胡桂芳 羅濤 孫紹瓊 吳艷軍 雷永蘭

[摘要]目的：探討乳腺外科整形修復(fù)術(shù)應(yīng)用于早期中青年乳腺癌保乳手術(shù)患者的效果及對患者婚姻質(zhì)量、創(chuàng)傷反應(yīng)影響。方法：選取2018年6月-2020年3月筆者醫(yī)院100例早期青年乳腺癌患者，根據(jù)手術(shù)方案分組，各50例。對照組行保乳手術(shù)，實驗組行保乳手術(shù)+乳腺外科整形修復(fù)術(shù)。觀察兩組圍術(shù)期情況、并發(fā)癥、乳房美容效果及手術(shù)前后腫瘤標志物、婚姻質(zhì)量（ENRICH）、創(chuàng)傷反應(yīng)。結(jié)果：實驗組術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)中切緣陰性率均優(yōu)于對照組，手術(shù)時間、切除乳腺體積均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1d、3d兩組血清IL-6、Cor、CRP水平高于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后3個月后兩組血清miR-638水平高于術(shù)前，CA153、TSGF水平低于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后3個月實驗組婚姻滿意度、夫妻性生活、夫妻交流評分高于對照組（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P>0.05）。實驗組乳房美學(xué)效果優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：乳腺外科整形修復(fù)術(shù)應(yīng)用于早期青年乳腺癌保乳手術(shù)患者，有助于減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，提高乳房美學(xué)效果，改善婚姻質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]青年乳腺癌;早期;乳腺外科整形修復(fù)術(shù);保乳手術(shù);婚姻質(zhì)量;創(chuàng)傷反應(yīng)

[中圖分類號]R737.9? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）03-0072-04

Effect of Breast Reconstruction on Breast Conserving Surgery for Young and Middle-Aged Patients with Early Breast Cancer and Its Influence on Life Quality

HU Guifang1，LUO Tao2，SUN Shaoqiong1，WU Yanjun2，LEI Yonglan3

（1.Operating Room，Panzhihua Central Hospital，Panzhihua 610000，Sichuan，China; 2.Department of General Surgery，Panzhihua Central Hospital，Panzhihua 617000，Sichuan，China;3.Department of Laboratory Medicine，Panzhihua Central Hospital，Panzhihua 617000，Sichuan，China）

Abstract：? Objective To investigate the effect of breast reconstruction were applied to young patients with early breast cancer breast-conserving surgery and its influence on the marital quality and trauma response of patients. Methods A total of 100 early-stage young breast cancer patients in our hospital from June 2018 to March 2020 were selected and grouped according to the surgical plan， with 50 cases in each group. The control group received breast-conserving surgery， while the experimental group received breast-conserving surgery + breast surgery. The perioperative conditions， complications， breast cosmetic effects， tumor markers， marital quality （ENRICH）， and trauma response before and after surgery were observed in the two groups. Results? The amount of intraoperative blood loss， hospital stay， and negative rate of intraoperative margins in the experimental group were better than those in the control group， and the operation time and the volume of the removed breast were greater than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. 1d and 3d after operation， the serum levels of IL-6， Cor and CRP in the two groups were higher than those before operation （P<0.05）. 3 months after operation， the serum levels of miR-638 in the two groups were higher than those before operation， and the levels of CA153 and TSGF were lower than those before operation （P<0.05）. The scores of marital satisfaction， marital sex life， and marital communication in the experimental group were higher than those in the control group 3 months after surgery （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）.? The breast beauty effect of the experimental group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion? Breast reconstruction is applied to early-stage young breast cancer patients with breast-conserving surgery， which helps to reduce intraoperative blood loss， shorten hospital stay， reduce trauma reaction， improve breast cosmetic effect， and improve marital quality.

Key words： young people with breast cancer; early stage; breast reconstruction; breast-conserving surgery; quality of marriage; traumatic response

乳腺癌是常見女性惡性腫瘤，發(fā)病率以每年3%的速度遞增，且呈年輕化趨勢進展，現(xiàn)已成為當(dāng)前社會的重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。既往臨床主張以乳腺癌根治術(shù)治療早期青年乳腺癌，但隨乳腺癌外科治療不斷發(fā)展與完善，其治療模式已由先前損毀性手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的保乳手術(shù)。研究表明，早期乳腺癌實施保乳手術(shù)能獲得與乳腺癌根治術(shù)同等生存率，且兼顧乳腺外形，提高患者生活質(zhì)量[3]。亦有研究指出，14%～35%乳腺癌患者接受保乳手術(shù)治療后乳房美學(xué)效果不佳[4]。乳腺外科整形修復(fù)術(shù)將整形理念及技術(shù)應(yīng)用于傳統(tǒng)保乳術(shù)，在保證切緣陰性前提下，具有更好外形及對稱性，美學(xué)效果良好[5]。目前乳腺外科整形修復(fù)術(shù)在乳腺癌患者保乳手術(shù)中效果已得到肯定[6]，但其研究指標多集中于圍術(shù)期情況、并發(fā)癥、生存率等情況，尚未見其對婚姻質(zhì)量、創(chuàng)傷反應(yīng)、腫瘤標志物等指標的影響，故本研究對此展開討論分析，以期為臨床確定合理治療方案提供參考依據(jù)，詳情如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2018年6月-2020年3月筆者醫(yī)院100例早期中青年乳腺癌患者，根據(jù)手術(shù)方案分組，各50例。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病理類型、腫瘤位置、腫瘤大小、臨床分期、腋窩淋巴結(jié)等資料均衡可比（P>0.05），且研究征得筆者醫(yī)院倫理委員會審核批準。見表1。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①符合乳腺癌臨床、病理及實驗室診斷;②B超、MRI證實為原發(fā)乳腺癌;③均為單發(fā)性病灶，病灶最大徑不超過3 cm;④均為女性;⑤年齡20～39歲;⑥均具備明確手術(shù)指征;⑦患者及家屬知曉并簽署同意書。

1.2.2 排除標準：①其他惡性腫瘤者;②其他乳腺相關(guān)疾病者;③重要臟器器質(zhì)性病變者;④近期接受抗感染及免疫治療者;⑤全身急慢性感染者;⑥精神障礙無法交流者;⑦臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：行保乳手術(shù)，根據(jù)患者具體情況選取腫瘤擴大切除或乳腺象限切除聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃2種手術(shù)方案。一般情況下，自乳房和腋窩各取1個切口，若腫瘤位于乳房腺體尾部，僅需1個切口即可完成腫瘤切除加腋窩淋巴結(jié)清掃;若腫瘤位于乳房上半部分，瘤體切除選取平行于乳暈的弧形切口;若瘤體位于乳房下半部分，取以乳頭為中心的放射狀切口。清掃腋窩淋巴結(jié)時，設(shè)計一個長度約6cm且平行腋窩皺襞線的斜行切口。活檢：探查腫塊邊界、活動度、大小，沿正常腺體完整切除腫塊，送病理檢查，確定乳腺癌后，徹底止血死腔，逐層縫合切口，隨后施行保乳手術(shù)。保乳手術(shù)：①切口設(shè)計：距原切口約0.5cm處作一梭形切口，逐層切開皮膚、皮下組織;②腫瘤原發(fā)灶切除：切緣距離原切緣約1.5cm，切緣標記內(nèi)外上下基底各部后送病理檢查，若切緣陽性再次擴大切除后仍呈陽性，或再次切除嚴重影響術(shù)后美觀，放棄保乳手術(shù)，改行乳腺癌改良根治術(shù);③腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)：自腋下皮紋處取約6cm斜行切口，清掃腋窩淋巴結(jié)，切除變色淋巴結(jié)，快速冰凍送病理檢查，若病理檢查結(jié)果陰性，閉合手術(shù)切口，若病理檢查結(jié)果陽性繼續(xù)清掃，直至病理檢查結(jié)果顯示陰性，腋窩放置1根引流管，乳腺切口下放置1根引流管，閉合手術(shù)切口。

1.3.2 實驗組：行保乳手術(shù)+乳腺外科整形修復(fù)術(shù)。具體步驟為：①切口設(shè)計：根據(jù)腫瘤部位、大小、乳房形狀選取不同手術(shù)方式及切口，以倒T形切口、雙環(huán)切口、V形切口、腋前線切口居多;②腫瘤原發(fā)灶切除及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)同對照組;③乳腺缺損修復(fù)：采用腺體組織瓣轉(zhuǎn)位法修復(fù)切除范圍小的腺體殘腔，先游離殘腔周圍腺體，旋轉(zhuǎn)、移位、縫合乳腺組織，關(guān)閉殘腔，重新塑性;采用背括約肌瓣修復(fù)缺損較大殘腔，自腋前線手術(shù)切口分離皮膚組織，游離背闊肌肌瓣，切斷背闊肌止點，經(jīng)皮下隧道將肌瓣轉(zhuǎn)位至缺損部位，與乳腺組織縫合塑形，術(shù)后放置引流管，接負壓引流裝置。

1.3.3 術(shù)后治療：參照中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）進行輔助治療選擇，根據(jù)病理結(jié)果及術(shù)后分期行相應(yīng)輔助化療及內(nèi)分泌治療。

1.3.4 檢測方法：空腹?fàn)顟B(tài)下，采集外周肘靜脈血3～4 ml，靜置20 min，以2 500 r/min速度離心15 min，取上清液，-70℃環(huán)境下保存。通過酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、miR-638，化學(xué)發(fā)光微粒子免疫法測定惡性腫瘤特異性生長因子（TSGF）、糖類抗原153（CA153）。試劑盒購自武漢默沙克生物科技有限公司，完全參照試劑盒說明書操作。

1.4 觀察指標：圍術(shù)期情況：記錄患者切除乳腺體積、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)中切緣情況。創(chuàng)傷反應(yīng)情況：檢測患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d血清IL-6、Cor、CRP水平。腫瘤標志物：檢測患者術(shù)前、術(shù)后3個月血清TSGF、CA153、miR-638?；橐鲑|(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后3個月應(yīng)用Olson婚姻質(zhì)量調(diào)查問卷（ENRICH）評估患者婚姻質(zhì)量，包含124個條目，12個因子，采取5級評分制，分值越高婚姻質(zhì)量越高。根據(jù)本量表中國區(qū)域應(yīng)用情況，選取夫妻性生活、婚姻滿意度、夫妻交流等3個婚姻質(zhì)量因子進行評估，均包含10個維度，各維度最高分50分。術(shù)后并發(fā)癥：包含切口愈合不良、活動受限、皮膚感覺遲鈍、皮下積液等。術(shù)后乳房美學(xué)效果：參照美國放射治療腫瘤協(xié)會（RTOG）美學(xué)等級量表（2版）[7]評價，患側(cè)乳房形狀、大小與健側(cè)乳房無差別為優(yōu)秀;患側(cè)乳房形狀、大小與健側(cè)乳房輕度差別為良好;≤25%患側(cè)乳房形狀、大小方面存在明顯改變?yōu)橐话?>25%患側(cè)乳房形狀、大小方面存在明顯改變?yōu)椴睢?/p>

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：通過SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以（xˉ±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗，等級資料采用t檢驗，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況：實驗組術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，術(shù)中切緣陰性率高于對照組，手術(shù)時間長于對照組，切除乳腺體積大于對照組，組間對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 創(chuàng)傷反應(yīng)：術(shù)后1 d、3 d兩組血清IL-6、Cor、CRP水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d兩組之間血清IL-6、Cor、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3.

2.3 腫瘤標志物：術(shù)前、術(shù)后3個月兩組血清TSGF、CA153、miR-638水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月兩組血清miR-638水平高于術(shù)前，CA153、TSGF水平低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 婚姻質(zhì)量：術(shù)前兩組婚姻質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月，兩組婚姻滿意度、夫妻性生活、夫妻交流均評分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），此外實驗組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 并發(fā)癥：兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

2.6 乳房美學(xué)效果對比：實驗組乳房美學(xué)效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表7。

3? 討論

3.1 研究背景及現(xiàn)狀：自Keynes在1924年完成第1次早期乳腺癌的保乳術(shù)開始，乳腺癌保乳手術(shù)受到臨床學(xué)者高度重視，多項研究表明，保乳手術(shù)能獲得與乳腺癌根治術(shù)相同的預(yù)后和效果[8-10]。但近年研究發(fā)現(xiàn)，保乳手術(shù)不涉及腺瓣轉(zhuǎn)移及非乳腺組織填充，術(shù)后美學(xué)效果不盡人意。因此，在保證治療效果前提下盡量修復(fù)乳房，減少外形和觸感上與對側(cè)差別是乳腺外科發(fā)展的新方向。

3.2 乳腺外科整形修復(fù)術(shù)對圍術(shù)期情況、并發(fā)癥、腫瘤標志物的影響：本研究發(fā)現(xiàn)，實驗組中加用乳腺外科整形修復(fù)術(shù)后切除乳腺體積大于對照組，這與郭慶偉等[11]研究報道相似。這可能是由于乳腺外科整形修復(fù)術(shù)利用部分非乳房組織轉(zhuǎn)移填充及乳房腺瓣重排術(shù)，使其較常規(guī)保乳術(shù)切除更大乳房組織，得到更寬切緣，從而保證切緣陰性。同時實驗組手術(shù)時間長于對照組，這可能與術(shù)中增加乳腺缺損修復(fù)、切口設(shè)計等步驟有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。推測原因為乳腺外科整形修復(fù)術(shù)通過挪移、縫合組織瓣進行塑形，對手術(shù)切口及上肢功能影響較小[12]。但兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，這可能與選取例數(shù)過少、觀察時間過短等因素有關(guān)。

需注意的是，上述指標屬于主觀指標，其結(jié)果易受觀察者主觀感受、陳述、記憶等因素影響出現(xiàn)偏倚。故本研究選取TSGF、CA153、miR-638等與腫瘤細胞分裂、增殖密切相關(guān)實驗室指標[13]，從客觀角度評價兩種術(shù)式效果。發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月后兩組血清miR-638水平高于術(shù)前，CA153、TSGF水平低于術(shù)前（P<0.05），說明兩種手術(shù)均能有效調(diào)節(jié)早期青年乳腺癌患者TSGF、CA153、miR-638水平，亦從客觀角度證實兩種手術(shù)在早期青年乳腺癌患者中有效性及可行性。

3.3 乳腺外科整形修復(fù)術(shù)對炎性應(yīng)激、乳房美學(xué)效果、婚姻質(zhì)量的影響：IL-6、Cor、CRP是臨床常用炎性應(yīng)激指標，觀察其水平變化有助于了解手術(shù)創(chuàng)傷程度及患者術(shù)后恢復(fù)情況[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后1d、3d兩組血清IL-6、Cor、CRP水平高于術(shù)前（P<0.05），可見保乳手術(shù)及乳腺外科整形修復(fù)術(shù)均會因手術(shù)操作引發(fā)機體炎性應(yīng)激反應(yīng)。同時發(fā)現(xiàn)術(shù)后3d兩組血清指標達到峰值，術(shù)后7d趨于正常，說明保乳手術(shù)及乳腺外科整形修復(fù)術(shù)所致炎性應(yīng)激反應(yīng)為一過性，并不會影響遠期效果。

乳房美學(xué)效果是保乳手術(shù)評價重要指標，呂以東等[15]學(xué)者將整形保乳術(shù)、常規(guī)保乳術(shù)應(yīng)用于乳腺癌患者，發(fā)現(xiàn)前者在乳房對稱性、凹陷程度、乳頭縱向移位距離、乳房順應(yīng)性等方面更具優(yōu)勢。張明帥等[16]指出，早期乳腺癌經(jīng)整形保乳術(shù)治療后乳房美學(xué)優(yōu)良率高達97.0%。本研究顯示，實驗組乳房美學(xué)效果優(yōu)于對照組（P<0.05），與上述研究觀點相符。乳腺外科整形修復(fù)術(shù)適應(yīng)證較保乳術(shù)更寬，可滿足不同病灶位置、大小的早期乳腺癌患者保乳需求，進而提高術(shù)后美學(xué)效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月實驗組婚姻滿意度、夫妻性生活、夫妻交流評分高于對照組（P<0.05）。乳房屬于女性重要第二特征，切除乳腺組織不僅會失去女性特征美，還會失去性吸引力，導(dǎo)致夫妻感情不和，婚姻不穩(wěn)定。保乳手術(shù)雖能保留乳房基本外形，但在腫瘤偏大、乳房偏小、多病灶乳腺癌患者中美容效果不佳，乳腺外科整形修復(fù)術(shù)的應(yīng)用能有效彌補上述不足，對患者心理產(chǎn)生極大支持作用，更加符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需求。

3.4 小結(jié)：乳腺外科整形修復(fù)術(shù)應(yīng)用于早期青年乳腺癌保乳手術(shù)患者，有助于減少術(shù)中出血量，減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，改善婚姻質(zhì)量，提高乳房美容效果，縮短住院時間。

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[收稿日期]2020-12-24

本文引用格式：胡桂芳，羅濤，孫紹瓊，等.乳房整形術(shù)用于中青年早期乳腺癌保乳術(shù)后的效果及對患者生命質(zhì)量的影響研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（3）：72-76.