬太尼3 μg·kg-1、阿曲庫銨0.5 mg·kg-1，術(shù)中以丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、芬太尼1～2 μg·kg-1·h-1維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時停止丙泊酚及芬太尼的輸注。觀察組麻醉誘導(dǎo)使用藥物與對照組相同，術(shù)中微量泵注入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時停止丙泊酚及瑞芬太尼的輸注。兩組患者術(shù)中均使用阿曲庫銨0.4～0.6 mg·kg-1·h-1維持肌肉松弛，手術(shù)結(jié)束前半小時停藥。手術(shù)結(jié)束前10 min均靜脈給予地佐辛5 mg，觀察組聯(lián)合使用羅哌卡因切口浸潤鎮(zhèn)痛。手術(shù)過程中根據(jù)患者心率、血壓調(diào)整瑞芬太尼、芬太尼及丙泊酚的輸注速度。

1.3 評價指標

觀察比較兩組患者術(shù)前術(shù)后認知功能以及術(shù)后疼痛情況、鎮(zhèn)靜效果、蘇醒質(zhì)量的差異，并比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中患者術(shù)前、術(shù)后認知功能評估采用精神狀態(tài)簡易量表[7](mini- mental state examination，MMSE)，疼痛情況評估采用VAS法[8]，鎮(zhèn)靜效果評估采用Ramsay評分[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.5軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，使用重復(fù)測量方差分析對兩組術(shù)后不同時間點獲得的數(shù)據(jù)進行分析和組間比較。不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后兩組患者認知功能的比較

使用重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示，兩組患者的球?qū)ΨQ檢驗分析滿足對稱假設(shè)(P>0.05)，組間交互作用不存在統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.769，P>0.05)。進一步分析表明，兩組患者術(shù)前MMSE評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后各時間點的MMSE評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、5 h的MMSE評分均呈現(xiàn)先降低后升高的趨勢(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)前后MMSE評分比較 分

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較

VAS評分結(jié)果顯示組間、時間及交互效應(yīng)存在統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.038,P<0.05)。觀察組患者術(shù)后1、3、5 h 的VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。術(shù)后患者VAS評分隨時間的增加而逐漸降低(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分的比較 分

2.3 兩組患者術(shù)后Ramsay評分的比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果提示，Mauchly’s球形假設(shè)檢驗P>0.05，不同組和不同時間點之間Ramsay評分不存在交互作用(F=1.920，P>0.05)。表3顯示，對照組與觀察組患者術(shù)后1、3、5 h的Ramsay評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后患者Ramsay評分隨時間的增加而逐漸降低(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后Ramsay評分的比較 分

2.4 兩組患者蘇醒質(zhì)量的比較

表4顯示，對照組與觀察組患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間、指令恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間等指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者蘇醒質(zhì)量的比較 min

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后尿潴留、低血壓及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 例

3 討 論

肝癌患者腫瘤手術(shù)切除過程中，麻醉藥物的選擇不僅要考慮減少手術(shù)創(chuàng)傷，而且針對不同程度肝功能受損的患者，要考慮盡量減少對患者肝功能的影響。肝癌患者對手術(shù)和麻醉的耐受性普遍較差，并存在恢復(fù)時間較長、預(yù)后較差等問題，因此在手術(shù)中應(yīng)盡可能選擇對肝功能損傷較小的麻醉藥物。

丙泊酚是臨床上廣泛使用的麻醉藥物之一。但是，丙泊酚的代謝產(chǎn)物(一種半抗原)可介導(dǎo)免疫反應(yīng)而對肝臟造成損傷作用[2,10]。瑞芬太尼是一種純μ型阿片受體激動劑，易被血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，作為一種新型的鎮(zhèn)痛藥，其起效快、作用時間短、可控性好，可在一定程度上減少對肝腎功能的影響[11]。本研究結(jié)果表明，使用瑞芬太尼的觀察組患者術(shù)后認知功能評分較對照組顯著升高，患者蘇醒質(zhì)量也較對照組好，可能與瑞芬太尼起效快、分布容量小、去除速度快、可控性好等性能有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼組患者術(shù)后各時間點VAS評分均較對照組顯著降低，而Ramsay評分卻無顯著差異，提示瑞芬太尼用于肝切除術(shù)鎮(zhèn)痛效果較好。其原因可能是瑞芬太尼可抑制去甲腎上腺素和糖皮質(zhì)激素的分泌，并阻斷Ⅰ期炎癥反應(yīng)、延遲Ⅱ期炎癥反應(yīng)。有研究[12]報道，患者對瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的滿意率達到90%以上，未出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。而連續(xù)注射或大劑量使用芬太尼等其它麻醉劑(鎮(zhèn)痛藥物)，可能導(dǎo)致呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率無顯著差異。不過本研究僅觀察了尿潴留、低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生情況，在后續(xù)研究中擬增加呼吸抵制等指標的觀察進行比較。

綜上，瑞芬太尼對肝癌切除術(shù)患者的麻醉效果較好，對患者術(shù)后認知功能影響小，且具有良好的減輕疼痛和鎮(zhèn)靜效果。本研究不足之處是未能隨訪瑞芬太尼對患者預(yù)后的影響，且本次調(diào)查的樣本數(shù)較少，尚待進一步研究。