鄢曉龍，周軒，焦河，何森

四川大學華西醫(yī)院 a. 放射科；b. 心導管室； c. 心內科，四川 成都 610000

引言

急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰管、膽管、胃空腸吻合術后吻合口附近的空腸上段出現的急性出血。大多數急性出血通過內科藥物治療和內鏡下診療可有效止血，但仍然有一部分患者內鏡止血失敗。因為內鏡可探查的部位有限，如發(fā)生在十二指腸后部或水平部的血管出血[1-5]，內鏡無法處理，這類患者大多只能選擇外科手術或經導管動脈栓塞（Transcatheter Arterial Embolization，TAE）治療[1]。但外科手術創(chuàng)傷性大、并發(fā)癥相對較多，而介入質量有創(chuàng)傷小、出血陽性檢出率高、可明確確切出血點、并發(fā)癥相對較少等一系列優(yōu)勢。據報道，微導管聯動高壓注射器對此類亞級血管的注射壓力值一般設置為150～300psi，其陽性檢出率為45%～85%[4-11]。其中閆子光等[12]的研究指出，在脾動脈分支出血病例中，當高壓注射器壓力值為300psi時造影無陽性結果，當壓力增加至600psi時則發(fā)現有對比劑外溢，其原理在于增加高壓注射器的壓力值就等于提高了局部灌注壓。本研究旨在探討提高高壓注射器的壓力限制值對使用微導管進行可疑靶血管造影患者陽性檢出率的影響，以期為臨床確定合理的微導管造影壓力提供參考。

1 材料與方法

1.1 患者資料

本研究是一項回顧性研究，患者的基本數據來自四川大學華西醫(yī)院數字化醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。微導管的高壓注射器壓力數據來自不同介入醫(yī)師所采取的不同注射策略的記錄?；仡櫺允占?014年7月至2021年3月我院經臨床急診科、消化科、外科多科保守治療失敗或因出血量大、出血部位難以定位、血流動力學不穩(wěn)定而無法進行外科手術并考慮為急性消化道出血而擬行消化道介入止血的患者163例。分析其常規(guī)腹腔干、腸系膜上、腸系膜下、雙側髂內動脈選擇性造影結果，再結合患者的CT、胃鏡等基本資料，選取其中外科高度懷疑為上消化道血管出血、需要使用微導管對可疑靶血管進行超選擇造影的患者113例，其中51例在200psi壓力下進行了微導管造影，62例在400psi壓力下進行了微導管造影。納入標準：① 術前胃鏡或CT提示可疑出血，靶血管為上消化道血管者；② 初級血管造影提示可疑出血，靶血管需要使用微導管進行超選擇造影者。排除標準：① 年齡大于80歲者；② 合并嚴重肝腎功能不全者；③ 術前資料和初步造影均不能提示可疑出血靶血管者；④ 可疑出血靶血管無須使用微導管者；⑤ 出血靶血管異常粗大或痙攣，微導管注射壓力非200/400psi者。本回顧性研究已獲我院倫理委員會的準許并豁免知情同意。

1.2 血管造影

造影設備均采用Philips FD20，對比劑使用碘克沙醇（320 mgI/100 mL)， 113例患者中有87例患者（87/113）在術前回顧患者病史、內鏡以及腹部增強CT的檢查結果時，提示可疑出血血管。在對其常規(guī)鋪巾消毒后采用改進Seldinger技術選用5F造影導管（RH、RLG、Cobra、Terumo）初步對其腹腔干（Celiac Axis Resection，CAR）、腸系膜上（Superior Mesenteric Artery，SMA)、腸系膜下（Inferior Mesenteric Artery，IMA）等血管使用高壓注射器（Mark V provided，美國）分別進行血管造影后發(fā)現，出血部位大致與術前資料提示部位吻合。26例（26/113）患者，在無內鏡和CT結果的提示下行血管造影，初步造影后均在不同的腹腔干和腸系膜上的分支血管中發(fā)現可疑出血征象。使用2.5F COOK微導管（美國）超選進入可疑靶血管，驗證出血后進一步進行栓塞。血管造影出血征象包括直接出血征象如對比劑外溢、假性動脈瘤；間接出血征象如局部血管密集雜亂、粗細不均、血管痙攣、腫瘤血管染色、畸形血管、遠端血管缺如等。上述造影發(fā)現的出血部位血管均需使用微導管對其進行超選擇造影，以便明確靶血管，進一步進行栓塞治療。

1.3 造影條件

造影參數：① DSA默認程序（Vascular-Abdomen/6 fps-Normal 70～90 kg）；② 動態(tài)條件包括速率（Flow Rate）、注射總量（Volume）、限定壓力（Pressure Limit）、注射延時（Delay-Inject）。 初步選擇性造影條件包括：CAR 5 mL/s、25 mL、250psi、0.5 s；SMA 5 mL/s、20 mL、250psi、0.5 s；IMA 4 mL/s、10 mL、200psi、0.5 s。131例均使用此條件進行選擇性初步造影。微導管超選擇造影條件：51例（51/113）為1.5 mL/s、4 mL、200psi；62例（62/113）為1.5 mL/s、4 mL、400psi。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料首先進行正態(tài)性分布檢驗，如果符合正態(tài)性分布，組間對比采用獨立樣本t檢驗，結果用±s形式描述；計數資料采用χ2檢驗，結果用（%）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料

本研究共納入113例患者，其中200psi組患者51例，400psi組患者62例，兩組患者資料在年齡、性別、術前收縮壓、術后舒張壓、心率、血紅蛋白方面的差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。術前胃鏡和CT檢查發(fā)現納入患者多為消化性潰瘍性和糜爛性病變及個別惡性腫瘤破裂出血，其中胃部潰瘍35例、十二指腸潰瘍18例、胃部分外科切除術后吻合口潰瘍出血7例、胰腺炎合并十二指腸降部黏膜糜爛4例、十二指腸腫瘤破裂出血5例、胃部惡性腫瘤破裂出血2例。有41例患者術前腹部CT檢查表現為局部出現“噴射征”“腮紅征”“云絮征”等活動性出血征象，以及鈦夾附近組織腫脹、分界不清；其中有7例顯示消化道腸腔內占位。

表1 納入患者基本資料（±s）

表1 納入患者基本資料（±s）

指標 200 psi(n=51)400 psi(n=62) χ2/t值 P值年齡/歲 51.8±11.8 53.4±13.1 0.675 0.501性別（男/女） 35/21 34/23 0.097 0.756術前收縮壓/mmHg 101.2±7.5 103.6±8.9 1.530 0.129術前舒張壓/mmHg 59.3±8.4 61.7±10.2 1.346 0.181心率/(次/min) 85.1±9.4 87.9±13.3 1.265 0.208血紅蛋白/(g/L) 62.9±10.7 64.6±12.6 0.763 0.447

2.2 造影結果

在113例患者中，共檢出陽性患者91例（80.53%），其中51例患者使用200psi壓力條件共檢出出血陽性35例（68.62%），62例患者使用400psi壓力條件共檢出出血陽性56例（90.32%），見表2。其中200psi組有一例患者（男60歲，術前診斷為十二指腸息肉切除術后、十二指腸穿孔修補術后，出現暗紅色血便，血壓下降至70/39 mmHg，血紅蛋白38 g/L，急診內鏡提示未見活動性出血，建議行TAE）常規(guī)血管造影未發(fā)現對比劑外溢、血管畸形等（圖1a），仔細復習術前胃鏡、CT資料，懷疑胰十二指腸上動脈（Superior Pancreaticoduodenal Artery，SPDA）出血，遂使用2.5F COOK微導管進行超選擇造影（圖1），超選結果顯示有少量對比劑外溢，但是由于腸道偽影、呼吸偽影的影響無法清晰顯示出血血管（圖1b）。在手術醫(yī)師的授權下，將高壓注射壓力由200psi調整為400psi，造影結果顯示在腸道偽影和呼吸偽影存在的情況下，有對比劑外滲，團聚明顯，能夠明確出血靶血管（圖1c）。該病例200、400psi均檢出陽性，但400psi出血靶血管顯示清晰。由于初始使用200psi進行超選造影，所以該結果納入200psi組進行回顧分析。

表2 113例患者出血靶血管資料n（%）

圖1 提高注射壓力以明確出血靶血管的過程

在兩組陽性結果中，GDA出血的占比（23.52%vs.29.03%）都高于其他靶血管，其他靶血管在整個陽性結果占比如表2所示，由表2可看出隨著注射壓力的提高，各血管的出血檢出率也隨之提高。

在兩組陽性結果中，400psi組的陽性檢出率高于200psi的陽性檢出率（90.32%vs. 68.62%，χ2=8.400，P=0.004），其他靶血管在整個陽性結果占比如表2所示。

3 討論

在急性消化道大出血的介入術中，快速準確找出出血的靶血管最為關鍵。通常選擇TAE的這些患者多數是使用藥物止血、胃鏡探查、外科術后等一系列非介入的檢查和治療方法后，止血效果不佳或無法找到明確出血點。這類急性活動性出血的患者出血部位相對隱蔽，且難于查找[1-3,5,13]。本研究發(fā)現200psi下注射對比劑對消化道出血的檢出率低于400psi，總陽性檢出率為68.62%；當注射壓力增加，消化道出血的檢出率也隨之增加，不同壓力下的血管出血檢出率存在差別，出現差異的原因可能有：① 出血點較小，小壓力注射時表現不明顯，隨著注射壓力增加，較小的出血點就會溢出對比劑；② 大多數消化道出血患者，可能出現休克性血壓，動脈可能出現充盈不足的情況，故小壓力注射對比劑時對比劑不易溢出，但是增加注射壓力，局部灌注提高則對比劑可溢出，所以在400psi壓力下，其消化道出血的檢出率較高。

上消化道出血主要表現為黑便、嘔血，嚴重的可出現休克癥狀，危及患者生命安全，所以結合患者的既往病史及相關臨床檢查，可診斷上消化道出血。上消化道出血的治療方式主要包括手術、內鏡下止血、藥物及壓迫止血和介入止血，其中手術止血的創(chuàng)傷較大，所以上消化道的止血一般會采取內鏡下止血，但是內鏡下止血存在一定的局限性，不適合所有上消化道出血的患者；藥物及三通管壓迫止血主要適用于胃底靜脈出血，對于動脈出血則效果不明顯。所以介入止血在上消化道出血治療中起著重要的作用，且其創(chuàng)傷較小，患者配合度高，更易被患者及家屬接受。在介入術前，臨床醫(yī)生一般會根據患者增強CT、胃鏡、外科手術結果及臨床表現大致判斷出血部位，來排查出血的部位。但是這個排查過程常常受其他因素影響，如醫(yī)療器械、藥物、患者血管解剖異常、圖像的診斷以及來自患者自身的其他因素。對比劑的選擇也會影響出血部位的排查，一般常用對比劑碘含量為320～370 mgI/100 mL，不同碘濃度對血管的顯示有不同的濃淡表現，在常規(guī)造影中，如果沒有來自血管收縮劑和患者運動偽影的干擾，這部分差異可以忽略不計，都能滿足診斷要求。但若在造影中使用血管收縮劑且有運動偽影干擾時，使用碘含量高的對比劑會略微提升造影質量（在排除對腎功能影響的情況下）。另外，在整個急診介入診療中，患者的配合度尤為重要，患者配合度差產生的運動偽影會直接影響造影圖像的質量，影響對出血點的判斷。所以術前應告知患者在手術過程保持不動，避免產生偽影。

另一方面，造影過程中介入材料的選擇、導管的位置、造影參數的設置均可影響成像質量，從而影響出血點的判斷。材料方面，在高壓注射器注射參數不變的情況下，造影管的粗細和導管的位置對造影過程中血管的顯影和顯示范圍的影響不盡相同[14-16]，高壓注射器注射顯影較明顯、范圍較大。在急性上消化道介入止血術中，通常微導管造影的注射壓力在150～300psi，其陽性檢出率為45%～85%[4-11]；本研究200psi壓力組陽性率在以往文獻報道的范圍內。根據本研究結果分析，提高壓力能提高微導管造影的顯影質量，讓對比劑涂布更廣泛，從而提高陽性檢出率。兩組壓力下的陽性檢出率差異在一定程度上說明了升高注射壓力可提高出血點的檢出率。當然，對比劑注射壓力的升高，也存在一定的風險，可能會導致注射血管破裂或對比劑外泄，從而出現誤診可能。本研究納入分析的2組壓力條件均在COOK微導管的安全動態(tài)壓力范圍內。

本研究的不足之處首先是樣本量小，其次入選患者基本都是術前能根據資料提示可疑出血靶血管的。所以得出的數據和結論只能說明在這類患者中提高注射壓力能提高陽性檢出率。再者，超選的亞級血管直徑不盡相同，但是在造影參數中，高壓注射器的注射速率和注射總量都是一樣的，為了設計變量的一致性，并沒有對具體靶血管直徑和供血血管進行校正和對比。本次研究也引發(fā)了更多的思考，比如對于術前沒有具體提示可疑靶血管的患者，若消化道主干血管造影顯示為出血陰性，是否可以在導管說明書的安全壓力范圍內適當提高注射壓力，進一步篩查有無出血點。同時對于造影偽影很大的患者，根據其血管的直徑與導管的材料適當提高壓力，以及提高多少壓力能很好顯示出血部位，這些都還需要更多的病例和實驗進一步進行研究，以便為臨床確定合理的微導管造影壓力提供確切參考。

4 結論

在急性上消化道出血的介入術中，提高微導管造影的高壓注射壓力可提高出血的檢出率。