王舟強 吳小琴

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，646000 四川 瀘州

惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅中國人群健康的疾病，其防治工作是解決這個公共衛(wèi)生問題的措施之一[1]。研究顯示，我國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升，其發(fā)病率年均增長3.9%，死亡率年均增長2.5%[2]。在惡性腫瘤中，按發(fā)病人數(shù)順位排序，我國的肺癌發(fā)病率位居第一位[3]，肺癌治療周期長、治療技術(shù)的發(fā)展和衛(wèi)生服務(wù)需求的提高使患者住院費用逐年增長，給患者及家庭帶來巨大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，這些問題已成為醫(yī)院管理者關(guān)注的重點[4]。本研究以某市三甲醫(yī)院主要診斷為肺癌的住院患者為研究對象，了解該院肺癌患者的基本情況及住院費用的構(gòu)成情況，探討肺癌經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的變化及主要影響因素，為醫(yī)院控制患者住院費用，完善地區(qū)大病醫(yī)保按病種分值付費(diagnosis-intervention,packet,DIP)提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于某市醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，以2015年1月1日至2018年12月30日主要出院診斷ICD-10編碼為C33-34或Z5，次要診斷為C33-34的原發(fā)肺癌放化療患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)及臨床表現(xiàn)的原發(fā)肺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：項目不全者及住院費用有缺失者。根據(jù)研究目的將患者住院費明細(xì)分成12類，包括綜合醫(yī)療服務(wù)費、診療操作費、護理費、化驗費、放射費、診療費、麻醉費、手術(shù)費、西藥費、輸血費、耗材費及其他費用。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共納入原發(fā)肺癌患者7 711例，男性5 636例(73.09%)，女性2 075例(26.91%)；肺癌患者平均年齡(62.15±14.25)歲，其中55～70歲患者5 133例，占66.57%；平均住院天數(shù)15 d，最短住院5 d，最長住院90 d；2 083例(27.01%)患者進(jìn)行手術(shù)治療，5 628例(72.99%)未進(jìn)行手術(shù)治療；5 416例(70.23%)患者有合并癥。

2.2 住院費用結(jié)構(gòu)分解

7 711例肺癌患者的次均住院費用為26 557.53元，最小值為6 754.72元，最大值為18 772.46元，中位數(shù)為24 972.53元。前3位次均費用分別是綜合醫(yī)療服務(wù)類9 888.85元，藥品類6 659.19元，診療類3 865.76元。2015年至2018年肺癌住院患者例數(shù)由1 715例增加到2 029例，年均增長率為5.76%；肺癌住院患者次均費用持續(xù)增長，增長幅度19.07%。見表1。

表1 某三甲醫(yī)院2015—2018年肺癌患者住院次均費用構(gòu)成

2.3 住院費用因子分析

采用KMO檢驗和Bartlett′s檢驗進(jìn)行因子分析的適用性檢驗[5]。結(jié)果顯示，KMO統(tǒng)計量為0.825>0.5，提示因子分析效果較好，可以采用因子分析；球形檢驗Bartlett′s近似卡方值為37 530.48，P<0.05，樣本變量間具有相關(guān)性，適合進(jìn)行因子分析。

選取的12個費用指標(biāo)進(jìn)行因子分析，采用主成分分析法提取公因子，采用方差最大法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)得出新的共性因子，并得出各指標(biāo)變量相關(guān)系數(shù)矩陣的特征值、主成分的貢獻(xiàn)率和累積貢獻(xiàn)率[6]。見表2。

表2 住院費用因子分析解釋的總方差

根據(jù)累計方差貢獻(xiàn)率，前4個因子解釋了69.383%的原始信息，能夠反映原來12個變量對肺癌患者住院費用的影響。采用方差最大法對因子載荷矩陣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，得到旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣。因子載荷系數(shù)越大說明該因子對住院費用的影響越大，系數(shù)越小提示影響越小。因子1作為對肺癌患者住院費產(chǎn)生主要影響的成分，主要反映在手術(shù)費、麻醉費、耗材費的載荷較大，可稱為手術(shù)耗材因子；因子2主要反映在西藥費、醫(yī)療服務(wù)費、治療操作費、輸血費的載荷較大，可稱為藥品服務(wù)因子；因子3主要反映在診療費、放射費、化驗費載荷較大，可稱為輔助診斷因子；因子4主要反映在其他費用、護理費載荷較大，可稱為其他費用因子。見表3。

表3 方差最大法旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣

3 討論

肺癌是我國發(fā)病率與死亡率最高的惡性腫瘤，給家庭和社會帶來很大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[9]。本研究對該院2015—2018年7 711例肺癌患者住院費用結(jié)構(gòu)及影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，肺癌次均住院費用位居前3位的分別為綜合醫(yī)療服務(wù)類、藥品類和診療類，3者之和占比76.87%，說明這3類是影響肺癌患者住院費用的主要因素；肺癌患者住院例數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢，年均增長率為5.76%；住院次均費用亦呈增長趨勢，年均增長率為19.07%；藥物占比從2015年的33.23%下降到2018年的18.91%，提示在取消藥品加成后肺癌住院患者的住院費用中藥物占比呈下降趨勢，且崔鑫宇等[7]研究也發(fā)現(xiàn)肺癌患者藥物占比降低。

在影響肺癌住院費用的眾多因素中存在一定的相關(guān)性[8]，充分了解住院費用結(jié)構(gòu)變化情況，對有效控制肺癌患者住院費用，減輕患者費用負(fù)擔(dān)具有重要的意義[9]。首先，醫(yī)療管理部門從腫瘤防治出發(fā)，分析當(dāng)?shù)胤伟┗颊呒膊∏闆r，針對性地制定防治策略，做好癌癥的早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[10]。其次，支配肺癌患者住院費用的公因子為手術(shù)耗材因子、藥品服務(wù)因子、輔助診斷因子及其他費用因子，提示肺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療住院費用更高。手術(shù)是影響肺癌患者費用上漲的主要因素，住院天數(shù)越長，手術(shù)后配合放化療方式治療也增加了住院費用，這與多項研究結(jié)果一致[11]。因此，利用肺癌的早期診斷技術(shù)及多學(xué)科綜合治療(MDT)模式，為肺癌患者提供最佳治療方式，保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下，盡可能降低費用，減輕患者負(fù)擔(dān)。藥品服務(wù)因子方差貢獻(xiàn)率排第2位，研究發(fā)現(xiàn)西藥費用比重較高，化療藥物費用較貴和化療的周期較長，需加強藥品使用過程中的監(jiān)督。輔助診斷因子方差貢獻(xiàn)率排第3位，醫(yī)生應(yīng)利用精湛的醫(yī)療技術(shù)，以病人為中心，合理制定治療方案，適當(dāng)利用放射、檢驗等診斷技術(shù)。其他費用因子中的護理費占住院費用比重很低，醫(yī)護人員的勞動力價值在醫(yī)療費用中沒有得到體現(xiàn)[12]。

在控制費用的同時，主管部門應(yīng)完善價格補償機制。隨著國家推行DIP的多元醫(yī)保支付方式，該醫(yī)院作為DIP的試點醫(yī)院，對持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管控耗材、藥品提出了嚴(yán)格的要求。通過對耗材庫房實施信息化、科學(xué)化和精細(xì)化管理，有力降低醫(yī)療費用。逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DIP付費方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。