張云龍，黃維健

青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院 a. 醫(yī)學(xué)工程處；b. 東區(qū)手術(shù)室，山東 煙臺 264000

引言

精細(xì)化管理是一種源于企業(yè)為了適應(yīng)規(guī)?；图s化的生產(chǎn)方式，以提高運(yùn)營績效和改善服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)，建立的一種科學(xué)管理理念或科學(xué)管理模式；它是通過運(yùn)用程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化和信息化等手段，促進(jìn)組織管理中的各個單元或環(huán)節(jié)之間精確、高效、協(xié)同和可持續(xù)的運(yùn)行[1]。手術(shù)室設(shè)備種類繁多，設(shè)備精密化、科技化日益加深，設(shè)備使用操作人員復(fù)雜，流動性大[2]。為了做好手術(shù)室設(shè)備全面質(zhì)量管理，我院通過系統(tǒng)梳理總結(jié)手術(shù)室設(shè)備管理各組織和環(huán)節(jié)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，運(yùn)用現(xiàn)代化管理理論和工具，構(gòu)建了以“動態(tài)準(zhǔn)入的三級崗位監(jiān)督管理，循證理論的醫(yī)學(xué)裝備配置評估體系，完善的設(shè)備驗(yàn)收流程，優(yōu)化設(shè)備使用管理措施，全面規(guī)范化生產(chǎn)維護(hù)（Total Normalized Productive Maintenance，TnPM）和可靠性維修為中心（Reliability Centred Maintenance，RCM）相結(jié)合的一體化設(shè)備維護(hù)方式”為核心內(nèi)容的手術(shù)室設(shè)備精細(xì)化管理模式，并應(yīng)用于手術(shù)室設(shè)備臨床管理。

1 資料與方法

1.1 基本研究資料

選取2019年1月至2020年12月期間，我院手術(shù)室在用設(shè)備624臺及使用人員148名（護(hù)理人員82名，外科醫(yī)師66名）；設(shè)備類型為：無影燈、手術(shù)床、內(nèi)窺鏡、數(shù)字減影血管造影X線機(jī)設(shè)備、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣腹機(jī)、電外科設(shè)備、影像系統(tǒng)、除顫儀等。將2019年1月至2019年12月期間采用的傳統(tǒng)管理模式設(shè)備相關(guān)資料作為對照組，2020年1月至2020年12月期間采用精細(xì)化管理模式后設(shè)備相關(guān)資料作為觀察組。兩組設(shè)備類型、品牌、數(shù)量、使用年限、操作人員的學(xué)歷、年齡和職稱等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建動態(tài)準(zhǔn)入的三級崗位監(jiān)督管理體系

以手術(shù)室護(hù)理人員為核心領(lǐng)導(dǎo)力，手術(shù)室設(shè)備專職工程師、臨床各手術(shù)科室主任為輔，構(gòu)建手術(shù)室設(shè)備管理主體框架（圖1）。其中，護(hù)理人員實(shí)施設(shè)備崗位三級職責(zé)管理[3-4]，即臨床護(hù)士設(shè)備第一使用人對設(shè)備進(jìn)行一級管理，負(fù)責(zé)設(shè)備的規(guī)范操作、使用登記和日常清潔維護(hù)等；專職設(shè)備管理人對設(shè)備進(jìn)行二級管理，負(fù)責(zé)“專管共用”和“專科專用”類設(shè)備的日常使用調(diào)度、賬目管理等；手術(shù)室護(hù)士長作為設(shè)備三級管理人，統(tǒng)籌手術(shù)室設(shè)備質(zhì)量管理的全方面，定期同臨床各科室主任溝通反饋手術(shù)室各專科設(shè)備使用狀態(tài)、維修狀態(tài)、購置需求等[5]；同時選拔3～5名業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的人員，成立手術(shù)室儀器設(shè)備管理小組[1]，協(xié)同科室管理設(shè)備。引入了“動態(tài)準(zhǔn)入體系”[6-7]的概念（圖2），即在明確崗位三級職責(zé)管理的基礎(chǔ)上，通過定期的“臨床滿意度調(diào)查”“動態(tài)準(zhǔn)入考核”和設(shè)備不良事件發(fā)生率的綜合指標(biāo)來構(gòu)建動態(tài)準(zhǔn)入的崗位監(jiān)督管理評價體系，對于成績優(yōu)異的管理人員進(jìn)行相應(yīng)的績效獎勵，對于成績不達(dá)標(biāo)的管理人員，進(jìn)行崗位調(diào)整或質(zhì)控等。

圖1 手術(shù)室設(shè)備管理主體框架

圖2 崗位監(jiān)督管理評價體系

1.2.2 基于循證醫(yī)學(xué)和循證管理的科學(xué)思維方法構(gòu)建醫(yī)學(xué)裝備配置評估體系

設(shè)備申購評估是設(shè)備全生命周期管理[8]中采購環(huán)節(jié)的重點(diǎn)，基于循證醫(yī)學(xué)和循證管理的科學(xué)思維方法[9]構(gòu)建醫(yī)學(xué)裝備配置評估體系，將設(shè)備評估具體化、數(shù)據(jù)化、客觀化。手術(shù)室設(shè)備申購評估主體，一般由手術(shù)室設(shè)備三級管理人和設(shè)備管理小組組成，制定設(shè)備申購評估評價表，細(xì)化具體評估內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)；對于重復(fù)采購的設(shè)備，從配置情況、臨床治療效果、設(shè)備使用量、設(shè)備收益、設(shè)備維保成本等方面評估；對于新類型設(shè)備，需要從學(xué)科發(fā)展需求、設(shè)備安裝條件、預(yù)期使用量、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)期使用效果、其他醫(yī)院使用情況評價、設(shè)備配套耗材等方面評估。

1.2.3 完善設(shè)備驗(yàn)收流程，量化設(shè)備驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

作為設(shè)備采購的延續(xù)和質(zhì)量安全管理的首要環(huán)節(jié)[10]，我院在原來三段式驗(yàn)收的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了售后驗(yàn)收環(huán)節(jié)，即完整的驗(yàn)收流程包括商務(wù)驗(yàn)收、技術(shù)驗(yàn)收、臨床驗(yàn)收和售后驗(yàn)收環(huán)節(jié)。售后驗(yàn)收是針對合同約定的設(shè)備質(zhì)保期內(nèi)的設(shè)備保養(yǎng)、巡檢等維護(hù)內(nèi)容執(zhí)行情況的驗(yàn)收，一般發(fā)生在設(shè)備維保期結(jié)束的最后一個月，目的是為了避免出現(xiàn)廠家不履行設(shè)備維護(hù)承諾情況的發(fā)生。同時完善了臨床驗(yàn)收階段的量化標(biāo)準(zhǔn)，即1個月內(nèi)達(dá)到10次以上利用率且無不良事件發(fā)生，目的是為了解決以往設(shè)備在技術(shù)驗(yàn)收之后投入臨床使用后1個月內(nèi)設(shè)備使用次數(shù)極少或未使用而進(jìn)行驗(yàn)收的問題。

1.2.4 基于人因工程理論，優(yōu)化設(shè)備使用過程管理

基于人因工程學(xué)理論[11-13]分析，醫(yī)療設(shè)備（或器械）臨床使用過程中使用者和設(shè)備（器械）交互產(chǎn)生的使用失誤是影響手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備安全運(yùn)行的主要因素[14-16]，我院優(yōu)化設(shè)備使用過程管理的措施包括：① 增強(qiáng)臨床醫(yī)生和護(hù)士的設(shè)備操作使用培訓(xùn)力度，通過新安裝設(shè)備培訓(xùn)、重點(diǎn)設(shè)備每季度培訓(xùn)、?？平M設(shè)備計劃培訓(xùn)多種模式相結(jié)合的方式，強(qiáng)化操作人員記憶力；② 制定詳細(xì)的設(shè)備術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)化流程和考核評分標(biāo)準(zhǔn)，考核采用紙質(zhì)答題和現(xiàn)場實(shí)操相結(jié)合的方式；③ 每臺設(shè)備懸掛狀態(tài)標(biāo)識牌、操作應(yīng)急指示卡，性能良好設(shè)備懸掛綠色完好牌，否則懸掛紅色故障牌，便于操作人員快速識別；④ 細(xì)化醫(yī)療器械不良事件上報流程和內(nèi)容，對因使用不當(dāng)造成的醫(yī)療器械不良事件，設(shè)備管理小組定期反饋分析；⑤ 運(yùn)用6S管理法對手術(shù)室設(shè)備進(jìn)行清潔和整頓[17]，通過從層流檢查、溫濕度登記、人員控制等方面實(shí)行設(shè)備環(huán)境精細(xì)化管理[18]；⑥ 通過設(shè)備使用過程中醫(yī)生和護(hù)理人員、工程師的相互協(xié)作和監(jiān)督，術(shù)前手術(shù)資質(zhì)和狀態(tài)的核對，建立以“不斷持續(xù)改進(jìn)風(fēng)險預(yù)防和管理的策略為目標(biāo)”的工作氛圍[19]。

1.2.5 構(gòu)建TnPM和RCM相結(jié)合的一體化設(shè)備維護(hù)模式

手術(shù)室設(shè)備維護(hù)管理包含設(shè)備維修、巡檢、保養(yǎng)、質(zhì)量控制環(huán)節(jié)，是手術(shù)室設(shè)備管理的難點(diǎn)[20]。我院在原有的預(yù)防性維護(hù)與RCM相結(jié)合的維護(hù)模式上，構(gòu)建了TnPM與RCM相結(jié)合的一體化設(shè)備維護(hù)模式。TnPM是以全系統(tǒng)的預(yù)防維修為載體，以員工的行為規(guī)范為過程，全體人員參與為基礎(chǔ)的設(shè)備保養(yǎng)維修體制[21-22]。手術(shù)室TnPM和RCM相結(jié)合的一體化維護(hù)模式，包含設(shè)備維護(hù)主體的組建，巡檢保養(yǎng)維修制度的制定，規(guī)范化過程管理，制定有效的維修策略，科學(xué)的點(diǎn)檢和保養(yǎng)計劃，標(biāo)準(zhǔn)化評估，維護(hù)檔案的保存等。根據(jù)以上方式，我院制定了詳細(xì)的三級維護(hù)的實(shí)施策略，見表1。

表1 手術(shù)室三級維護(hù)管理規(guī)定

1.3 觀察和評價指標(biāo)

對采取精細(xì)化管理模式前后，我院手術(shù)室在用的624臺設(shè)備使用、維護(hù)狀態(tài)，82名護(hù)理人員操作規(guī)范程度，以及對66名外科醫(yī)生的滿意度進(jìn)行調(diào)查。相關(guān)指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)：① 手術(shù)設(shè)備操作規(guī)范率是指手術(shù)室護(hù)士長、設(shè)備管理小組組長、?？平M長和駐科工程師依據(jù)《手術(shù)室設(shè)備操作評分標(biāo)準(zhǔn)》共同評價手術(shù)室護(hù)士設(shè)備全程操作過程，得分85分以上為操作規(guī)范；② 閑置手術(shù)設(shè)備數(shù)量是指統(tǒng)計手術(shù)室年使用次數(shù)≤20次的設(shè)備數(shù)量；③ 手術(shù)設(shè)備不良事件發(fā)生數(shù)量是指手術(shù)設(shè)備使用過程中因配件不齊、操作不當(dāng)、設(shè)備故障等原因?qū)е率中g(shù)中斷超過20 min的數(shù)量；④ 手術(shù)設(shè)備故障及維修監(jiān)測指標(biāo)，統(tǒng)計手術(shù)室每月儀器設(shè)備發(fā)生故障的次數(shù)和維修的次數(shù)；⑤ 醫(yī)生對手術(shù)設(shè)備滿意度是指使用自制的《手術(shù)設(shè)備滿意度調(diào)查表》，由手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)設(shè)備申購、手術(shù)設(shè)備調(diào)配、手術(shù)設(shè)備功能、手術(shù)設(shè)備操作、手術(shù)設(shè)備維護(hù)5個條目進(jìn)行評價。采用Likert 5級評分法，按照“非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、非常不滿意1分”進(jìn)行評分，滿分為25分，滿意和非常滿意視為滿意。選擇6名研究對象檢測調(diào)查表的信度，測得本滿意度調(diào)查問卷的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.88。邀請手術(shù)室領(lǐng)域的6名護(hù)士長評價滿意度調(diào)查問卷的內(nèi)容效度，本問卷的S-CVI系數(shù)為0.92。本研究共發(fā)放問卷66份，回收66份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員手術(shù)設(shè)備操作規(guī)范率

應(yīng)用精細(xì)化管理模式后的觀察組手術(shù)室護(hù)士設(shè)備操作規(guī)范率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。兩組手術(shù)設(shè)備操作規(guī)范率比較結(jié)果如表2所示。

表2 兩組手術(shù)設(shè)備操作規(guī)范率比較[n（%）]

2.2 手術(shù)設(shè)備不良事件發(fā)生數(shù)量

2020年手術(shù)設(shè)備不良事件發(fā)生數(shù)量為15例，較2019年的28例，降低了46.43%。

2.3 閑置手術(shù)設(shè)備數(shù)量

2020年閑置手術(shù)設(shè)備數(shù)量為23臺，較2019年的33臺，降低了30.3%。

2.4 手術(shù)設(shè)備故障及維修監(jiān)測指標(biāo)比較

應(yīng)用精細(xì)化管理模式后的觀察組手術(shù)室護(hù)士設(shè)備故障、維修發(fā)生次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。兩組手術(shù)設(shè)備故障發(fā)生次數(shù)和維修次數(shù)比較如表3所示。

表3 兩組手術(shù)設(shè)備故障發(fā)生次數(shù)和維修次數(shù)比較（次/月）

2.5 醫(yī)生對手術(shù)設(shè)備滿意度

應(yīng)用精細(xì)化管理模式后的觀察組臨床醫(yī)生對手術(shù)設(shè)備滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果如表4所示。

表4 兩組醫(yī)生對手術(shù)設(shè)備滿意度比較[例（%）]

3 討論

本研究中通過在三級崗位職責(zé)構(gòu)建的基礎(chǔ)上，引入“動態(tài)準(zhǔn)入監(jiān)督管理”的理念及“TnPM和RCM相結(jié)合的維護(hù)模式”來實(shí)現(xiàn)設(shè)備管理目標(biāo)的分解和責(zé)任的細(xì)化。通過循證的科學(xué)方法和完善的設(shè)備驗(yàn)收流程來實(shí)現(xiàn)設(shè)備配置需求和使用驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的量化，結(jié)果表明實(shí)施管理后的觀察組設(shè)備閑置率較對照組，降低了30.3%，有效地提高了手術(shù)室設(shè)備的資源配置和利用率。依照人因工程理論分析，通過增強(qiáng)重點(diǎn)設(shè)備和專科設(shè)備的培訓(xùn)力度，制定設(shè)備操作標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急指示卡，加強(qiáng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和反饋，術(shù)前資質(zhì)的核查和狀態(tài)識別等，來降低因操作人員不熟悉設(shè)備操作規(guī)范、不了解設(shè)備故障、禁忌等造成的手術(shù)設(shè)備不良事件的發(fā)生。實(shí)施精細(xì)化管理后的護(hù)士設(shè)備操作規(guī)范率高于對照組（P＜0.001）；手術(shù)設(shè)備不良事件發(fā)生數(shù)量降低了46.43%。因院內(nèi)維修水平有限、需要關(guān)注的手術(shù)室設(shè)備點(diǎn)和面比較廣，僅依靠工程師進(jìn)行的預(yù)防性設(shè)備巡檢、保養(yǎng)工作量非常大，也很難有效落實(shí)。本研究中依據(jù)TnPM理念制定的設(shè)備維護(hù)方式，改變設(shè)備巡檢和保養(yǎng)只依靠工程師完成的固有思維，強(qiáng)化全員參與設(shè)備點(diǎn)檢和保養(yǎng)，應(yīng)用精細(xì)化管理模式后的觀察組手術(shù)室護(hù)士設(shè)備故障、維修發(fā)生次數(shù)低于對照組（P＜0.001）；通過加強(qiáng)全員設(shè)備點(diǎn)檢頻率和細(xì)化點(diǎn)檢保養(yǎng)內(nèi)容能有效提高設(shè)備故障預(yù)防能力，降低設(shè)備維修率。手術(shù)室設(shè)備精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)以“手術(shù)患者安全”為核心，以服務(wù)臨床為宗旨，通過“臨床滿意度調(diào)查”可獲得醫(yī)生對手術(shù)室設(shè)備服務(wù)質(zhì)量和效能的直觀評價，結(jié)果顯示精細(xì)化管理模式后的觀察組臨床滿意度高于對照組（P＜0.05）。

精細(xì)化管理是將精細(xì)化思想貫穿于整個系統(tǒng)每個環(huán)節(jié)的全面管理，但現(xiàn)有的手術(shù)設(shè)備精細(xì)化管理相關(guān)研究多聚焦于某一類設(shè)備應(yīng)用效果[23-27]，或針對手術(shù)設(shè)備管理中的某一方面，如手術(shù)室環(huán)境[28-29]、手術(shù)室護(hù)士設(shè)備操作水平[30]，或主要圍繞加強(qiáng)培訓(xùn)考核、使用記錄、細(xì)化采購驗(yàn)收的細(xì)節(jié)等開展精細(xì)化管理[31-32]。本研究采取的手術(shù)設(shè)備精細(xì)化管理，不僅涵蓋以上研究內(nèi)容，還完善了手術(shù)室設(shè)備驗(yàn)收維保期售后環(huán)節(jié)的管理，對于手術(shù)室設(shè)備維護(hù)提出了全員參與的TnPM和RCM相結(jié)合的具體實(shí)施策略。然而，本研究精細(xì)化管理方法，信息化手段應(yīng)用不足，未來對于采用二維碼技術(shù)應(yīng)用于培訓(xùn)[33]，PDA的信息設(shè)備運(yùn)維管理系統(tǒng)[34]應(yīng)用于設(shè)備維修保養(yǎng)記錄的手術(shù)室精細(xì)化管理效果的研究還需要更進(jìn)一步的探析。

本研究通過采用以“構(gòu)建動態(tài)準(zhǔn)入的三級崗位管理體系，基于循證方法的設(shè)備配置評估體系，完善設(shè)備驗(yàn)收流程，基于人因工程理論的優(yōu)化使用管理，TnPM與RCM相結(jié)合的一體化設(shè)備維護(hù)模式”的精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)了全員、全組織、全過程的全面質(zhì)量管理，有效提高了手術(shù)室設(shè)備效能，對于手術(shù)室設(shè)備精細(xì)化管理提供了一定的參考。