張纏花，王 鋒，楊 柳，雷慶紅，翟 靄，丁 麗，馬漢祥

全麻蘇醒期躁動是全身麻醉后的術(shù)后并發(fā)癥之一，是患者蘇醒意識障礙的一種表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為心率增快，血壓升高，并存興奮、躁動和定向功能障礙等，其中留置導尿管是引發(fā)全麻患者蘇醒期躁動的常見原因之一[1]。術(shù)前留置導尿管可監(jiān)測患者尿量，為監(jiān)測全麻患者循環(huán)穩(wěn)定提供支持，但全麻患者蘇醒期尿道刺激癥狀可誘發(fā)患者躁動從而興奮交感神經(jīng)，使得患者血壓升高、心率增快，甚至出現(xiàn)心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。男性尿道由豐富的神經(jīng)支配，使得尿道黏膜對刺激異常的敏感，輕微的炎癥或異物刺激均可引起尿頻、尿急、尿痛以及下腹部、會陰部等部位的不適[2]。鹽酸奧布卡因凝膠對尿道表面有很好的潤滑作用及完善的局部麻醉效果，其主要成分是鹽酸奧布卡因，藥物起效快，有很強的表面麻醉作用，不會給黏膜造成較大的刺激，不良反應小[3]。因此，本研究比較中老年男性患者術(shù)前導尿和留置導尿管時應用鹽酸奧布卡因凝膠與利多卡因膠漿對全麻術(shù)后復蘇期患者躁動及尿道刺激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取50歲以上的男性全麻手術(shù)患者44例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，其中神經(jīng)外科手術(shù)13例，骨科手術(shù)22例，耳鼻喉科手術(shù)3例，泌尿外科手6例，均需術(shù)前行導尿術(shù)。將患者分為2組，利多卡因膠漿組22例，平均年齡(62.1±7.4)歲；鹽酸奧布卡因凝膠組22例，平均年齡(65.3±8.3)歲。

1.1.1 納入標準：① 年齡 ≥50歲，男性，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；② 手術(shù)需要導尿；③一次性插尿管成功者。

1.1.2 排除標準：① 對酯類及酰胺類局麻藥有過敏史者及特異質(zhì)反應；② 存在嚴重房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯者。剔除標準：① 推遲/取消手術(shù)；② 曾做過前列腺等尿道手術(shù)；③ 術(shù)后帶管送ICU者或30 min 之內(nèi)拔出導尿管；④ 非一次性插尿管成功者。

1.2 麻醉方法:患者入室后建立靜脈通道，依次靜脈注射咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.6 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg誘導后，2組均采用16號乳膠雙腔氣囊導尿管(批號：201910050，河南駝人貝斯特醫(yī)療器械公司)進行導尿并留置導尿管。奧布卡因凝膠組采用鹽酸奧布卡因凝膠(批號：20190604，沈陽綠洲制藥有限責任公司，10 mL：30 mg)潤滑導尿管，向尿道口注入剩余鹽酸奧布卡因凝膠，20 s后按常規(guī)操作插入尿管。利多卡因膠漿組采用常規(guī)導尿術(shù)，消毒鋪單后用利多卡因膠漿(批號：20190507，邯鄲康業(yè)制藥公司，10 mL：200 mg)潤滑導尿管，并向尿道口注入剩余的利多卡因膠漿，20 s后按常規(guī)操作插入導尿管。

1.3 觀察指標:患者全麻術(shù)后送恢復室，觀察全身麻醉患者術(shù)前、術(shù)畢、入麻醉恢復室(PACU)，出PACU時所測量的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)以及術(shù)后蘇醒期躁動情況和尿道刺激反應(尿頻尿急，伴或不伴隨緊迫性尿失禁)。

1.3.1 躁動評價：使用Richmond鎮(zhèn)靜-躁動評分(RASS)[4]，7分：非常躁動，試著拔出呼吸管，胃管和靜脈點滴；6分：躁動焦慮，身體激烈移動，無法配合呼吸機；5分：不安焦慮，焦慮緊張但身體只有輕微的移動；4分：清醒平靜,清醒自然狀態(tài)；3分：昏昏欲睡，未完全清醒，但可保持清醒超過10 s；2分：輕度鎮(zhèn)靜，無法維持清醒超過10 s ；1分：中度鎮(zhèn)靜，對聲音有反應。RASS鎮(zhèn)靜-躁動評分≥4分者認定為躁動。

1.3.2 術(shù)后尿道刺激反應評定標準：0 分，無不適自覺癥狀；1分，輕度不適，僅在被詢問時訴尿路不適，可忍受；2分，中度不適，有明顯自覺癥狀，主動表述，尚可忍受，無行為反應；3 分，重度不適，有明顯自覺癥狀，主動表述，不能忍受，有身體行為反應，如四肢亂動、試圖拔掉尿管、語言反應激烈等；評分為2分及以上者認定為發(fā)生尿管留置不適反應[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前、術(shù)畢、入PACU和出PACU時MAP、HR、SpO2比較：2組患者蘇醒期MAP和SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與奧布卡因凝膠組相比，利多卡因膠漿組患者在入PACU和出PACU時HR明顯增快(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)畢、入PACU和出PACU時MAP、HR、SpO2比較

2.2 2組患者蘇醒期躁動和術(shù)后尿道刺激比較：利多卡因膠漿組患者蘇醒期躁動RASS評分及蘇醒期尿道刺激癥狀評分均高于奧布卡因凝膠組(P<0.05)，見表2至表3。

表2 2組患者蘇醒期躁動比較[n(%)]

表3 2組患者蘇醒期尿道刺激發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

50歲以上男性患者常伴有前列腺增生，有研究報道51～60歲男性50%有前列腺增生的病理表現(xiàn)，61～70歲會增加到70%，而前列腺增生壓迫尿道，可致后尿道彎曲、伸長、壓縮，導尿時往往遇到阻力，疼痛比較明顯，尿道刺激癥狀發(fā)生率高達47%～90%[5]。中老年男性患者插入導尿管引起尿道刺激癥狀發(fā)生率高，更易產(chǎn)生尿道不適而引起蘇醒期躁動，因此該實驗選擇50歲以上的中老年男性作為觀察對象。同時有研究顯示，18號導尿管會顯著引起尿道刺激癥狀，因此本次操作使用的尿管均為16號乳膠雙腔氣囊導尿管。本實驗均在麻醉誘導后施行導尿術(shù)，故尿道的感覺傳入神經(jīng)纖維在麻醉誘導后被阻斷，但膀胱三角的黏膜刺激加重尿道黏膜損傷不除外，因而導致全麻蘇醒期患者躁動，加之部分患者對導尿管耐受程度較差，尿道疼痛感明顯，或產(chǎn)生強烈尿意等進一步引起躁動。另外，麻醉誘導后留置導尿管患者大腦皮層對留置尿管毫無記憶,因此術(shù)后對導尿管的存在沒有認知，進入蘇醒期后患者尚未完全恢復意識，在心理上、生理上均不耐受尿管的刺激，故患者出現(xiàn)掙扎、扭動，甚至試圖拔出尿管等躁動行為，如果不能及時處理可能會導致尿管暴力拔出損傷尿道、墜床、切口裂開等不良后果，嚴重者會引起心腦血管意外及危及生命。臨床中多使用利多卡因膠漿緩解患者留置導尿管的痛苦，利多卡因膠漿表面麻醉效果較鹽酸奧布卡因凝膠差，持續(xù)時間短，而且有引起心律失常及過敏的風險[6]。奧布卡因是長效酯類局麻藥物，作用時與神經(jīng)細胞膜鈉通道內(nèi)側(cè)受體結(jié)合，阻止鈉離子內(nèi)流，阻斷運動、感覺和自主神經(jīng)傳導，抑制傷害傳感器興奮，阻斷了導尿管導致的傷害刺激的傳入沖動，從而降低了其對患者尿道黏膜的刺激，且持續(xù)時間長[7]。凝膠制劑具有代替石蠟潤滑作用，可松弛括約肌解除尿道痙攣，同時又有麻醉鎮(zhèn)痛作用，能顯著降低患者留置導尿管的疼痛刺激。導尿時直接將鹽酸奧布卡因凝膠注入尿道從而通過潤滑及局部麻醉作用，降低尿道黏膜的損傷，減輕患者疼痛。全麻手術(shù)患者采用鹽酸奧布卡因凝膠留置導尿管，效果確切、起效快、持續(xù)時間長，而且不良反應少、應激反應低，蘇醒期躁動及尿道刺激癥狀發(fā)生率低，因此有利于患者的術(shù)后恢復。