趙淵宇，王晨怡，孟愷，繆俊，黑子明，張國(guó)梁，丁國(guó)善，季峻松，

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)上海長(zhǎng)征醫(yī)院，上海200020；2.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海200070；3.上海市寶山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200071；4.上海市靜安寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200040；5.上海市臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200435）

人口老齡化已經(jīng)成為我國(guó)最大的社會(huì)問(wèn)題之一。2021 年全國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)大陸65 歲以上老人數(shù)達(dá)到了1.9 億人，占總?cè)丝诘?3.5%[1]。一方面，由于身體機(jī)能的衰老，大多數(shù)老年人患有兩種或兩種以上不同的慢性疾病[2]，而這些慢性疾病可能會(huì)帶來(lái)失智、失能等讓老年人失去行動(dòng)能力或自主生活能力的嚴(yán)重后果[3]，有數(shù)據(jù)顯示中國(guó)失能老人的數(shù)量不斷增加，2012 年3 600 萬(wàn)人，當(dāng)時(shí)預(yù)計(jì)2020 年底將增長(zhǎng)到4 250 萬(wàn)人[4]。同時(shí)，我國(guó)60 歲及以上人口中失智患病率高達(dá)4.8%，預(yù)計(jì)2030 年失智老人將達(dá)1 600 余萬(wàn)[5]。失能和失智的老人給家庭及社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。另一方面，根據(jù)國(guó)家癌癥中心在2019年發(fā)布的中國(guó)癌癥報(bào)告顯示，惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)分布主要集中在60歲以上，到80 歲年齡組達(dá)到高峰，我國(guó)惡性腫瘤的年發(fā)病數(shù)約392.9 萬(wàn)人，死亡約233.8 萬(wàn)人，保持發(fā)病率每年約3.9%的增幅，死亡率2.5%的增幅。相比于其他國(guó)家，我國(guó)癌癥發(fā)病率、死亡率在全球排第一。

英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)（Economist Intelligence Unit，EIU）2015 年對(duì)全球范圍內(nèi)的80 多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的終末期病人開展調(diào)查研究和評(píng)分。我國(guó)大陸臨終患者死亡質(zhì)量得分是23.3，在所有研究對(duì)象內(nèi)位列第71位，我國(guó)臺(tái)灣和香港地區(qū)的得分分別是83.1和66.6分[6]，這意味著目前所面臨的問(wèn)題非常嚴(yán)峻。

安寧療護(hù)最初由英國(guó)的西斯莉·桑德斯博士提出[7]，隨著社會(huì)發(fā)展引入我國(guó)，圍繞臨終患者及其家屬，在不同階段為其提供癥狀控制、心理疏導(dǎo)、精神支持等，確?；颊咴谌松詈箅A段不失尊嚴(yán)，是解決上述兩個(gè)問(wèn)題的有效方法。

2012年和2014年，上海市政府將安寧療護(hù)作為市政府實(shí)事項(xiàng)目加以推進(jìn)。2017 年底，上海市普陀區(qū)作為全國(guó)第一批安寧療護(hù)工作試點(diǎn)市（區(qū)），率先開展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作。2019 年8 月1 日，上海市安寧療護(hù)試點(diǎn)實(shí)施方案正式啟動(dòng)。上海成為全國(guó)唯一整體開展安寧療護(hù)試點(diǎn)的省級(jí)地區(qū)。目前開展居家或病房形式的安寧療護(hù)服務(wù)的單位主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和部分二級(jí)醫(yī)院，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本實(shí)現(xiàn)了安寧療護(hù)服務(wù)全覆蓋。作為全國(guó)安寧療護(hù)政策實(shí)施最早、最完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與最充分的地區(qū)，被調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員具有極高的代表性。那么安寧療護(hù)主要的服務(wù)提供者醫(yī)務(wù)人員對(duì)其了解程度如何？有何措施保障？提供服務(wù)的意愿如何？需要改進(jìn)的地方有哪些？上海市有哪些經(jīng)驗(yàn)？為此我們選擇了上海市數(shù)家各個(gè)級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了調(diào)查。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

上海市長(zhǎng)征醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院、臨汾社區(qū)醫(yī)院、靜安寺社區(qū)醫(yī)院等十余家各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級(jí)醫(yī)院占比超過(guò)60%）的醫(yī)務(wù)人員。

1.2 調(diào)查方法

由訓(xùn)練有素的志愿者向上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放《上海市安寧療護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查表（醫(yī)務(wù)版）》，隨機(jī)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員完成調(diào)查。此問(wèn)卷由3 部分組成，第一部分收集被調(diào)查者的基本情況，包括：年齡、性別、受教育程度、職稱、所在醫(yī)院類型、崗位等；第二部分了解對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)知情況，包括：是否了解、了解的途徑、服務(wù)內(nèi)容、是否有從事類似工作、有沒有壓力等；第三部分是對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度，包括：是否愿意照顧安寧療護(hù)病人、原因是什么、目前安寧療護(hù)有哪些地方還不夠以及如何更好開展安寧療護(hù)等。問(wèn)卷經(jīng)過(guò)多次修改后投入使用，每個(gè)被調(diào)查者大約需要15 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有分析均使用SPSS statistics 20 進(jìn)行。使用頻率分布描述、卡方檢驗(yàn)分析醫(yī)務(wù)人員性別、年齡、受教育水平、職稱、工作醫(yī)院類型、工作年限對(duì)是否愿意提供安寧療護(hù)服務(wù)的影響。單因素分析和多因素分析年齡、受教育水平、職稱等分析是否愿意接受安寧療護(hù)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查情況

本次共發(fā)放紙質(zhì)《上海市安寧療護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查表（醫(yī)務(wù)版）》調(diào)查問(wèn)卷500 份，問(wèn)卷設(shè)置了34 道問(wèn)題，共回收問(wèn)卷481 份，有效問(wèn)卷467 份，占93.4%。

2.2 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的基本情況

被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員基本情況見表1。

表1 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員的基本情況Table 1 Basic information of medical personnel under investigation（n=467）

2.3 對(duì)于安寧療護(hù)服務(wù)的了解情況

有94 人次（占20.13%）的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于安寧療護(hù)是從未聽說(shuō)；聽說(shuō)過(guò)，但具體不清楚有132 人次（占28.27%）；清楚了解的有120 人次（占25.69%）；僅有121 人次（占25.91%）的醫(yī)務(wù)人員非常清楚安寧療護(hù)，在從事這項(xiàng)工作，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)務(wù)人員雖然在工作過(guò)程中有對(duì)安寧療護(hù)聽說(shuō)過(guò)，但是不清楚具體的內(nèi)容和政策。

2.4 了解安寧療護(hù)知識(shí)的途徑

醫(yī)務(wù)人員了解的途徑主要有5 個(gè)：從學(xué)校開設(shè)課程中了解到的有112 人次（23.98%）；從單位培訓(xùn)中了解到的有200 人次（42.83%）；從業(yè)余時(shí)間聽講座和自學(xué)的人數(shù)分別有20 人次、24 人次；有146 人次（31.26%）是從電視、報(bào)紙等新聞媒體了解到安寧療護(hù)的；從事安寧療護(hù)工作有121人次（25.91%）；可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都是通過(guò)電視、報(bào)紙等新聞媒體了解安寧療護(hù)，非安寧療護(hù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)單位相關(guān)培訓(xùn)和講座等了解較少，也說(shuō)明了工作單位對(duì)此方面的知識(shí)宣傳有所欠缺。

2.5 安寧療護(hù)服務(wù)最主要的內(nèi)容

有421 人次（占90.15%）的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為對(duì)病人的身心關(guān)懷和靈性關(guān)懷是安寧療護(hù)服務(wù)最主要的內(nèi)容；有318 人次（占68.09%）的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為維護(hù)病人尊嚴(yán)是安寧療護(hù)服務(wù)最主要的內(nèi)容；有374人次（占80.09%）認(rèn)為應(yīng)該提高臨終生活質(zhì)量，可知醫(yī)務(wù)人員對(duì)于安寧療護(hù)服務(wù)有基本的認(rèn)識(shí)和感悟。

2.6 對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)對(duì)象認(rèn)知情況

有387 人次（占82.87%）的被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為服務(wù)對(duì)象是不能治愈的重癥病人；有407人次（占87.15%）認(rèn)為服務(wù)對(duì)象是即將離世的病人；有234人次（占50.11%）認(rèn)為服務(wù)對(duì)象是重癥病人，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于安寧療護(hù)有較好的理解力，但是對(duì)于工作服務(wù)對(duì)象包含逝世病人的家屬存在一定的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)同較少。

2.7 在日常工作中是否接觸過(guò)安寧療護(hù)

有184 人次（占39.40%）醫(yī)務(wù)人員接觸過(guò)安寧療護(hù)服務(wù)，還有217 人次（占46.47%）從未接觸過(guò)安寧療護(hù)服務(wù)，剩余66 人次（占14.13%）的醫(yī)務(wù)人員不清楚是否接觸過(guò)。發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中對(duì)于安寧療護(hù)接觸較少，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于安寧療護(hù)的定義理解不夠。

2.8 醫(yī)務(wù)人員面對(duì)安寧療護(hù)的壓力及其來(lái)源

有256 人次（占54.82%）的醫(yī)務(wù)人員表示很有壓力，有79 人次（占16.92%）的醫(yī)務(wù)人員表示沒有壓力，剩余132 人次（占28.26%）醫(yī)務(wù)人員對(duì)于壓力大小并不清楚，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)務(wù)人員會(huì)在意識(shí)上認(rèn)為開展安寧療護(hù)病人工作較為困難，會(huì)增加工作壓力。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行安寧療護(hù)時(shí)，往往面臨工作強(qiáng)度大、醫(yī)患關(guān)系緊張、缺乏安寧療護(hù)服務(wù)的系統(tǒng)全面培訓(xùn)、忌諱死亡的社會(huì)風(fēng)俗等問(wèn)題。壓力來(lái)源方面，有278 人次（占59.53%）的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為安寧療護(hù)工作強(qiáng)度大，217 人次（占46.47%）的認(rèn)為安寧療護(hù)醫(yī)患關(guān)系緊張，309 人次（占66.17%）認(rèn)為缺乏安寧療護(hù)服務(wù)的系統(tǒng)全面培訓(xùn)，176人次（占37.69%）認(rèn)為忌諱死亡的社會(huì)風(fēng)俗，發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)務(wù)人員主要是因?yàn)闆]有受到過(guò)系統(tǒng)全面的培訓(xùn)而產(chǎn)生的壓力，除此之外還有緊張的醫(yī)患關(guān)系。

2.9 醫(yī)務(wù)人員在工作中愿意治療或護(hù)理病人的類型

調(diào)查發(fā)現(xiàn)有208 人次（占44.54%）的醫(yī)務(wù)人員更愿意醫(yī)治普通病人，216 人次（占46.25%）認(rèn)為普通病人和臨終病人都可以，僅有43 人次（占9.21%）的醫(yī)務(wù)人員愿意醫(yī)治臨終患者，發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)治病人的類型有想法，更愿意醫(yī)治普通病人。

2.10 醫(yī)務(wù)人員對(duì)于從事安寧療護(hù)服務(wù)接受度的差異性分析

醫(yī)務(wù)人員對(duì)于從事安寧療護(hù)服務(wù)接受度的差異性分析見表2。性別在醫(yī)務(wù)人員中，愿意從事安寧療護(hù)工作的男女比例分別為18 人次（占11.0%）、25人次（占8.25%），男性比例稍高女性比例，但性別間差異不明顯（P＞0.05）。將調(diào)查對(duì)象按照年齡分為4 段進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不同年齡段從事安寧療護(hù)的意愿有差異（P＜0.05），年齡大的醫(yī)務(wù)人員更愿意從事安寧療護(hù)工作。不同的職稱、不同學(xué)歷層次對(duì)從事安寧療護(hù)服務(wù)工作的意愿有差異（分別為P＜0.05，P＜0.01），職稱和學(xué)歷越高，越愿意投身到臨終關(guān)懷事業(yè)中去。不同工作醫(yī)院類型對(duì)于接受從事安寧療護(hù)服務(wù)之間不存在差異（P＞0.05）。但不同的工作年限對(duì)從事安寧療護(hù)服務(wù)的意愿有差異（P＜0.05），工作年限長(zhǎng)者更愿意參與安寧療護(hù)工作。

進(jìn)一步分析，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員是否愿意接受安寧療護(hù)，分為愿意接受組（N=259）和不愿意接受組（N=208），并進(jìn)行單因素及多因素分析。單因素分析和多因素分析均顯示年齡、受教育水平、職稱是醫(yī)務(wù)人員是否愿意接受安寧療護(hù)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)為h（t）=h0（t）（1.200 年齡-0.4600 受教育水平+0.5870 職稱+0.6090 工作年限-4.747）。進(jìn)一步證實(shí)，年齡越大、受教育水平越高、職稱越高的醫(yī)務(wù)人員更愿意從事安寧療護(hù)工作。見表3。

3 討論

3.1 安寧療護(hù)開展面臨的問(wèn)題

3.1.1 人員待遇低、穩(wěn)定性差安寧療護(hù)是非盈利公益性，不能創(chuàng)造效益；而政府投入又有限，因此工作人員收入比較低。但安寧療護(hù)工作強(qiáng)度大，常常直面生死，承受著難以比擬的工作壓力和心理壓力，這些因素都造成了安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)不穩(wěn)定。因此加強(qiáng)關(guān)懷制度建設(shè)，加大投入力度，使安寧療護(hù)服務(wù)隊(duì)伍良性發(fā)展，這樣安寧療護(hù)體系才能持續(xù)發(fā)展。

3.1.2 專業(yè)人員嚴(yán)重不足上海安寧療護(hù)服務(wù)還處于試點(diǎn)階段，因此很多的在校醫(yī)學(xué)生對(duì)此幾乎沒有認(rèn)知，進(jìn)入工作崗位后，大多數(shù)單位也沒有專門的系統(tǒng)培訓(xùn)，使絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于安寧療認(rèn)知不足。真正具有專業(yè)性的安寧療護(hù)醫(yī)務(wù)人員稀缺，多數(shù)參與安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員都是轉(zhuǎn)行進(jìn)入。安寧療護(hù)不僅僅對(duì)于醫(yī)生、護(hù)士有著巨大的需求度，還需要心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)工、志愿者等多方面人員共同參與，甚至在建設(shè)安寧療護(hù)病房時(shí)還需要設(shè)計(jì)師、建筑師的參與，如此龐大的團(tuán)隊(duì)建設(shè)非常困難，僅僅靠安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)自身是無(wú)法完成的，需要由政府統(tǒng)籌分配，讓更多專業(yè)的人士加入進(jìn)來(lái)。

3.1.3 志愿人員自身專業(yè)素質(zhì)較低安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)是把醫(yī)務(wù)人員、心理專家、營(yíng)養(yǎng)專家、社會(huì)工作者和志愿者進(jìn)行組合，使得病人有著較高的服務(wù)體驗(yàn)感，但是，國(guó)內(nèi)專業(yè)人員明顯不足，而志愿者的專業(yè)能力又有著較大的缺陷。上海的安寧療護(hù)志愿者依舊面臨缺乏專業(yè)培訓(xùn)，常常也是一知半解。甚至本職是醫(yī)療人員的志愿者，他們更多關(guān)注的也是怎樣滿足病人“生”的需求，卻很少涉及“死”的討論[8]，目前尚難以發(fā)揮相應(yīng)的作用。

3.1.4 政策扶持依舊不足

安寧療護(hù)是一種新型的居民社會(huì)保障制度，但是國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)療制度、保險(xiǎn)制度和保障政策對(duì)于這種社會(huì)保障醫(yī)療體系涵蓋均未普及。無(wú)論是服務(wù)人員的福利和待遇，定期的培訓(xùn)、關(guān)懷，還是病人的醫(yī)療保障，社會(huì)的資源整合，都沒有得到政府的重視和落實(shí)。安寧療護(hù)更講究對(duì)病人的社會(huì)屬性和精神屬性等方面的關(guān)懷，需要跨學(xué)科之間的積極合作，對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的要求也就更高[9]。按照《上海市機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)工作指南》的要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)配備安寧療護(hù)科主任、分管主任、主治醫(yī)師及其他專職的醫(yī)生、護(hù)士，并建議配備社會(huì)工作者，還要求應(yīng)當(dāng)配備與開展社區(qū)居家舒緩療護(hù)業(yè)務(wù)相應(yīng)的藥劑師、心理咨詢師、康復(fù)師和營(yíng)養(yǎng)師等人員，并且有志愿者組織。不過(guò)，這套標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于絕大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都是奢求[10]。

表2 醫(yī)務(wù)人員基本情況與安寧療護(hù)接受的差異性分析Table 2 Analysis on the difference between the basic situation of medical staff and the acceptance of hospice care

表3 安寧療護(hù)參與意愿度與醫(yī)務(wù)人員基本情況相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis between willingness to participate in hospice care and basic condition of medical staff

3.1.5 收費(fèi)問(wèn)題致特色治療項(xiàng)目擱淺

經(jīng)費(fèi)是制約安寧療護(hù)發(fā)展的最大問(wèn)題，安寧療護(hù)服務(wù)的花費(fèi)都是通過(guò)社會(huì)保障局由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)統(tǒng)籌支付。然而，我國(guó)開始進(jìn)入了老齡化社會(huì)，這就導(dǎo)致了政府對(duì)于這方面的費(fèi)用已經(jīng)出現(xiàn)承擔(dān)不起的情況。除此之外，又未有政策制定詳細(xì)的安寧療護(hù)治療和護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)。目前的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)雖然將基本的心理疏導(dǎo)、上門服務(wù)等項(xiàng)目納入收費(fèi)范圍，而安寧療護(hù)的很多服務(wù)項(xiàng)目比如部分中醫(yī)中藥治療、芳香治療、水療、心理輔導(dǎo)以及對(duì)患者家屬的教育，沒法納入收費(fèi)項(xiàng)目。這些特色的治療如果可以合理納入收費(fèi)，將有助于改善資金窘境，而且醫(yī)療更有價(jià)值[11]?；蛘邔⒉糠职矊幆熥o(hù)服務(wù)費(fèi)用逐步納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，減輕政府資金支持短缺，令安寧療護(hù)工作持續(xù)虧損的問(wèn)題得以緩解。

3.2 保障安寧療護(hù)發(fā)展的對(duì)策分析

3.2.1 探索多年，運(yùn)營(yíng)主體初現(xiàn)相比于以救死扶傷為目的傳統(tǒng)醫(yī)療觀念，近年來(lái)倡導(dǎo)無(wú)法治愈疾病在臨終期不接受創(chuàng)傷性搶救措施，從而安詳離開人世的安寧療護(hù)被越來(lái)越多的人所認(rèn)知[12?13]。長(zhǎng)期以來(lái)，關(guān)于安寧療護(hù)的運(yùn)營(yíng)主體歸屬一直存在爭(zhēng)議，各地在探索實(shí)踐中形成的模式亦各有不同?，F(xiàn)如今大多數(shù)服務(wù)方案是在各個(gè)大型醫(yī)院內(nèi)部創(chuàng)建相應(yīng)的安寧療護(hù)病房，或者讓腫瘤科、老年科、康復(fù)科等具有相關(guān)服務(wù)的科室兼職開展。但是這些方案以及所能創(chuàng)建的條件，都和專業(yè)的機(jī)構(gòu)無(wú)論在環(huán)境、服務(wù)、治療還是制度和政策上都有著較大的差距，使得病人感受不到真正的服務(wù)。

目前上海市安寧療護(hù)的運(yùn)營(yíng)主體剛剛初具雛形，二三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心乃至老年護(hù)理院或養(yǎng)老院等社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都有分布，形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，其他單位為輔助的運(yùn)營(yíng)主體模式。

3.2.2 引進(jìn)社會(huì)資源，解決資金危機(jī)應(yīng)致力于發(fā)展具有我國(guó)本土特色的安寧療護(hù)資金保障。目前政府的投入、市場(chǎng)化運(yùn)行、引進(jìn)社會(huì)資源的模式仍在不斷探索和實(shí)踐中?，F(xiàn)階段主要涵蓋以下兩種方式，一是充分利用國(guó)外資本；二是重視民營(yíng)資本，盡可能挖掘其發(fā)展?jié)撃?，政府和?guó)家需要嚴(yán)格監(jiān)督和把控，在用人、分配、管理等多個(gè)層面做好監(jiān)管，建構(gòu)完善的機(jī)制體系，推動(dòng)安寧療護(hù)產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)健康有序發(fā)展。與此同時(shí)，政府相關(guān)職能部門作為運(yùn)營(yíng)的主體，可借助于融資、建設(shè)和運(yùn)營(yíng)方式參與管理，外部投資機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)期限到期時(shí)，政府移交出經(jīng)營(yíng)權(quán)，然后由政府進(jìn)行合理資源分配，在加大管理力度的基礎(chǔ)上促進(jìn)安寧療護(hù)事業(yè)有序運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，上海作為國(guó)內(nèi)一線城市，經(jīng)濟(jì)發(fā)展快速，投融資企業(yè)眾多，相關(guān)慈善機(jī)構(gòu)和政府應(yīng)該引導(dǎo)此類型企業(yè)捐助或投資。

3.2.3 制定政策支持，提供運(yùn)營(yíng)保障一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院普通病人的平均住院時(shí)間是10天左右，而臨終患者住院時(shí)間長(zhǎng)至6個(gè)月，擠占了相當(dāng)多的醫(yī)療資源，從業(yè)績(jī)考核來(lái)說(shuō)，意味著安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)損失了這部分的績(jī)效。在上海市現(xiàn)行的醫(yī)療保障、養(yǎng)老保障等市民基本的保障制度中，還有很多前文中提到在實(shí)施的安寧療護(hù)服務(wù)特色項(xiàng)目由于醫(yī)院等級(jí)或者政策審批障礙等問(wèn)題，未被納入保障報(bào)銷體系，增加了患者或服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，需要養(yǎng)老、衛(wèi)生、醫(yī)保、民政和財(cái)政等多部門聯(lián)合開展工作，對(duì)現(xiàn)有的城鎮(zhèn)醫(yī)療養(yǎng)老保險(xiǎn)政策進(jìn)行合理調(diào)整，將涉及醫(yī)療的項(xiàng)目，評(píng)估論證后納入醫(yī)保體系，如長(zhǎng)期護(hù)理、護(hù)工費(fèi)等納入養(yǎng)老保障體系，促進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)的開展，支持開展安寧療護(hù)的機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)覆蓋范圍。

3.2.4 加強(qiáng)未來(lái)從業(yè)人員素養(yǎng)的培養(yǎng)安寧療護(hù)服務(wù)長(zhǎng)足發(fā)展的關(guān)鍵是人才培養(yǎng)。作為一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、要求高的行業(yè)，不適合全民教育，應(yīng)考慮在高校中特別是在醫(yī)學(xué)院校、管理院校設(shè)置相關(guān)課程、設(shè)置安寧療護(hù)碩博學(xué)位點(diǎn)等，培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)化人才，為安寧工作質(zhì)量水平的提高提供諸多保障。加強(qiáng)志愿者培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容可以綜合使用理論教育、臨床實(shí)踐、體驗(yàn)教學(xué)、個(gè)案談?wù)摗⒉∪思凹覍僭L談等。相關(guān)專業(yè)的高校畢業(yè)生，也可通過(guò)繼續(xù)教育和培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)安寧療護(hù)的理解和認(rèn)知，鞏固和加深學(xué)習(xí)的知識(shí)和技能。以上措施有望從多方面提高未來(lái)安寧療護(hù)服務(wù)人員的素養(yǎng)和人才的儲(chǔ)備。

3.2.5 開展崗中培訓(xùn)，提高服務(wù)人員的綜合能力安寧療護(hù)服務(wù)主要的力量是醫(yī)生和護(hù)士，其他如心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師等，都需要較高的專業(yè)水平和不斷地學(xué)習(xí)。根據(jù)訪談結(jié)果可以得知，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會(huì)邀請(qǐng)有豐富實(shí)踐和工作經(jīng)驗(yàn)的專家或研究人員對(duì)成功的案例、最新的研究、國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)予以分享，組織開展培訓(xùn)活動(dòng)，或者借助于工作室、團(tuán)建、基金會(huì)等形式為醫(yī)務(wù)人員提供更多的學(xué)習(xí)和溝通交流機(jī)會(huì)，這些培訓(xùn)方式可以在節(jié)約有限資源的基礎(chǔ)上顯著提升培訓(xùn)效果。還有一些醫(yī)務(wù)人員借助于進(jìn)修、出國(guó)學(xué)習(xí)等形式，學(xué)習(xí)和借鑒安寧療護(hù)服務(wù)及其管理的經(jīng)驗(yàn)。

4 總結(jié)

安寧療護(hù)服務(wù)以生命為核心宗旨，堅(jiān)決維護(hù)生命的尊嚴(yán)[14]。我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，人口老齡化帶來(lái)的問(wèn)題越來(lái)越突出，老年重癥病人的照護(hù)問(wèn)題成為我國(guó)目前不可避免的問(wèn)題之一。安寧療護(hù)的開展，實(shí)現(xiàn)“不但要高質(zhì)量的生活，還要不留遺憾有尊嚴(yán)的死”，體現(xiàn)出社會(huì)主義人道關(guān)懷，對(duì)生命給予最大的尊重，是解決人口老齡化社會(huì)問(wèn)題的重要途徑。

上海市經(jīng)過(guò)數(shù)年的探索和實(shí)踐，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的安寧療護(hù)模式逐漸成熟，可以為全國(guó)提供參考。切實(shí)推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)體系不斷完善，加大國(guó)際交流合作力度，建設(shè)科學(xué)合理、有普遍適用性以及高效的本土化安寧療護(hù)模式是繼續(xù)努力的方向。